臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（一）課件

2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（一）2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)為什么要學(xué)習(xí)研究設(shè)計(jì)類型？

熟悉、掌握研究設(shè)計(jì)類型是閱讀、思考、評(píng)價(jià)研究報(bào)告的前提，更是自己開(kāi)展臨床研究的奠基石。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型研究設(shè)計(jì)類型有無(wú)干預(yù)措施無(wú)有觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究是否隨機(jī)分組隨機(jī)對(duì)照研究非隨機(jī)對(duì)照研究有無(wú)對(duì)照組無(wú)有描述性研究分析性研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究否是暴露結(jié)局暴露結(jié)局橫斷面調(diào)查病例報(bào)告病例分析暴露結(jié)局同步獲取≤10例無(wú)＞10例無(wú)2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)描述性研究描述性研究(descriptiveepidemiologicstudy)是指通過(guò)詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。通過(guò)這類研究可以把所研究問(wèn)題在特定時(shí)間的頻率及其分布特點(diǎn)展示出來(lái)。1.為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；2.提供疾病病因或危險(xiǎn)因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)一、病例報(bào)告二、病例分析三、橫斷面調(diào)查提綱2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)病例報(bào)告與病例分析病人病歷雜志文章醫(yī)院2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)一、病例個(gè)案報(bào)告病例報(bào)告（casereport）是有關(guān)單個(gè)病例或10個(gè)以下病例的詳盡臨床報(bào)告，系對(duì)罕見(jiàn)病進(jìn)行臨床研究的主要方法。病例報(bào)告至今仍是研究臨床醫(yī)學(xué)的重要方法。對(duì)人類新發(fā)生的疾病或臨床事件的首例報(bào)告，具有重要參考價(jià)值。病例報(bào)道在研究中的意義，是為進(jìn)一步的臨床研究提供線索，是臨床研究新思路的豐富源泉。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外的主要醫(yī)學(xué)期刊，大約20%～30%的原著中刊登不足10例的病例報(bào)道。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)孫永昌,等.胸膜淀粉樣變.中華結(jié)核和呼吸雜志,1997

問(wèn)題：診斷困難的胸腔積液病例(胸腔積液是滲出液還是漏出液？)檢索：文獻(xiàn)報(bào)道某個(gè)指標(biāo)可能有鑒別價(jià)值方法：復(fù)習(xí)了300多份胸腔積液病歷，發(fā)現(xiàn)其中有經(jīng)過(guò)閉式胸膜活檢確診的淀粉樣變病例;進(jìn)一步復(fù)習(xí)該院確診的15例系統(tǒng)性淀粉樣變病例，發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液者有7例，其中4例經(jīng)閉式胸膜活檢診斷為胸膜淀粉樣變。結(jié)果：在對(duì)上述病例資料進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，復(fù)習(xí)國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)，撰寫病例報(bào)告——胸膜淀粉樣變（國(guó)內(nèi)首報(bào)）。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)彌漫性肺骨化癥一位32歲的男性患者，7年前常規(guī)體檢時(shí)拍攝X線胸片，提示“肺紋理粗亂”，未予診治。2年前行肺部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影和間質(zhì)改變，擬診肺間質(zhì)纖維化，因?yàn)闊o(wú)明顯咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀，醫(yī)生建議隨診觀察。此次復(fù)查肺部CT，顯示肺間質(zhì)改變有所增加。主治醫(yī)生復(fù)習(xí)患者的系列胸片和肺部CT，結(jié)合臨床表現(xiàn)和肺功能檢測(cè)結(jié)果，認(rèn)為此例不似典型的肺間質(zhì)病。在常規(guī)檢查和經(jīng)支氣管肺活檢未能明確診斷的情況下，決定實(shí)施外科胸腔鏡下肺活檢術(shù)。顯示：肺組織未見(jiàn)明顯纖維化，其中可見(jiàn)骨組織。對(duì)此結(jié)果主治醫(yī)生想到了一個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)—Ossification（骨化）。隨即用這一關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)彌漫性肺骨化癥（diffusepulmonaryossification，DPO）國(guó)外文獻(xiàn)已有報(bào)道，十分罕見(jiàn)，且大多為尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)?；颊咴谏鏁r(shí)通過(guò)肺活檢確診者，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道只有11例。該病例完全符合DPO的臨床和病理特征，在除外各種相關(guān)的基礎(chǔ)疾病后，診斷特發(fā)性DPO。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)二、病例分析病例分析（caseseries）是對(duì)一些同樣病例進(jìn)行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點(diǎn)。其意義和病例報(bào)道相似，但報(bào)告的病例數(shù)較多，至少在10例以上。特點(diǎn)：可以分組比較，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，并且可以估計(jì)機(jī)遇的作用大小，是總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的重要研究方法，尤其是數(shù)百例，上千例的大宗病例分析，對(duì)臨床醫(yī)師診斷和治療決策有重要參考價(jià)值。首醫(yī)王辰教授等2009年對(duì)我國(guó)最初426例新甲型H1N1流感病例的臨床分析，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，引起極大關(guān)注。這是一項(xiàng)描述性觀察研究，但設(shè)計(jì)具有前瞻性，保證了資料收集的完整性和準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)分析客觀、科學(xué)，是一項(xiàng)難得的高水平臨床研究。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)孫永昌,等.結(jié)節(jié)病的彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變及病理診斷過(guò)程分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2005

結(jié)節(jié)病是呼吸科醫(yī)師經(jīng)常見(jiàn)到的一種間質(zhì)性肺疾病，診斷通常需要組織活檢病理的證實(shí)。因結(jié)節(jié)病最常累及縱膈、肺門淋巴結(jié)，臨床上常有通過(guò)縱膈鏡獲取組織標(biāo)本的；如果出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)病變，也有通過(guò)胸腔鏡、甚至開(kāi)胸手術(shù)獲取組織標(biāo)本的。實(shí)際上，在選擇這些創(chuàng)傷性較大的外科手術(shù)之前，如果首先進(jìn)行細(xì)致的支氣管鏡檢查，并常規(guī)實(shí)施支氣管內(nèi)膜活檢和經(jīng)支氣管肺活檢，一般可在85%以上的病例獲得具有診斷價(jià)值的病理標(biāo)本，大可避免外科活檢。結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道，通過(guò)孫永昌等的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，撰寫了一篇病例分析論文，強(qiáng)調(diào)了常規(guī)支氣管鏡檢查在結(jié)節(jié)病診斷中的重要價(jià)值。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)小結(jié)罕見(jiàn)病和少見(jiàn)病不是你碰上的，而是你發(fā)現(xiàn)的，關(guān)鍵是要做有心人，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。病例報(bào)告或病例分析源于臨床資料，只要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出自己的看法或臨床經(jīng)驗(yàn)，均可撰寫成論文。重要的不僅在于把這個(gè)病例告訴大家，還要把發(fā)現(xiàn)這種疾病的經(jīng)過(guò)（經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)）告訴大家。

對(duì)于常見(jiàn)病的特殊問(wèn)題，或?qū)ΤＲ?jiàn)病診治規(guī)律的觀察，也可撰寫出好的臨床論文。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)三、橫斷面調(diào)查（一）概念（二）分類（三）特性（四）橫斷面調(diào)查的用途（五）抽樣調(diào)查的原則（六）抽樣調(diào)查的特點(diǎn)（七）抽樣方法（八）樣本含量估計(jì)（九）收集資料（十）整理分析資料2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（一）概念橫斷面調(diào)查是描述疾病、健康狀況或在特定時(shí)間內(nèi)在某一地區(qū)人群中的分布狀況。

從時(shí)間上說(shuō)，調(diào)查是在某一時(shí)點(diǎn)或短時(shí)間內(nèi)完成的，反映這一時(shí)點(diǎn)的疾病分布以及人群的某些特征與疾病的關(guān)系，好似時(shí)間上的一個(gè)橫斷面，故稱橫斷面調(diào)查。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)橫斷面研究示意圖2008年1月1日2008年12月31日2009年1月1日2009年12月31日2010年1月1日2010年12月31日2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)(二)分類普查和抽樣調(diào)查是橫斷面調(diào)查的兩種常見(jiàn)設(shè)計(jì)類型。普查是指特定時(shí)間內(nèi)，對(duì)一定范圍的人群中每一成員進(jìn)行調(diào)查。抽樣調(diào)查是指從研究對(duì)象的總體中隨機(jī)抽取部分有代表性的樣本進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果估計(jì)出總體人群某病的患病率或某些特征的情況。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（三）橫斷面調(diào)查的特性與優(yōu)缺點(diǎn)特性:人群中疾病或行為特征在某時(shí)點(diǎn)的瞬時(shí)現(xiàn)象。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1.優(yōu)點(diǎn)①能在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果；②既能對(duì)疾病和暴露現(xiàn)狀做描述，又能在一定程度上對(duì)暴露與疾病的聯(lián)系做分析；③可同時(shí)調(diào)查多種疾病和多種暴露因素。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2.缺點(diǎn)①一般不適用于調(diào)查罕見(jiàn)病或急性病。對(duì)于前者調(diào)查所需樣本量太大，對(duì)于后者查處的病例多為較長(zhǎng)病程病例，選擇偏倚大；②調(diào)查人群或樣本規(guī)模較大時(shí)，花費(fèi)就大，而比較分析時(shí)非病例數(shù)過(guò)多，統(tǒng)計(jì)學(xué)效率低；③長(zhǎng)病程病例經(jīng)常有下相對(duì)惡化和緩解期，可能回把緩解期病例錯(cuò)劃為無(wú)病；④暴露—疾病發(fā)生時(shí)間關(guān)系難以確定，致使在病因?qū)W研究上存在明顯局限性。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（四）橫斷面調(diào)查的用途1．描述疾病或健康狀況的三間分布，查明某種疾病在某地區(qū)的流行強(qiáng)度及分布特點(diǎn)，為疾病防治提出了重點(diǎn)地區(qū)、時(shí)間及對(duì)象，可供衛(wèi)生行政部門制訂預(yù)防策略和衛(wèi)生政策提供依據(jù)。2．描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)系，為建立病因假設(shè)提供線索。3．早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早診斷、早治療。4．監(jiān)測(cè)疾病，研究其發(fā)展趨勢(shì)。5．評(píng)價(jià)疾病防制措施的效果。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（五）抽樣調(diào)查的原則1．保證每一個(gè)個(gè)體具有同等的機(jī)會(huì)被抽??；2．必須隨機(jī)抽樣；3．足夠的樣本含量；4．抽取的調(diào)查對(duì)象分布均勻。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（六）抽樣調(diào)查的特點(diǎn)抽樣調(diào)查是以小窺大，以部分估計(jì)總體的調(diào)查方法。既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1．優(yōu)點(diǎn)1）省時(shí)間、省人力、省經(jīng)費(fèi)、省材料；2）調(diào)查覆蓋面大，但工作量小，調(diào)查工作容易做得細(xì)致，調(diào)查質(zhì)量易得到保證。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2．缺點(diǎn)1）設(shè)計(jì)、實(shí)施和資料分析都比較復(fù)雜；2）重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；3）發(fā)病率低的疾病對(duì)一個(gè)較小樣本的抽樣調(diào)查不適用，而當(dāng)樣本擴(kuò)大到總體的75%時(shí)，不如直接普查；4）不適用變異過(guò)大的材料，變異過(guò)大，抽樣誤差過(guò)大，影響其代表性。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（七）抽樣方法目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級(jí)抽樣。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1．單純隨機(jī)抽樣這是最簡(jiǎn)單的抽樣方法。其基本原則是每個(gè)抽樣單位被抽取選入樣本的機(jī)會(huì)是均等的。抽樣前需先有對(duì)研究對(duì)象的編號(hào)，再用隨機(jī)方法如隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行抽樣。例如，某工廠在1000名工人中隨機(jī)抽查100名工人的紅細(xì)胞數(shù)。首先對(duì)1000工人以0～999編號(hào)。然后隨機(jī)地從隨機(jī)數(shù)字表第某行第某列開(kāi)始，每三個(gè)數(shù)字組成一個(gè)編號(hào)，連續(xù)查看100個(gè)編號(hào)，并記下號(hào)碼，已經(jīng)選入的號(hào)碼不能再次列入，直到滿100個(gè)為止。根據(jù)這100個(gè)號(hào)碼找出名單中的工人，他們便是抽出的樣本。單純隨機(jī)抽樣簡(jiǎn)單易行，但在抽樣范圍較大時(shí)，工作量太大難以采用，如幾萬(wàn)人的抽樣調(diào)查很難用單純隨機(jī)抽樣。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2．系統(tǒng)抽樣按照一定比例或一定間隔機(jī)械地抽取一個(gè)單位，每次抽樣的起點(diǎn)必須是隨機(jī)的。例如總體有1000個(gè)單位，抽取100個(gè)，則比例為10%。但抽樣不一定以1開(kāi)始，可以從1－10中隨機(jī)抽出1個(gè)數(shù)作為起點(diǎn)，如初設(shè)為4，其后每間隔10個(gè)抽取一個(gè)，即抽取4，14，24，34……，依次類推，得到100個(gè)編號(hào)，即為抽樣單位。系統(tǒng)抽樣代表性較好，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。但必須事先對(duì)總體的結(jié)構(gòu)有所了解，才能正確地應(yīng)用，如果總體中各觀察單位的排列存在周期性規(guī)律，則抽取樣本的選擇偏倚較大。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)3．分層抽樣先將調(diào)查的總體按不同特征（如年齡、性別、職業(yè)、教育程度等）分層，在各層再作隨機(jī)抽樣，分層抽樣不但能減少由各層特征不同而引起的抽樣誤差，代表性較好，而且對(duì)各層情況有清晰的了解。例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調(diào)查10萬(wàn)人口的樣本，則先將全省分為山區(qū)、平原和沿海3層，然后按比例在各層中抽取觀察單位，如山區(qū)、平原和沿海的人口各占全省的50%、30%和20%，則分別按比例抽取5萬(wàn)、3萬(wàn)和2萬(wàn)。分層抽樣若分層合理則抽樣誤差最小。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)4．整群抽樣抽樣單位不是個(gè)體而是群體，如班級(jí)、連隊(duì)、工廠等。從總體中隨機(jī)抽取若干個(gè)群體，對(duì)抽到的群體內(nèi)所有個(gè)體都進(jìn)行調(diào)查，稱為整群抽樣。例如從200所小學(xué)中抽取5所小學(xué)調(diào)查學(xué)生吃早餐的習(xí)慣。此法使用比較方便，節(jié)約人力，物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。其缺點(diǎn)是抽樣誤差較大。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)5．多級(jí)抽樣在實(shí)際工作中，尤其是大型調(diào)查中常同時(shí)將上述幾種抽樣方法結(jié)合起來(lái)使用。把抽樣過(guò)程分為幾個(gè)階段，先從總體中抽取范圍較大的單位（如省、市）稱為一級(jí)抽樣，對(duì)每個(gè)樣本群體中再隨機(jī)抽取范圍較小的單位（如縣或街道），這就是二級(jí)抽樣，還可依次再抽取范圍更小的單位（村或居委會(huì)），即為多級(jí)抽樣。例如要了解某省護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)知水平，先按醫(yī)院的等級(jí)分層，在每個(gè)等級(jí)中抽取若干家醫(yī)院，再在抽取的醫(yī)院中按專業(yè)分層后抽取若干個(gè)科室，抽到科室的全體護(hù)士均作為調(diào)查對(duì)象。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（八）樣本含量估計(jì)

樣本過(guò)大或過(guò)小都是不恰當(dāng)?shù)?。樣本過(guò)大浪費(fèi)人力、物力，而且因工作量過(guò)大，調(diào)查不夠細(xì)致造成系統(tǒng)誤差增加。樣本過(guò)小則導(dǎo)致樣本的代表性不夠，樣本大小主要取決于4個(gè)因素：①預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差，若預(yù)期患病率或標(biāo)準(zhǔn)差低，則樣本量要大些。反之，樣本可以小些；②調(diào)查結(jié)果精確性愈高，樣本量就要大。精確性以容許誤差表示；③顯著性檢驗(yàn)水平（α）；④把握度（即1－β）要求愈高，則樣本量要大些。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)1．計(jì)量資料的樣本含量估計(jì)2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)2．計(jì)數(shù)資料的樣本含量估計(jì)2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)（九）收集資料1．確定調(diào)查內(nèi)容與項(xiàng)目，明確測(cè)量指標(biāo)，擬定調(diào)查表。2．確定和培訓(xùn)調(diào)查員、測(cè)量員。統(tǒng)一調(diào)查方法、調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)條件等。3．確定收集資料的方法和有關(guān)檢驗(yàn)測(cè)量的方法與操作規(guī)程。4．建立科學(xué)有效的質(zhì)量控制措施，以保證調(diào)查研究的質(zhì)量。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)調(diào)查表的基本格式名稱、編號(hào)識(shí)別項(xiàng)目（一般項(xiàng)目）調(diào)查研究變量。結(jié)尾部分：調(diào)查人對(duì)調(diào)查可信度的評(píng)估，監(jiān)督人對(duì)調(diào)查工作的評(píng)定等。結(jié)束部分；調(diào)查人簽字、調(diào)查日期等。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)編寫調(diào)查表的原則不需要的項(xiàng)目一個(gè)都不要，需要的項(xiàng)目一個(gè)不能少。用語(yǔ)通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，所提問(wèn)題要適合所有研究對(duì)象。語(yǔ)句要簡(jiǎn)練準(zhǔn)確，不能引起誤解或多解。問(wèn)題不能引起回答者反感。詢問(wèn)不能帶有引導(dǎo)性或暗示性，不要引出另外的意思。每個(gè)問(wèn)語(yǔ)只包含一個(gè)內(nèi)容，不能是雙中心或多中心的問(wèn)問(wèn)。注意問(wèn)句的現(xiàn)實(shí)性和邏輯性，特別是諸問(wèn)題之間的邏輯性，避免出現(xiàn)有固定傾向的問(wèn)答。多層次修改，反復(fù)錘煉。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)安排調(diào)查表項(xiàng)目順序的原則易于回答和易于引起應(yīng)答者興趣的問(wèn)題排在前面。敏感的問(wèn)題放在后面。后面需要利用其結(jié)果的題目，放在前面。順序要等時(shí)間順序和邏輯性。識(shí)別項(xiàng)目放在研究項(xiàng)目之前。封閉式問(wèn)題放在前，開(kāi)放式問(wèn)題放在后或最后。核查回答的可靠程度時(shí)，常使用正反兩類問(wèn)題，不能排在一起。將分解開(kāi)的枝節(jié)性問(wèn)題放在前，逐步進(jìn)行到較集中的核心的問(wèn)題上來(lái)。2臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)(一)使用調(diào)查表時(shí)的注意事項(xiàng)必須伴有使用手冊(cè)或說(shuō)明，并嚴(yán)格按其中的要求和規(guī)定執(zhí)行。調(diào)查工作及調(diào)查內(nèi)容應(yīng)注意保密，但必須寫上應(yīng)答者的真實(shí)姓名。填寫的字跡要工整，不要用鉛筆，