心力衰竭課件

2011心力衰竭大課心力衰竭

2011心力衰竭大課心力衰竭的定義心力衰竭（heartfailure）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，包括收縮性心力衰竭(systolicheartfailure)、舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure）。前者是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。后者是指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。2011心力衰竭大課心力衰竭的定義充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心功能不全（cardiacdysfunction）：又稱心功能障礙，是一個(gè)更廣泛的概念。包括心力衰竭及器械檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。2011心力衰竭大課心力衰竭的病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重二、誘因感染心律失常血容量增加過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病2011心力衰竭大課心力衰竭的病因DCMNormalFHC2011心力衰竭大課心力衰竭的病因2011心力衰竭大課心力衰竭的病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重二、誘因感染心律失常血容量增加過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病2011心力衰竭大課心力衰竭的病理生理一、代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制(前負(fù)荷)心肌肥厚（后負(fù)荷）神經(jīng)體液的代償機(jī)制二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變?nèi)?、心臟舒張功能不全四、心肌損害和心室重構(gòu)2011心力衰竭大課Frank-Starling機(jī)制2011心力衰竭大課心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)不增加，以心肌纖維增多為主。細(xì)胞核及作為供給能源的物質(zhì)線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維的增多。心肌能源不足，最終心肌細(xì)胞死亡。2011心力衰竭大課神經(jīng)體液的代償機(jī)制心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡心力衰竭心排出量交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管心臟胞漿Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死變力效應(yīng)心肌能量消耗增加后負(fù)荷心肌能量消耗增加血管收縮++2011心力衰竭大課二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變心鈉肽（ANP）腦鈉肽（BNP）精氨酸加壓素（AVP）內(nèi)皮素（endothelin）2011心力衰竭大課三、心臟舒張功能不全的機(jī)制1、主動(dòng)舒張功能障礙：Ca2+被肌漿網(wǎng)攝取及泵出胞外為耗能過(guò)程。2、心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙2011心力衰竭大課四、心肌損害和心室重構(gòu)原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重時(shí)心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化在心腔擴(kuò)大、心室肥厚過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)（ventricularremodeling）2011心力衰竭大課心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心功能分級(jí)2011心力衰竭大課左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見(jiàn)于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰左心衰/右心衰/全心衰2011心力衰竭大課急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制急性/慢性心力衰竭2011心力衰竭大課收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血收縮性/舒張性心力衰竭2011心力衰竭大課心功能分級(jí)方案NYHA心功能分級(jí)(1928,根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力分級(jí))Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)2011心力衰竭大課心力衰竭分期A期存在心衰危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿?。袩o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟?。粺o(wú)心衰癥狀B期存在結(jié)構(gòu)性心臟病變（即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低、左室擴(kuò)張），但仍無(wú)心衰癥狀C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀（此期患者最常見(jiàn)）D期需要采取特殊治療（如LVAD、心臟移植等）的重癥心力衰竭2011心力衰竭大課第一節(jié)慢性心力衰竭[流行病學(xué)]AHA2005年報(bào)告：全美有500萬(wàn)心衰患者50-60歲人中心衰患者為1%80歲以上心衰發(fā)生率10%心衰年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)年死亡數(shù)30萬(wàn)基礎(chǔ)心臟?。焊哐獕汗谛牟⌒陌昴げ?011心力衰竭大課臨床表現(xiàn)（1）一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2011心力衰竭大課臨床表現(xiàn)（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)2011心力衰竭大課臨床表現(xiàn)（3）二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征2011心力衰竭大課臨床表現(xiàn)（4）三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕擴(kuò)張型心肌病等左、右心室同時(shí)衰竭者肺淤血征不嚴(yán)重左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征2011心力衰竭大課實(shí)驗(yàn)室檢查(1)X線檢查心臟大小及外形2011心力衰竭大課實(shí)驗(yàn)室檢查(1)肺淤血2011心力衰竭大課實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、估計(jì)心功能收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）舒張功能

E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?/p>

A峰：舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2

2011心力衰竭大課2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)2011心力衰竭大課實(shí)驗(yàn)室檢查(3)放射性核素心血池顯影心室腔大小、EF值、記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算心室最大充盈速率反映心臟舒張功能2011心力衰竭大課實(shí)驗(yàn)室檢查(4)心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)

心功能正常VO2max>20

極重度心功能損害VO2max:<10無(wú)氧閾值:

心功能正常時(shí)>14ml/min.kg2011心力衰竭大課實(shí)驗(yàn)室檢查(5)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查心臟指數(shù)(CI)>2.5L/min.m2肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)<12mmHg2011心力衰竭大課診斷及鑒別診斷[診斷]基礎(chǔ)心臟病診斷病理解剖診斷心功能分級(jí)2011心力衰竭大課心力衰竭診斷心功能分級(jí)舉例擴(kuò)張型心肌病收縮性心力衰竭心功能Ⅱ級(jí)（C級(jí)）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級(jí)2011心力衰竭大課心力衰竭診斷心功能分級(jí)舉例擴(kuò)張型心肌病左心室/心房擴(kuò)大收縮性心力衰竭心功能Ⅱ級(jí)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級(jí)2011心力衰竭大課診斷及鑒別診斷[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化2011心力衰竭大課診斷及鑒別診斷病例：女性，75歲因活動(dòng)后呼吸困難二月入院，既往無(wú)高血壓、冠心病等心血管疾病史，有吸煙史。PE:

頸靜脈無(wú)怒張，雙下肺可聞及濕性羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，未聞及雜音及附加心音，雙下肢不腫。輔檢：UCG示左右心房、心室大小正常，EF值58%，E/A>1；X-ray示肺間質(zhì)病變2011心力衰竭大課心力衰竭：治療模式的轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功能障礙治療使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷常規(guī)藥物利尿劑洋地黃

心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑、ARBs常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950’s-1960’s1980’s-血液動(dòng)力學(xué)模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式2011心力衰竭大課2011心力衰竭大課治療（1）去除心力衰竭發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制原發(fā)病的防治穩(wěn)定心力衰竭的適應(yīng)或代償機(jī)制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)緩解心室功能異常減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量治療原則2011心力衰竭大課冠脈介入治療心臟瓣膜置換術(shù)基礎(chǔ)心臟病的治療2011心力衰竭大課治療（2）緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率治療目的2011心力衰竭大課治療（3）一、病因治療1、基本病因治療高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病擴(kuò)張型心肌病2、消除誘因呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血治療方法2011心力衰竭大課治療（4）二、減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽攝入3、利尿劑的應(yīng)用4、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療方法2011心力衰竭大課1、噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收2、袢利尿劑：速尿作用于Henle袢的升支，排鈉排鉀3、保鉀利尿劑：安體舒通(aldactone)

作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮作用氨苯喋啶直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀阿米諾利：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管利尿劑的應(yīng)用2011心力衰竭大課1、小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油0.3-0.6mg

硝酸異山梨酯5-10mg2、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑：酚妥拉明、烏拉地爾直接舒張血管平滑劑的制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用2011心力衰竭大課治療（5）三、增加心排血量1、洋地黃類藥物2、非洋地黃類正性肌力藥治療方法2011心力衰竭大課藥理作用1、正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶強(qiáng)心甙

Na-Ca交換鈉泵[Na]i[Ca]i心肌收縮力2、電生理作用：一般治療劑量可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性3、迷走神經(jīng)興奮作用洋地黃類藥物

2011心力衰竭大課洋地黃制劑的選擇1、地高辛（digoxin）口服0.25mg，2-3小時(shí)血濃度高峰，4-8小時(shí)獲最大效應(yīng)；85%腎臟排泄，10-15%膽道排泄，半衰期1.6天，7天血濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)地高辛用法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰

0.2-0.4mg稀釋后靜注3、毒毛花甙K5分鐘起效洋地黃類藥物2011心力衰竭大課洋地黃制劑的選擇1、地高辛（digoxin）用法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰

0.2-0.4mg稀釋后靜注3、毒毛花甙K5分鐘起效洋地黃類藥物2011心力衰竭大課應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證1、主要適應(yīng)證是心力衰竭對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳，如貧血性心臟病，甲亢性心臟病等。2、肺心病慎用3、肥厚型心肌病禁用洋地黃類藥物2011心力衰竭大課洋地黃中毒及其處理1、影響洋地黃中毒的因素安全窗很小心肌缺血缺氧時(shí)中毒劑量更小低鈉低鉀低鎂易引起中毒腎功能不全也是引起中毒的原因心血管藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率而致中毒洋地黃類藥物2011心力衰竭大課2、洋地黃中毒表現(xiàn)最重要的反應(yīng)是各類心律失常：心肌興奮性過(guò)強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過(guò)速、房早、心房顫動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）洋地黃類藥物2011心力衰竭大課3、洋地黃中毒的處理立即停藥單發(fā)室早、、第一度AVB停藥后常自動(dòng)消失對(duì)快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉對(duì)傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv洋地黃類藥物2011心力衰竭大課1、腎上腺能受體興奮劑多巴胺：較小劑量（2g/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯多巴酚丁胺:興奮

1受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯2、磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加米力農(nóng)（milrinone）：0.5g/kg.min靜脈滴注

在慢性心衰加重時(shí)短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過(guò)危險(xiǎn)期非洋地黃類正性肌力藥物2011心力衰竭大課治療（6）四、抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物的應(yīng)用1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用：擴(kuò)張血管、抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性、改善心室及血管重構(gòu)2、醛固酮拮抗劑抑制心血管重構(gòu)，改善心衰預(yù)后3、血管緊張素II受體拮抗劑治療方法2011心力衰竭大課治療（7）五、

受體阻滯劑的應(yīng)用心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)對(duì)心肌產(chǎn)生有害的影響應(yīng)用美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心衰，與對(duì)照組比較降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，耐受用藥待心衰穩(wěn)定后，從小劑量開始，逐漸增加劑量、適量維持治療方法2011心力衰竭大課治療（8）六、舒張性心力衰竭的治療1、

受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、盡量維持竇性心律5、對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑6、無(wú)收縮功能障礙者禁用正性肌力藥治療方法