高血壓腦出血護(hù)理查房課件

高血壓腦出血護(hù)理查房護(hù)理級別|病情依據(jù)|護(hù)理要求|護(hù)理診斷Nursingroundsforhypertensivecerebralhemorrhage目錄content一、高血壓腦出血簡介二、高血壓腦出血臨床特點(diǎn)三、高血壓腦出血護(hù)理診斷四、高血壓腦出血健康指導(dǎo)第一章節(jié)高血壓腦出血簡介Introductionofhypertensiveintracerebralhemorrhage—高血壓腦出血簡介—高血壓腦出血:是因高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變（多為粟粒樣動(dòng)脈癌）在血壓驟升時(shí)破裂所致的出血。是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占60％；多見于50-60歲的病人，男性多發(fā)；高發(fā)病率、高致殘率、高致死率?！哐獕耗X出血病因—不安規(guī)律服用抗高血壓藥物；疲勞；如工作時(shí)間過長、睡眠不足或不規(guī)律，情緒激動(dòng)如與人爭執(zhí)、生氣、酒后過度興奮等；慢性便秘；季節(jié)交替；慢性呼吸道疾病。第二章節(jié)高血壓腦出血臨床特點(diǎn)Clinicalcharacteristicsofhypertensiveintracerebralhemorrhage—高血壓腦出血臨床特點(diǎn)—突然劇烈頭痛，伴躁動(dòng)、嗜睡或昏迷；血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱。早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓增高。出血量少時(shí)，血腫可自行吸收和消散，癥狀逐漸緩解?！哐獕耗X出血臨床表現(xiàn)—內(nèi)囊出血:最常見的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、優(yōu)勢半球受損。外囊出血:癥狀和內(nèi)囊出血相似，但偏癱和意識(shí)障礙較輕。腦葉出血:大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀。—高血壓腦出血臨床表現(xiàn)—腦干出血主要是橋腦出血昏迷，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好。小腦出血多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)。步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，，甚至發(fā)生腦疝?！哐獕耗X出血臨床表現(xiàn)—原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見、占顱內(nèi)血腫的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強(qiáng)直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則。繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外。腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性—高血壓腦出血檢查—CT檢查:首選檢查項(xiàng)目，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影像。核磁共振：腦血管造影：動(dòng)脈瘤，血管畸形征象腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高—腦出血后意識(shí)狀況的分級—分級意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱單或雙側(cè)瞳孔散大—鑒別診斷—1、腦梗塞：休息時(shí)發(fā)病，多無意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。2、高血壓腦?。阂贿^性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。3、其它：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別?！哐獕耗X出血治療—保守治療絕對臥床；保持呼吸道暢通；鎮(zhèn)靜；穩(wěn)定血壓；應(yīng)用脫水藥、止血藥；保持水、電解質(zhì)平衡；支持療法。手術(shù)治療盡早清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷；開顱血腫清除術(shù)；血腫鉆孔引流術(shù)；立體定向血腫清除術(shù)；內(nèi)鏡血腫清除術(shù)；微創(chuàng)血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)?！哐獕耗X出血治療要點(diǎn)—防止再出血應(yīng)運(yùn)止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用?？刂颇X水腫常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地塞米松?？刂蒲獕貉獕弘S顱內(nèi)壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重。降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。第三章節(jié)高血壓腦出血護(hù)理診斷Nursingdiagnosisofhypertensivecerebralhemorrhage—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P：體溫過高-與感染和中樞性高熱有關(guān)I:嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等各項(xiàng)基本護(hù)理讓家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫度，定期消毒，減少陪客探視O：患者體溫波動(dòng)36—37.2℃—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P：清理呼吸道無效-與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān)O：患者呼吸道通暢，血氧正常I:密切觀察呼吸及血氧情況，并定時(shí)聽診肺部痰鳴音用口咽通氣管輔助呼吸，及時(shí)清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通定時(shí)濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時(shí)給予霧化吸入按時(shí)翻身拍背，抬高床頭30度，保持適宜的病室溫濕度給予氧氣3L/min吸入意識(shí)好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)呼吸，自主排痰。—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P：軀體活動(dòng)障礙-與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)O：患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理I:按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床盡量避免在患測肢體進(jìn)行穿刺，側(cè)血壓定時(shí)按摩患者肢體，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)保暖，避免受涼，隨時(shí)觀察患肢的皮膚溫度做好生活護(hù)理—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P：營養(yǎng)低于機(jī)體需要量-與意識(shí)障礙不能進(jìn)食高代謝有關(guān)O：患者目前營養(yǎng)狀況良好I:向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理飲食，達(dá)到給予病人合理的營養(yǎng)給予營養(yǎng)富含維生素，纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時(shí)給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸胃營養(yǎng)檢查體重、尿量、蛋白質(zhì)及血紅蛋白等值—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P:有壓瘡的危險(xiǎn)-與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)O：患者皮膚未發(fā)生壓瘡I:保持皮膚潔凈干燥，避免受機(jī)械性損傷使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦浴進(jìn)行肢體約束時(shí)，應(yīng)加軟布襯墊，并定時(shí)放松，避免局部長期受壓保持床單位清潔平整干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗能力—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P:便秘-與患者長期臥床運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)O：每3-5日用開塞露協(xié)助患者排便I:每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物每日早晚給患者順時(shí)針方向按摩腹部三天未大便的患者，可用開塞露幫助大便，必要時(shí)進(jìn)行灌腸排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時(shí)間觀察患者排便形態(tài)恢復(fù)的情況—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P:語言溝通障礙-與患者昏迷、血腫壓迫語言神經(jīng)有關(guān)O：患者處于昏迷狀態(tài)，失語I:從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語，以訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)語言功能用聽收音機(jī)、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲，以訓(xùn)練患者聽覺語言功能可以用手勢與面部表情，眨眼與患者進(jìn)行溝通鼓勵(lì)說話，不要逼問，發(fā)問時(shí)用簡單直接的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次與病人交談時(shí)，要給足夠的時(shí)間讓他思考，組織說話內(nèi)容—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P:有再出血的可能-與原發(fā)病血壓有關(guān)O：患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血I:密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然增高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮再出血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好開顱止血準(zhǔn)備遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效，遵義市及時(shí)進(jìn)行CT檢查保持室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P:有感染的危險(xiǎn)-與流質(zhì)尿管、胃管、長期臥床有關(guān)O：患者入我科未發(fā)生繼發(fā)感染I:嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，如picc等監(jiān)測體溫，每四小時(shí)一次，體溫升高給予物理降溫按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效定時(shí)翻身、拍背、診斷排痰，促進(jìn)痰液排出加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣切護(hù)理、口腔護(hù)理會(huì)陰擦洗等定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—P:有感染的危險(xiǎn)-與流質(zhì)尿管、胃管、長期臥床有關(guān)O：患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓I:注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并太高下肢10-15度建議穿彈力襪，并教會(huì)家屬彈力襪的作用和使用方法定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理—護(hù)理診斷、措施、評價(jià)—I:保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)仰臥位時(shí)，頭抬高15-30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲狀態(tài)，手握一步卷或圓形物。P:有關(guān)節(jié)孿縮風(fēng)險(xiǎn)-與肢體偏癱肌張力變化有關(guān)O：偏癱肢體關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度—高血壓腦出血預(yù)后—意識(shí)分級日常生活能力（ADL）Ⅰ級完全恢復(fù)日常生活能力Ⅱ級部分恢復(fù)獨(dú)立生活Ⅲ級需人幫助，扶拐可走Ⅳ級臥床但保持意識(shí)Ⅴ級植物生存狀態(tài)第四章節(jié)高血壓腦出血健康指導(dǎo)Nursingdiagnosisofhypertensivecerebralhemorrhage—高血壓腦出血健康指導(dǎo)—在醫(yī)生指導(dǎo)下服用有利于組織修復(fù)的藥物，配合治療、功能鍛煉，以促使腦功能的恢復(fù)。康復(fù)鍛煉-偏癱：定時(shí)按摩偏癱肢體6-10次/日，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)。進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、鍵側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。保持肢體的功能位置。用“L”字夾板固定踝關(guān)節(jié)，防止足下垂?！哐獕耗X出血健康指導(dǎo)—失語者的發(fā)音指導(dǎo)：從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語，以訓(xùn)練語言運(yùn)動(dòng)功能。用聽收音機(jī)、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲、喜愛的節(jié)目，以訓(xùn)練病人的聽覺語言功能。從教病人認(rèn)讀自己的姓名、簡單的文字符號(hào)開始，訓(xùn)練病人的視覺語言功能。—高血壓腦出血健康指導(dǎo)—高血壓腦出血的半身不遂后遺癥，要通過功能的鍛煉及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，改善機(jī)體的遁循環(huán)和代謝，以促進(jìn)病體的康復(fù)