DPN的診治新進展課件

2010-DPN的診治新進展DPN診治新進展2010-DPN的診治新進展內(nèi)容DPN概述DPN危害性DPN的危險因素DPN的治療2008ADA對DPN篩查和治療的建議2010-DPN的診治新進展內(nèi)容DPN概述DPN危害性DPN的危險因素DPN的治療2008ADA對DPN篩查和治療的建議2010-DPN的診治新進展指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征最多見的是遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DistalsymmetricPolyneuropathy，DPN）也就是狹義的DPNDPN是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生存質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加了衛(wèi)生保健開支糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）定義2010-DPN的診治新進展周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡圖LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A

A/A

CCA

2010-DPN的診治新進展糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性大纖維小纖維2010-DPN的診治新進展糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最常見類型,典型癥狀為“手套－襪套樣”感覺異常、夜間加劇、下肢重于上肢局灶性單神經(jīng)病變多累及單顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)2010-DPN的診治新進展多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變(DiabeticAutonomicNeuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型2010-DPN的診治新進展糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷神經(jīng)電生理檢查評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳遞電信號的能力

NCV異常主要表現(xiàn)為波幅降低傳導速度減慢感覺纖維較運動纖維受累明顯下肢NCV改變較上肢改變明顯2010-DPN的診治新進展糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷皮膚活檢取直徑3mm的皮膚觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長度，主要評估細神經(jīng)纖維病變。此種為創(chuàng)傷性檢查，常用于臨床研究神經(jīng)活檢神經(jīng)活檢在臨床中的應用尚有爭議2010-DPN的診治新進展糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準明確的糖尿病病史在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符以下5項檢查中有2項或2項以上異常①溫度覺異常②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失③振動覺異常④踝反射消失⑤神經(jīng)傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）2010-DPN的診治新進展內(nèi)容DPN概述DPN危害性DPN的危險因素DPN的治療2008ADA對DPN篩查和治療的建議2010-DPN的診治新進展中國DPN的發(fā)病率居高不下1991年1月~2000年12月,中華醫(yī)學會糖尿病學分會在全國30個省/市和自治區(qū)內(nèi)分泌科24,496例住院DM患者中進行統(tǒng)計分析糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2型糖尿病患者發(fā)病率更高達61.8%中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學科學院學報2002；24：447-51.患者%2010-DPN的診治新進展糖尿病神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及機體多部位：近/遠端神經(jīng)、足部/關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等糖尿病神經(jīng)病變的危害性—

致殘/致亡嚴重影響糖尿病患者生活質(zhì)量嚴重危及糖尿病患者生存2010-DPN的診治新進展DPN：顯著癥狀影響患者生活質(zhì)量跨地區(qū)痛性DPN對患者健康狀況影響的調(diào)查：亞洲、中東、拉丁美洲痛性DPN患者報告在以下5方面存在問題的比例顯著高于普通人群至少95%的患者報告疼痛/不適，至少50%的患者報告日?；顒邮苡绊慞ainPract.2009Jan-Feb;9(1):35-42.報告存在問題的患者比例%2010-DPN的診治新進展致殘—

截肢：降低生活質(zhì)量糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所有下肢截肢中的40-70%2Lancet封面：每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢185%的糖尿病足最終截肢21.Lancet.2005Nov12;366(9498):1719-24；2.IDF(Internationaldiabetesfederation).Positionstatement:Thediabeticfoot:amputationsarepreventableLancet封面2010-DPN的診治新進展致殘—

再截肢糖尿病累積再截肢率逐年增高?。?！1.DiabetesCare29:566–570,20062010-DPN的診治新進展致死—

危及患者生存約70%

糖尿病病人截肢5年內(nèi)死亡1自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%21.SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256；2.ToytyJP,etal.Diabetes,1996,4(5):308-315.心臟自主神經(jīng)病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死2010-DPN的診治新進展隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機

SchofieldCJ,etal.DiabetesCare200629:2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年）累積生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病n=119（30.5%）非糖尿病n=271（69.5%）37%49.4%2010-DPN的診治新進展隨病程延長，DPN患者面臨嚴重生存危機0123456781.00.90.80.70.60.5時間（年）無事件生存率（%）*無事件生存率：既定治療預防或延緩患者出現(xiàn)預設(shè)終點事件(心源性死亡、非致死性MI、心力衰竭、因室性心動過速或室顫進行心肺復蘇、需進行血運重建)的存活率。

CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變

CADN（P=0.04）非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率

ValensiP,etal.DiabetesCare.2001;24:339-343.2010-DPN的診治新進展內(nèi)容DPN概述DPN危害性DPN的危險因素DPN的治療2008ADA對DPN篩查和治療的建議2010-DPN的診治新進展UAERBPTGC肽FInsScrBMIHbA1cFPGPPG身高病程年齡DPN危險因素Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-574;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-1672010-DPN的診治新進展年齡多項研究結(jié)果顯示神經(jīng)病變組的年齡普遍高于對照組*vs對照組p<0.001；#vs對照組p<0.01#***#n=270n=315n=144n=232n=110n=416n=298n=513n=388n=387Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-5742010-DPN的診治新進展年齡年齡越大，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率越高姚君厘,楊永年.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-574n=29n=156n=2312010-DPN的診治新進展年齡研究OR95%CIP值A(chǔ)mandaI.etal.DiabetesCare1997*1.051.03~1.070.000湯正義,寧光等.內(nèi)科理論與實踐.20071.0961.032~1.1620.005劉芳等.上海醫(yī)學20081.0511.018~1.0850.002邏輯回歸分析顯示年齡是DPN的獨立危險因素邏輯回歸分析顯示年齡越大，DPN的風險越高*每增加1歲Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-167.劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;2010-DPN的診治新進展病程多項研究結(jié)果顯示神經(jīng)病變組的病程明顯高于對照組*vs對照組p<0.001；#vs對照組p<0.01n=270n=315n=144n=232n=110n=416n=298n=513n=388n=387***##Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-5742010-DPN的診治新進展病程n=64n=95n=115n=142隨著病程的延長，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率明顯增加姚君厘,楊永年.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-574；湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-167.病程25年時，所有糖尿病患者均有DPN2010-DPN的診治新進展病程邏輯回歸分析顯示病程是DPN的危險因素*研究OR95%CIP值A(chǔ)mandaI.etal.DiabetesCare19971.031.01~1.050.003湯正義,寧光等.內(nèi)科理論與實踐.20071.0681.009~1.1250.006劉芳等.上海醫(yī)學20081.0591.008~1.1130.022JonathanE.etal.DiabetesResearchandClinicalPractice19981.111.05~1.180.001*每增加1年AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-167.劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-1392010-DPN的診治新進展身高多項研究結(jié)果顯示神經(jīng)病變組的身高均高于對照組身高較高者，神經(jīng)也較長，更易發(fā)生營養(yǎng)不良，易損傷n=78n=314n=388n=387n=47n=327**vs無神經(jīng)病變組，p<0.001;#vs無神經(jīng)病變組p=0.01;?vs無神經(jīng)病變組p=0.001#?AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-139D.V.Coppinietal.JournalofClinicalNeuroscience2001;8(6):520-5242010-DPN的診治新進展身高邏輯回歸分析顯示身高是DPN的危險因素研究身高OR95%CIP值A(chǔ)mandaI.etal.DiabetesCare1997每增加2.54cm1.171.10~1.240.000湯正義,寧光等.內(nèi)科理論與實踐.2007-1.0820.982~1.1800.038JonathanE.etal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998每增加5cm1.111.05~1.180.001AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-167.JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-1392010-DPN的診治新進展糖化血紅蛋白（HbA1c）*vs無神經(jīng)病變組p<0.01;#vs無神經(jīng)病變組p<0.05**##n=276n=158n=144n=315n=388n=232n=387n=298n=416n=110多項研究結(jié)果顯示神經(jīng)病變組的HbA1c高于對照組AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-574;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-1672010-DPN的診治新進展糖化血紅蛋白（HbA1c）HbA1c水平越高，發(fā)生周圍神經(jīng)病變的風險越高邏輯回歸分析顯示HbA1c是DPN的危險因素研究HbA1cOR95%CIP值A(chǔ)mandaI.etal.DiabetesCare1997per%1.061.01~1.110.031張進,劉芳等.上海醫(yī)學.2008-1.1831.06~1.3190.003Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;2010-DPN的診治新進展FPG&PPG有研究顯示有神經(jīng)病變組的FPG、PPG水平高于對照組P<0.001P<0.001P=0.204P=0.008P<0.01P<0.01n=315n=232n=315n=232n=276n=158n=416n=298n=276n=158n=416n=298宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-167;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-5742010-DPN的診治新進展FPG&PPG邏輯回歸分析顯示FPG、PPG是DPN的危險因素指標研究血糖OR95%CIP值PPG湯正義,寧光等.內(nèi)科理論與實踐.2007-1.1221.017~1.2330.026FPGJonathanE.etal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998每增加1mmol/l1.121.03~1.220.01湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-167.JonathanEetal.DiabetesResearchandClinicalPractice1998;42:131-1392010-DPN的診治新進展其他可能的風險因素胰島功能相關(guān)的指標：FIns(空腹胰島素)、PIns(餐后2h胰島素)、FCR(空腹C肽)、PPCR(餐后2hC肽)腎功能相關(guān)的指標：尿白蛋白/肌酐、微蛋白尿、蛋白尿（≥1+）、肌酐（Scr）、24小時尿白蛋白排泄率（UAER）代謝因素：TG，LDL-C血壓吸煙、飲酒目前研究結(jié)果不統(tǒng)一Seung-HyunKoetal.DiabetesCare2008;1832-1836;AMANDA.I.etal.DiabetesCare1997;20(7):1162-1167;宋慶芳等.中國老年學雜志2009;29:222-224;劉芳等.上海醫(yī)學2008;721-723;姚君厘等.上海預防醫(yī)學雜志2002;14(12):572-574;湯正義等.內(nèi)科理論與實踐2007;2(3):164-1672010-DPN的診治新進展DPN患者，早期診斷、早期治療尤為重要！DPN隱憂嚴重危險因素眾多2010-DPN的診治新進展內(nèi)容DPN概述DPN危害性DPN的危險因素DPN的治療2008ADA對DPN篩查和治療的建議2010-DPN的診治新進展糖尿病神經(jīng)病變治療策略已成共識預防治療控制血糖：優(yōu)化血糖控制；避免極端血糖波動幅度控制相關(guān)危險因素：血脂、血壓、吸煙、過度酒精攝入神經(jīng)修復：彌可保?對因治療抗氧化應激：抗氧化劑（奧力寶?）改善神經(jīng)營養(yǎng)血管障礙（前列腺素E1，鈣離子拮抗劑等）改善代謝（醛糖還原酶抑制劑）對癥治療：改善臨床癥狀ADAstatement.DiabetesCare.2005;28(4):956-962;2007中國糖尿病防治指南2010-DPN的診治新進展控制血糖早期嚴格控制血糖是治療糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)鍵UKPDS1&DCCT2均證實良好的控制血糖減少糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生（-60%）防止糖尿病神經(jīng)病變的進一步發(fā)展改善糖尿病神經(jīng)病變不僅需要優(yōu)化血糖控制，還要避免極端血糖波動幅度32010-DPN的診治新進展強化控制血糖后，DPN發(fā)生率仍然較高2009年糖尿病領(lǐng)域最新循證醫(yī)學證據(jù)VADT研究(美國退伍軍人研究)強化降糖組(n=464)標準降糖組(n=498)P=0.61新發(fā)外周神經(jīng)病變發(fā)生率%強化降糖治療后，DPN發(fā)生率仍然高達38%NEnglJMed2009;360:129-39.2010-DPN的診治新進展綜合干預后，神經(jīng)病變?nèi)杂羞M展強化治療組（n=80）標準治療組（n=80）*綜合干預包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預等GaedeP,etal.NEnglJMed2008;358(6):580–591.STENO-2研究，盡管進行強化綜合干預*治療，隨訪13.3年仍有55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進展發(fā)生率2010-DPN的診治新進展神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經(jīng)損傷

髓鞘再生

由近及遠由薄變厚第8天18個月朗飛結(jié)結(jié)間長度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復神經(jīng)傳導速度以1m/s/年的比例減慢神經(jīng)修復—

是個漫長的過程

糖尿病神經(jīng)病變Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitationvol1;Diabetologia2000;43:957-973

2010-DPN的診治新進展彌可保?高濃度轉(zhuǎn)運進入神經(jīng)細胞細胞器

轉(zhuǎn)甲基作用節(jié)段性脫髓鞘軸突變性（常見）彌可保?

（甲鈷胺）

雙靶點出擊，有效修復損傷神經(jīng)

針對節(jié)段性脫髓鞘促進髓鞘形成針對軸突變性促進軸漿轉(zhuǎn)運刺激軸突再生恢復神經(jīng)遞質(zhì)水平促進突觸傳遞的早期恢復蛋白質(zhì)合成磷脂合成核酸合成2010-DPN的診治新進展甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變

的作用的系統(tǒng)綜述共納入30個隨機研究的1949例DPN患者，Meta分析顯示聯(lián)合甲鈷胺治療方案優(yōu)于對照方案甲鈷胺可明顯改善DPN的癥狀和體征，且療效優(yōu)于其他B族維生素甲鈷胺改善神經(jīng)傳導速度（NCV）的療效優(yōu)于其他B族維生素采用甲鈷胺治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件（SAE）綜述賈海燕,田浩明.中國循證醫(yī)學雜志2005;5(8):609-6182010-DPN的診治新進展甲鈷胺的總體療效優(yōu)于其他VitB甲鈷胺vs其他VitB對照組更好治療組更好綜述賈海燕,田浩明.中國循證醫(yī)學雜志2005;5(8):609-6182010-DPN的診治新進展*腓SNCV：腓感覺神經(jīng)傳導速度甲鈷胺改善神經(jīng)傳導速度的療效優(yōu)于其他VitB綜述對照組更好治療組更好賈海燕,田浩明.中國循證醫(yī)學雜志2005;5(8):609-6182010-DPN的診治新進展Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；MichaelBrownlee，Diabetes2005;54:1615-1625MichaelBrownlee病因治療—

抗氧化應激血糖↑多元醇通路↑AGE途徑↑PKC途徑↑己糖胺通路↑組織損傷(神經(jīng)元損害)↑氧化應激氧化應激是糖尿病并發(fā)癥的統(tǒng)一機制：

高血糖通過氧化應激激活4條代謝旁路引起糖尿病并發(fā)癥2010-DPN的診治新進展保護血血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)血管反應性舒張增加營養(yǎng)血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢復周圍神經(jīng)能量消耗通路糾正神經(jīng)肽類缺陷促進神經(jīng)纖維再生改善神經(jīng)傳導速度清除自由基減少自由基形成再生其他抗氧化劑奧力寶?氧化應激改善局部微環(huán)境代謝紊亂恢復病變神經(jīng)功能奧力寶?（α-硫辛酸）基于統(tǒng)一機制，針對發(fā)病基礎(chǔ)環(huán)節(jié)是糖尿病周圍神經(jīng)病變對因治療新策略1.Diabetes，2000，49：1006-1015；2.InVivo,2000,14:327-330；3.Hypertension,2002,39:303-307201