壓力性損傷的辨別與護理

壓力性損傷的辨別與護理這樣的傷口你認識嗎Haveyoueverseenapressuresorelikethis?這樣的傷口你認識嗎Haveyoueverseenapressuresorelikethis?——姜安麗等主編，國家衛(wèi)計委“十三五“規(guī)劃本科教材《新編護理學基礎》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2018年7月壓力性損傷（Pressureinjury）原稱壓瘡（pressuresore）、壓力性潰瘍（pressureulcer）是指發(fā)生于皮膚或皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生于骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸的部位。臨床表現(xiàn)為局部組織受損或表皮完整，常伴有疼痛。壓力性損傷1期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷不可分期壓力性損傷深部組織壓力性損傷壓力性損傷分期和臨床表現(xiàn)1期表現(xiàn)：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑損傷在表皮2期表現(xiàn)：分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，但脂肪及深部組織未暴露。損傷達真皮3期表現(xiàn)：全層皮膚缺損，常常可見脂肪、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和（或）焦痂。損傷達皮下組織4期表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面暴露，可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。損傷達肌肉組織不可分期表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，潰瘍的創(chuàng)面床完全被壞死組織或（和）焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。清創(chuàng)后可判斷分期深部組織壓力性損傷表現(xiàn)：完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白，深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。損傷進展迅速，深及深層組織5.3～8.0kPa6.7kPa10kPa人體小動脈端平均壓力：4.3kPa局部組織長時間受壓微循環(huán)障礙組織缺血缺氧組織潰爛、壞死壓力性損傷發(fā)生的機制壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701～2h局部缺血9.33/70＞2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化壓力＋持續(xù)時間壓力性損傷壓力性損傷發(fā)生的機制由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位時所產(chǎn)生的一種力壓力（pressure）摩擦力（friction）剪切力（shearingforce）壓力性損傷發(fā)生的機制壓力剪切力摩擦力微環(huán)境壓力性損傷發(fā)生的機制神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU、急診等共同危險因素？壓力性損傷發(fā)生的高發(fā)科室侯學峰,張慧玲,牛瑞紅,李銀鮮.山西省某三甲綜合醫(yī)院住院患者壓瘡現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國藥物與臨床,2019,19(14):2365-2367.活動受限：獨立危險因素意識狀態(tài)改變或感覺障礙營養(yǎng)不良或水代謝紊亂局部潮濕或排泄物的刺激體溫升高應用矯形器械藥物影響全身缺氧：COPD患者、CO中毒壓力性損傷發(fā)生的危險因素有老年人瘦弱者、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者發(fā)熱患者疼痛患者大小便失禁者壓力性損傷發(fā)生的高危人群意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑者昏迷者水腫患者限制活動者癱瘓者壓力性損傷發(fā)生的高危人群Norton評分法Braden評分法BokYLee評分法Shannon評分法壓力性損傷的危險性評估因素壓力性損傷發(fā)生的易發(fā)部位

潛在的皮膚完整性受損（potentialimpairedskinintegrity）壓力性損傷發(fā)生的護理診斷以防為治創(chuàng)面局部治療和護理創(chuàng)面對癥處理防止創(chuàng)面污染藥物應用物理療法皮瓣移植全身支持治療壓力性損傷發(fā)生的護理措施2.保護皮膚，避免局部組織長期受壓（1）定期變換臥位壓力性損傷發(fā)生的護理措施（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處2.保護皮膚，避免局部組織長期受壓壓力性損傷發(fā)生的護理措施（4）避免摩擦力和剪切力（5）預防治療措施造成的皮膚損傷2.保護皮膚，避免局部組織長期受壓壓力性損傷發(fā)生的護理措施3.保持皮膚清潔，避免局部刺激4.促進皮膚血液循環(huán)壓力性損傷發(fā)生的護理措施5.改善機體營養(yǎng)狀況6.健康教育壓力性損傷發(fā)生的