二級醫(yī)院評審相關材料準備課件

2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備二級醫(yī)院評審相關材料準備2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備二級醫(yī)院材料準備與評價標準操作方法深度演練第一章醫(yī)院的功能和任務第二章醫(yī)院服務第三章患者安全第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備醫(yī)院評審相關材料準備評審材料建立和收集評審過程中出現的問題3評審材料目錄的編制

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醫(yī)院評審體現軟實力的10個核心內容

42012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備評審材料目錄的編制評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引

計劃的制定，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計劃等等

各種制度以及相關文件能達到1400多個2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備無論各種計劃、流程、預案、評估報告等材料，都要原始材料，要求記錄的真實性備注:可以修訂記錄，但不可以太多，太多了就不真實了評估報告的真實性，要求手寫加打印

滿意度的調查，要求雙向性2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備臨床科室主要包括十大項關鍵性資料1、科室人員構成花名冊2、工作計劃3、工作總結4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責（前瞻性）7、技術水平8、實施情況9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關的護理和院感2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。

二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備評審資料建立和收集創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：1、以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內容詳細完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標準化、嚴把資料質量關

要求：各種資料的準備要求與科研成果鑒定的資料準備2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備四條具體關鍵性要求：

1、對所有紙質材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明4、材料編號要全院統(tǒng)一(42131)2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備一律要求準備原件的五項內容：

1、科研成果（論文）

2、業(yè)務數據報表（三方簽字）3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）

4、院務會議記錄

5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備上報材料基本管理方法：

1、對各科室移交的材料，需先經科室負責人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準確和完整。

2、進行資料分類登記注冊

3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標示和組卷。2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備

4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列

5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記

6、盒內有材料目錄，并按目錄與內容要求逐項存放

總之：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部門檢查簽字、主管領導簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清晰。

2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備評審過程中出現的問題常見的五個記錄和專家不同態(tài)度

1、不及時記錄（時間過長）

2、無內容記錄（空洞）

3、回顧性記錄（不要總結是記錄）

4、突擊性記錄（應對檢查）

5、編寫記錄（類似小說）2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備要做到五個必須：

1、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領，準備資料也要有一個：認識—準備—再認識—再準備的過程。

2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。

3、對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。

4、因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。

5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備應對措施：健全組織、明確職責成立二級組織

1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室2、各專科小組具體職責：

創(chuàng)建辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

各專科小組成員：負責各科室的基礎資料的建立和收集。2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備醫(yī)院評審體現軟實力的10個核心內容（一）

1、承擔質控中心或質控任務。2、承擔衛(wèi)生部?？婆嘤柣厝蝿铡?、承擔相關工作試點任務：一項以上試點任務4、國家臨床重點專科：獲得一個項目以上5、醫(yī)療質量萬里行活動效果明顯：總分在前25名2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備

6、優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前十名。（※※※）（70%）今年要全面鋪開。

7、實施臨床路徑

8、抗菌素臨床應用管理規(guī)范

9、醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起即為零分。

10、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故：有一起即為零分。

2012年二級綜合性醫(yī)院評審資料準備醫(yī)院評審體現軟實力的10個核心內容（二）1、平安醫(yī)院2、完成重大醫(yī)療保障任務

3、醫(yī)院管理嚴格4、衛(wèi)生支農效果明顯（※※）

5、落實醫(yī)學檢查互認工作6、科學合理用血

7、推進預約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量實現3個月預約。

8、重要信息報送準時準確

9、受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011三個年度一次以