2018年炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)解讀(全文)

2018年炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)解讀（全文）炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）是腸道慢性炎癥性疾病，IBD患者臨床表現(xiàn)多樣，其中部分患者易合并營(yíng)養(yǎng)不良。來自歐洲多國(guó)研究發(fā)現(xiàn)IBD合并營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在16%~69.7%[\t"/CN101480201803/_blank"1,\t"/CN101480201803/_blank"2,\t"/CN101480201803/_blank"3]。2017年我國(guó)多中心調(diào)查表明我國(guó)IBD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良比例高達(dá)55%（待發(fā)表）。既往對(duì)IBD治療的臨床關(guān)注重點(diǎn)是積極的藥物和手術(shù)治療。近年來，大量臨床研究結(jié)果和實(shí)踐證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于IBD患者疾病的誘導(dǎo)和維持緩解，因此，IBD患者營(yíng)養(yǎng)支持治療逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。第一版《炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)（2013·深圳）》首次對(duì)我國(guó)IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證與方法等臨床問題進(jìn)行了簡(jiǎn)要的建議指導(dǎo)[\t"/CN101480201803/_blank"4]。近5年來，國(guó)內(nèi)廣大臨床醫(yī)師圍繞IBD營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行了大量的研究，IBD營(yíng)養(yǎng)支持治療理念和水平都有了長(zhǎng)足進(jìn)步，也有了很多觀念變化，因此有必要對(duì)舊版共識(shí)進(jìn)行更新。2018年《炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)》幾經(jīng)修訂后發(fā)布，在此與大家討論新版共識(shí)意見中值得重點(diǎn)關(guān)注的問題。一、認(rèn)識(shí)IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀，積極開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，在兒童中甚至高達(dá)100%[\t"/CN101480201803/_blank"5]。2017年我國(guó)多中心橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%中國(guó)IBD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是克羅恩病患者高達(dá)62%。營(yíng)養(yǎng)不良類型以蛋白質(zhì)熱量型營(yíng)養(yǎng)不良為主，表現(xiàn)為體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）下降等[\t"/CN101480201803/_blank"6]。本共識(shí)特別指出，IBD患者多存在機(jī)體組成的變化，例如骨骼肌減少、脂肪含量變化等，但此時(shí)BMI可能正常。機(jī)體組成變化可影響IBD患者日?；顒?dòng)，甚至與預(yù)后相關(guān)。IBD患者也常合并微量元素如維生素D、鈣、鐵的缺乏，所以合并骨密度降低與貧血的比例也較高[\t"/CN101480201803/_blank"7,\t"/CN101480201803/_blank"8]。我們應(yīng)從多個(gè)方面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，注意有無營(yíng)養(yǎng)素缺乏。目前雖然IBD合并營(yíng)養(yǎng)不良越來越受到重視，但常規(guī)開展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的IBD中心并不多，因此，對(duì)IBD患者進(jìn)行規(guī)范化全面營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的工作亟待推廣。本共識(shí)推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS-2002）對(duì)初診IBD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步采用患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表（PG-SGA）進(jìn)行評(píng)估后，再制定治療方案[\t"/CN101480201803/_blank"9,\t"/CN101480201803/_blank"10]。由于IBD患者可能存在多類營(yíng)養(yǎng)素缺乏，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的蛋白質(zhì)能量、微量營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行評(píng)估?；颊吣芰啃枨罅康脑u(píng)估應(yīng)考慮多方面因素，活動(dòng)期以及合并膿毒癥的患者，能量需求相應(yīng)增加；對(duì)青少年患者，除滿足每日正常能量消耗外，還應(yīng)重視其生長(zhǎng)發(fā)育的需求。建議監(jiān)測(cè)維生素D、維生素B12、葉酸和鐵的水平，強(qiáng)調(diào)針對(duì)性地糾正患者微量元素缺乏并定期復(fù)查。二、進(jìn)一步理解營(yíng)養(yǎng)支持治療的積極作用共識(shí)意見從多個(gè)角度闡明營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)IBD病程變化可能存在的積極作用。一方面，來自我國(guó)以及日本的多個(gè)研究結(jié)果支持長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）可以誘導(dǎo)及維持CD緩解、延緩CD復(fù)發(fā)[\t"/CN101480201803/_blank"11,\t"/CN101480201803/_blank"12,\t"/CN101480201803/_blank"13,\t"/CN101480201803/_blank"14]。但值得注意的是因目前尚無足夠的高質(zhì)量RCT研究證實(shí)，將EN作為CD誘導(dǎo)及維持緩解的唯一治療方法仍缺乏足夠的有效證據(jù)[\t"/CN101480201803/_blank"15]。另一方面，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)促進(jìn)青少年生長(zhǎng)發(fā)育和IBD患者術(shù)后康復(fù)均有積極作用。與成人不同，青少年CD患者中生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的比例高，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，而營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育有積極作用，故將其推薦為青少年CD的首選治療[\t"/CN101480201803/_blank"16]。在手術(shù)IBD患者中，術(shù)前全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（exclusiveenteralnutrition，EEN）可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后EN還可加速患者康復(fù)，對(duì)手術(shù)IBD患者，推薦將EN作為治療之一[\t"/CN101480201803/_blank"17,\t"/CN101480201803/_blank"18]。三、掌握好共識(shí)中推薦的營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床應(yīng)用方案本共識(shí)意見推薦將EEN作為營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選，將腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）作為輔助手段，在EN禁忌或無法補(bǔ)足夠能量需求時(shí)使用。另外特別強(qiáng)調(diào)，在青少年CD的治療、誘導(dǎo)成人CD緩解、術(shù)前預(yù)康復(fù)3種情況下應(yīng)選擇EEN作為營(yíng)養(yǎng)支持。共識(shí)意見還闡述了EN在3類CD患者中使用的注意事項(xiàng)：（1）存在短腸綜合征的CD患者中，可考慮選用EN促進(jìn)腸功能的代償；（2）對(duì)于存在狹窄型病變的CD患者，建議不放棄EN，繼續(xù)使用有助于炎癥反應(yīng)病變的緩解，但具體實(shí)施方案應(yīng)結(jié)合病變嚴(yán)重性及部位而定；（3）對(duì)于穿透型病變的CD患者，應(yīng)在積極控制感染的基礎(chǔ)上考慮使用EN；對(duì)于單純小腸瘺，經(jīng)EN或PN后存在自愈的可能；具體EN實(shí)施方案應(yīng)結(jié)合瘺口部位和大小決定[\t"/CN101480201803/_blank"19]。四、規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施、監(jiān)測(cè)與患者的長(zhǎng)期管理對(duì)于IBD患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施，本共識(shí)推薦成立專門營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST），并強(qiáng)調(diào)NST對(duì)提高營(yíng)養(yǎng)支持療效、輔助院外安全和有效地繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持有重要作用，肯定了醫(yī)務(wù)人員的宣教對(duì)提高患者依從性的積極作用[\t"/CN101480201803/_blank"20]。在如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療的問題上，本共識(shí)詳細(xì)闡述了EN劑型和途徑的選擇、PN的輸注方式。對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療，既往存在重視給予、忽略監(jiān)測(cè)的問題，本共識(shí)特別指出應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持治療療效，強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的重要性。最后，本共識(shí)提出日常飲食結(jié)構(gòu)，包括碳水化合物、肉類、膳食纖維等，都與IBD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，因此飲食也是在患者長(zhǎng)期管理中應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題，但尚待進(jìn)一步研究。飲食對(duì)腸道