中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病培訓(xùn)課件

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病目錄:☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語(yǔ)☆臨證備要2中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病概述一、定義二、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病一、定義:

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征de一類疾病.古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者.4中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、文獻(xiàn)摘要一、病因病機(jī):癭de發(fā)病與水土和情志因素有關(guān)《三國(guó)志·魏書(shū)》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動(dòng)氣增患”.《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》“山居多癭頸,處險(xiǎn)而癭也”5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、分類:《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》從病因de角度進(jìn)行了分類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭.石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情".《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀de不同,提出了癭病de另外一種分類:“堅(jiān)硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結(jié)者,名筋癭;赤脈交絡(luò)者,名血癭;隨憂愁消長(zhǎng)者,名氣癭.”其對(duì)本病de分類更切合臨床實(shí)際,

6中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、文獻(xiàn)摘要三、治療:晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病.《三因極一病證方論·癭瘤證治》謂:“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉.”強(qiáng)調(diào)治療以內(nèi)服藥物為主,不可輕易施以刀針.《儒門(mén)事親·癭》指出,常食海帶、海藻、昆布可消癭,以之作為防治癭病de方法.《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火,消癭解毒”de功效,《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為采用de主要治法是"行散氣血"、"行痰順氣"、"活血散堅(jiān)",

該書(shū)所載de海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所習(xí)用.7中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三、討論范圍:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)de以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)de疾病可參照本節(jié)辨證論治,如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等.

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大8中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病9中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病11中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【病因病機(jī)】

一、病因一.情志內(nèi)傷二.飲食及水土失宜三.體質(zhì)因素12中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二．病機(jī)情志內(nèi)傷

飲食

體質(zhì)因素忿郁惱怒憂愁思慮氣機(jī)郁滯精液不布凝聚成痰氣滯痰凝水土失宜脾失健運(yùn)聚濕成痰——痰凝影響氣血運(yùn)行婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳＋情志及飲食素體陰虛痰火郁滯化火氣郁痰結(jié)氣滯血瘀氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前肝郁化火13中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前基本病機(jī)主要在肝脾,與心有關(guān).

病位以實(shí)證居多,久病由實(shí)致虛,可見(jiàn)氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候.

病性二、病機(jī)小結(jié)初期:氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結(jié)14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病病機(jī)轉(zhuǎn)化（兩個(gè)危象）痰氣郁結(jié)————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛————→陰虛火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見(jiàn)；氣滯痰氣郁結(jié)耗傷陰津,深入血分,血液運(yùn)行不暢,形成痰結(jié)血瘀之候.↓陰虛火旺de各種癥狀常隨病程de延長(zhǎng)而加重,當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時(shí),為病情危重de表現(xiàn).

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,結(jié)節(jié)高低不平者,可能惡變,預(yù)后不佳.15中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)一.癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng).初作可如櫻挑或指頭大小,一般生長(zhǎng)緩慢.大小程度不一,大者可如囊如袋,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質(zhì)地較硬,或可們及結(jié)節(jié). 二.多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié)、情志不舒de病史,或發(fā)病有一定de地區(qū)性. 三.早期多無(wú)明顯de伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺de病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí),可見(jiàn)低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn).16中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病17中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、病證鑒別病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大.瘰癘瘰疬de病變部位在頸項(xiàng)de兩側(cè)或領(lǐng)下,腫塊一般較小,每個(gè)約黃豆大,個(gè)數(shù)多少不等,18中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō):“癭病喜當(dāng)頸下,當(dāng)中央不偏兩邊也”.如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說(shuō):“夫瘰疬者,經(jīng)所謂結(jié)核是也.或在耳前后,連及頤頜,下連缺盆,皆為瘰疬.”《外科正宗·瘰疬論》言:“瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”.

19中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二.癭病與消渴

病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病陰虛火旺證有多食易飲,無(wú)多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突,脈數(shù)等癥.消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),三消de癥狀常同時(shí)并見(jiàn),尿中常有甜味,而頸部無(wú)癭腫.20中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病

三.癭囊與癭瘤

病癥癥狀表現(xiàn)病機(jī)癭囊

癭囊頸前腫塊較大,兩側(cè)比較對(duì)稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機(jī)為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內(nèi)停者,局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié).癭瘤頸前腫塊偏于一側(cè),或一側(cè)較大,或兩側(cè)均大,

癭腫大小如桃核,質(zhì)較硬.病情嚴(yán)重者,腫塊迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平.癭瘤表現(xiàn)為主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀.21中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三、相關(guān)檢查

血清總?cè)蠹谞钕僭彼?TT三)和總甲狀腺素(TT四)升高,血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT三)和游離甲狀腺素(FT四)升高,血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn),TSH不升高,甲狀腺攝一三一腆率增高,可確定為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥.單純性甲狀腺腫de甲狀腺功能檢查T(mén)T三、TT四FT三FT四一般正常,血清TSH值亦正常.甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查,有助于確定甲狀腺de位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì).抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學(xué)檢查有助于甲狀腺疾病de鑒別診斷.22中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)本病de辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷de不同及病情de輕重.一.辨在氣與在血病在氣分:頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻；病在血分:病久腫塊質(zhì)地較硬,甚則質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平,屬痰結(jié)血瘀.二.辨火旺與陰傷如兼見(jiàn)煩熱,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者,為火旺；如見(jiàn)心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),兩目干澀,頭暈?zāi)垦?倦怠乏力,舌紅,脈弦細(xì)數(shù)者,為陰虛.24中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、治療原則基本治則:理氣化痰,消癭散結(jié)癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者,配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者,以滋陰降火為主.25中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三、證治分類

一、

氣郁痰阻主證:頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺(jué)脹,兼證:胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動(dòng)舌脈:苔薄白,脈弦.證機(jī)概要:氣機(jī)郁滯,痰濁壅阻,凝結(jié)頸前.治法:理氣舒郁,化痰消癭.代表方:四海舒郁丸.本方功能理氣解郁,化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者.常用藥:昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣.26中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病加減:一、肝氣不舒明顯而見(jiàn)胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、延胡索、川楝子；

二、咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫.27中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二.痰結(jié)血瘀證

主證:頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消.兼證:胸悶,納差,舌脈:舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀.證機(jī)概要:痰氣交阻,血脈瘀滯,搏結(jié)成癭.治法:理氣活血,化痰消癭.代表方:海藻玉壺湯.本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致de癭病.常用藥:海藻、昆布、海帶化痰軟堅(jiān),消瘦散結(jié);青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血.28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三.肝火旺盛證

主證:頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑,兼證:煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,舌脈:口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù).證機(jī)概要:痰氣交阻,氣郁化火,壅結(jié)頸前.治法:清肝泄火,消癭散結(jié).代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減.梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭??；消瘰丸清熱化痰,軟堅(jiān)散結(jié),適用于痰結(jié)化熱之癭病.常用藥:柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)；玄參滋陰降火.

30中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病加減:一、肝火旺盛,煩躁易怒,脈弦數(shù)者可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草；二、手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；三、兼見(jiàn)胃熱內(nèi)盛而見(jiàn)多食易饑者,加生石膏、知母；四、火郁傷陰,陰虛火旺而見(jiàn)煩熱,多汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥者,可用二冬湯合消瘰丸加減.31中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病四.心肝陰虛證主證:頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小,質(zhì)軟,病起較緩,兼證:心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈:舌質(zhì)紅,苔少或無(wú)苔,舌體顫動(dòng),脈弦細(xì)數(shù).證機(jī)概要:氣火內(nèi)結(jié)日久,心肝之陰耗傷.治法:滋陰降火,寧心柔肝.代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減.天王補(bǔ)心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者.常用藥:以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣.32中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病加減:一、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),手指及舌體顫抖者,加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；二、脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏,便次增加者,加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；三、腎陰虧虛而見(jiàn)耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子；四、病久正氣傷耗,精血不足,而見(jiàn)消瘦乏力,婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉男子陽(yáng)痿者,可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等.

33中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病辨證論治兼表證型主證兼證舌脈治則方藥34中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【預(yù)防調(diào)護(hù)】因水土失宜所致者,應(yīng)注意飲食調(diào)攝,在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫de地區(qū),可經(jīng)常食用海帶,使用加腆食鹽(食鹽中加入萬(wàn)分之一de腆化銷或腆化餌).患者應(yīng)保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷.在病程中,要密切觀察癭腫de形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面de變化.如癭腫經(jīng)治不消,增大變硬,應(yīng)高度重視,防止惡變.35中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【結(jié)語(yǔ)】一、定義:癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征,二、病因:主要由情志內(nèi)傷,飲食及水土失宜引起,并與體質(zhì)有密切關(guān)系.三、病機(jī):氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病de基本病理四、分型:氣滯痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛五、轉(zhuǎn)化,:氣郁痰阻痰結(jié)血瘀證,氣郁化火肝火旺盛證,

心肝陰虛證.火旺陰虛互見(jiàn)六、治療:對(duì)于前兩種證候de癭病,治療一般均以理氣化痰、活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)為主；對(duì)后兩種證候de癭病,則應(yīng)重在滋陰降火.七、預(yù)防:防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝.36中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【臨證備要】

一.癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)de甲狀腺疾病有關(guān),臨證時(shí)甲狀腺疾病無(wú)論有無(wú)甲狀腺腫大,皆可參照本節(jié)辨證論治.如部分甲狀腺功能亢進(jìn)病人,甲狀腺并不腫大,但表現(xiàn)為肝火亢盛證,后期表現(xiàn)為陰虛火旺證,可按照本病de上述兩型辨證論治.37中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二.癭病de病變是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化de過(guò)程,隨著病機(jī)de轉(zhuǎn)化,在不同de病變階段具有不同de病機(jī)特點(diǎn).因此,在治療上應(yīng)根據(jù)不同de病機(jī)施以相應(yīng)de治法及用藥.如火盛,宜清熱泄火,藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等;如痰凝,宜化痰散結(jié),藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等;如血瘀,宜活血軟堅(jiān),藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等.本病后期,多出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛,如陰傷,宜養(yǎng)陰生津,藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等;如氣虛,宜益氣健脾,藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等;氣陰兩虛者,藥用黃喪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等.38中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三.癭病早期出現(xiàn)眼突者,證屬肝火痰氣凝結(jié),應(yīng)治以化痰散結(jié),清肝明目,藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明.后期出現(xiàn)眼突者,為脈絡(luò)澀滯,瘀血內(nèi)阻所致,應(yīng)治以活血散瘀,益氣養(yǎng)陰,藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪、枸杞子、谷精草等.39中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病四.中醫(yī)學(xué)de許多消癭散結(jié)de藥物,如四海舒郁丸中de海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼等藥物de含腆量都較高,臨證時(shí)須注意,若患者確系腆缺乏引起de單純性甲狀腺腫大,此類藥物可以大量使用,若屬甲狀腺功能充進(jìn)之癥,則使用時(shí)需慎重.40中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病五.黃藥子具有消癭散結(jié)、涼血降火之功效,治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時(shí)可配合應(yīng)用.但黃藥子有小毒,長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟損害較大,必須慎用,用量一般不宜超過(guò)一零克.41中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病六.治療本病時(shí)應(yīng)針對(duì)不同de證候選擇適當(dāng)de療程.若癭腫小,質(zhì)軟,病程短,治療及時(shí)者,多可治愈.但癭腫較大者,不容易完全消散,治療時(shí)間也要求較長(zhǎng),為用藥方便,可將藥物改為丸劑、散劑使用.若腫塊堅(jiān)硬,移動(dòng)性差,而增長(zhǎng)又迅速者,須排除惡性病變de可能.肝火旺盛及心肝陰虛de患者,療效較好,多數(shù)可在短期中迅速緩解.陰虛火旺癥狀較甚,病情危重時(shí),需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療.42中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病結(jié)束43中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病目錄:☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語(yǔ)☆臨證備要45中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病概述一、定義二、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍46中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病一、定義:

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征de一類疾病.古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者.47中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、文獻(xiàn)摘要一、病因病機(jī):癭de發(fā)病與水土和情志因素有關(guān)《三國(guó)志·魏書(shū)》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動(dòng)氣增患”.《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》“山居多癭頸,處險(xiǎn)而癭也”48中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、分類:《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》從病因de角度進(jìn)行了分類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭.石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情".《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀de不同,提出了癭病de另外一種分類:“堅(jiān)硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結(jié)者,名筋癭;赤脈交絡(luò)者,名血癭;隨憂愁消長(zhǎng)者,名氣癭.”其對(duì)本病de分類更切合臨床實(shí)際,

49中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、文獻(xiàn)摘要三、治療:晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病.《三因極一病證方論·癭瘤證治》謂:“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉.”強(qiáng)調(diào)治療以內(nèi)服藥物為主,不可輕易施以刀針.《儒門(mén)事親·癭》指出,常食海帶、海藻、昆布可消癭,以之作為防治癭病de方法.《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火,消癭解毒”de功效,《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為采用de主要治法是"行散氣血"、"行痰順氣"、"活血散堅(jiān)",

該書(shū)所載de海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所習(xí)用.50中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三、討論范圍:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)de以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)de疾病可參照本節(jié)辨證論治,如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等.

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大51中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病52中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病53中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病54中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【病因病機(jī)】

一、病因一.情志內(nèi)傷二.飲食及水土失宜三.體質(zhì)因素55中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二．病機(jī)情志內(nèi)傷

飲食

體質(zhì)因素忿郁惱怒憂愁思慮氣機(jī)郁滯精液不布凝聚成痰氣滯痰凝水土失宜脾失健運(yùn)聚濕成痰——痰凝影響氣血運(yùn)行婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳＋情志及飲食素體陰虛痰火郁滯化火氣郁痰結(jié)氣滯血瘀氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前肝郁化火56中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前基本病機(jī)主要在肝脾,與心有關(guān).

病位以實(shí)證居多,久病由實(shí)致虛,可見(jiàn)氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候.

病性二、病機(jī)小結(jié)初期:氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結(jié)57中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病病機(jī)轉(zhuǎn)化（兩個(gè)危象）痰氣郁結(jié)————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛————→陰虛火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見(jiàn)；氣滯痰氣郁結(jié)耗傷陰津,深入血分,血液運(yùn)行不暢,形成痰結(jié)血瘀之候.↓陰虛火旺de各種癥狀常隨病程de延長(zhǎng)而加重,當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時(shí),為病情危重de表現(xiàn).

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,結(jié)節(jié)高低不平者,可能惡變,預(yù)后不佳.58中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)一.癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng).初作可如櫻挑或指頭大小,一般生長(zhǎng)緩慢.大小程度不一,大者可如囊如袋,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質(zhì)地較硬,或可們及結(jié)節(jié). 二.多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié)、情志不舒de病史,或發(fā)病有一定de地區(qū)性. 三.早期多無(wú)明顯de伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺de病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí),可見(jiàn)低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn).59中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病60中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、病證鑒別病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大.瘰癘瘰疬de病變部位在頸項(xiàng)de兩側(cè)或領(lǐng)下,腫塊一般較小,每個(gè)約黃豆大,個(gè)數(shù)多少不等,61中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō):“癭病喜當(dāng)頸下,當(dāng)中央不偏兩邊也”.如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說(shuō):“夫瘰疬者,經(jīng)所謂結(jié)核是也.或在耳前后,連及頤頜,下連缺盆,皆為瘰疬.”《外科正宗·瘰疬論》言:“瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”.

62中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二.癭病與消渴

病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病陰虛火旺證有多食易飲,無(wú)多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突,脈數(shù)等癥.消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),三消de癥狀常同時(shí)并見(jiàn),尿中常有甜味,而頸部無(wú)癭腫.63中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病

三.癭囊與癭瘤

病癥癥狀表現(xiàn)病機(jī)癭囊

癭囊頸前腫塊較大,兩側(cè)比較對(duì)稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機(jī)為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內(nèi)停者,局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié).癭瘤頸前腫塊偏于一側(cè),或一側(cè)較大,或兩側(cè)均大,

癭腫大小如桃核,質(zhì)較硬.病情嚴(yán)重者,腫塊迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平.癭瘤表現(xiàn)為主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀.64中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三、相關(guān)檢查

血清總?cè)蠹谞钕僭彼?TT三)和總甲狀腺素(TT四)升高,血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT三)和游離甲狀腺素(FT四)升高,血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn),TSH不升高,甲狀腺攝一三一腆率增高,可確定為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥.單純性甲狀腺腫de甲狀腺功能檢查T(mén)T三、TT四FT三FT四一般正常,血清TSH值亦正常.甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查,有助于確定甲狀腺de位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì).抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學(xué)檢查有助于甲狀腺疾病de鑒別診斷.65中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病66中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)本病de辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷de不同及病情de輕重.一.辨在氣與在血病在氣分:頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻；病在血分:病久腫塊質(zhì)地較硬,甚則質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平,屬痰結(jié)血瘀.二.辨火旺與陰傷如兼見(jiàn)煩熱,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者,為火旺；如見(jiàn)心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),兩目干澀,頭暈?zāi)垦?倦怠乏力,舌紅,脈弦細(xì)數(shù)者,為陰虛.67中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二、治療原則基本治則:理氣化痰,消癭散結(jié)癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者,配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者,以滋陰降火為主.68中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三、證治分類

一、

氣郁痰阻主證:頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺(jué)脹,兼證:胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動(dòng)舌脈:苔薄白,脈弦.證機(jī)概要:氣機(jī)郁滯,痰濁壅阻,凝結(jié)頸前.治法:理氣舒郁,化痰消癭.代表方:四海舒郁丸.本方功能理氣解郁,化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者.常用藥:昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣.69中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病加減:一、肝氣不舒明顯而見(jiàn)胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、延胡索、川楝子；

二、咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫.70中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病二.痰結(jié)血瘀證

主證:頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消.兼證:胸悶,納差,舌脈:舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀.證機(jī)概要:痰氣交阻,血脈瘀滯,搏結(jié)成癭.治法:理氣活血,化痰消癭.代表方:海藻玉壺湯.本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致de癭病.常用藥:海藻、昆布、海帶化痰軟堅(jiān),消瘦散結(jié);青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血.71中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病三.肝火旺盛證

主證:頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑,兼證:煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,舌脈:口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù).證機(jī)概要:痰氣交阻,氣郁化火,壅結(jié)頸前.治法:清肝泄火,消癭散結(jié).代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減.梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭病；消瘰丸清熱化痰,軟堅(jiān)散結(jié),適用于痰結(jié)化熱之癭病.常用藥:柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)；玄參滋陰降火.

73中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病加減:一、肝火旺盛,煩躁易怒,脈弦數(shù)者可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草；二、手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；三、兼見(jiàn)胃熱內(nèi)盛而見(jiàn)多食易饑者,加生石膏、知母；四、火郁傷陰,陰虛火旺而見(jiàn)煩熱,多汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥者,可用二冬湯合消瘰丸加減.74中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病四.心肝陰虛證主證:頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小,質(zhì)軟,病起較緩,兼證:心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈:舌質(zhì)紅,苔少或無(wú)苔,舌體顫動(dòng),脈弦細(xì)數(shù).證機(jī)概要:氣火內(nèi)結(jié)日久,心肝之陰耗傷.治法:滋陰降火,寧心柔肝.代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減.天王補(bǔ)心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者.常用藥:以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣.75中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病加減:一、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),手指及舌體顫抖者,加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；二、脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏,便次增加者,加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；三、腎陰虧虛而見(jiàn)耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子；四、病久正氣傷耗,精血不足,而見(jiàn)消瘦乏力,婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉男子陽(yáng)痿者,可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等.

76中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病辨證論治兼表證型主證兼證舌脈治則方藥77中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【預(yù)防調(diào)護(hù)】因水土失宜所致者,應(yīng)注意飲食調(diào)攝,在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫de地區(qū),可經(jīng)常食用海帶,使用加腆食鹽(食鹽中加入萬(wàn)分之一de腆化銷或腆化餌).患者應(yīng)保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷.在病程中,要密切觀察癭腫de形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面de變化.如癭腫經(jīng)治不消,增大變硬,應(yīng)高度重視,防止惡變.78中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝膽病證癭病【結(jié)語(yǔ)】一、定義:癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征,二、病因:主要由情志內(nèi)傷,飲食及水土失宜引起,并與體質(zhì)有密切關(guān)系.三、病機(jī):氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病de基本病理四、分型:氣滯痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛五、轉(zhuǎn)化,:氣郁痰阻痰結(jié)血瘀證,氣郁化火