《上消化道出血誘發(fā)肝性腦病的護理個案報告》6500字（論文）

前言上消化道出血是消化系統(tǒng)及內(nèi)科常見疾病，上消化道出血的主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物，嘔血或者黑便。上消化道出血的發(fā)病原因多見于潰瘍性出血，而長期慢性消化性潰瘍則是由胃黏膜損傷和粘膜本身免疫失衡相關(guān)，胃酸以及胃蛋白酶若遇到非甾體抗炎藥（NSAIDs）和幽門螺桿菌（Hp）感染時，不但損傷上消化道屏障，而且還有刺激胃酸以及胃蛋白酶上升，很容易就出現(xiàn)平衡被打破，這就形成潰瘍。而長期慢性消化性潰瘍也是引起發(fā)生上消化道大出血的重要因素。消化性潰瘍初期沒有出血，隨著癥狀的加據(jù)，上消化道出血機率逐漸增多，由于食道和胃部血管破裂出血，經(jīng)常是大出血，由于過度失血病情急劇發(fā)展發(fā)生休克或昏迷，肝性腦病也接踵而來。肝性腦病并無明顯的發(fā)病機制，經(jīng)科學(xué)研究后證實，氨中毒學(xué)說為目前關(guān)于肝性腦病發(fā)病的最主要觀點。肝性腦病是代謝紊亂的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由門體分流及嚴(yán)重急性肝病和慢性肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡的綜合癥，死亡率高。肝性腦病主要臨床癥狀為性格變化、意識障礙、精神遲滯、異常行為、昏迷等。但由原發(fā)性肝病所致的肝性腦病，多有明確原因。怎樣防治肝性腦病的誘發(fā)原因，及早鑒別出血征象，能夠使患者死亡率可以有效地降低。密切關(guān)注患者的病情發(fā)展，注意病人意識的改變及病情的變化。及時、正確地實施急救護理，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提升護理質(zhì)量，具有一定的臨床實踐意義。1相關(guān)概述1.1上消化道出血的概念上消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血，包括食管下段破裂出血、胃底靜脈曲張破裂出血和空腸吻合術(shù)后的空腸出血。而最常見的則有慢性消化性的潰瘍，隨著疾病的進展，病人有可能發(fā)生上消化道出血。消化內(nèi)科高發(fā)的臨床急癥中上消化道出血就是其中一種。最嚴(yán)重的上消化道大出血，發(fā)病迅速，疾病進展較快，且出血量極大，并易引起各類并發(fā)癥，引起多臟器功能衰竭等，以至危機患者生命。因此，必須加強重視和關(guān)注。若上消化道出血過多，病情發(fā)展迅速，由于過度失血，會有休克的不可抗力，肝性腦病或許接踵而來，患者病情的急劇發(fā)展導(dǎo)致昏迷。1.2上消化道出血的常見原因①上消化道出血由于惡性腫瘤、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等因素引起。②食道和胃底部的門靜脈下端曲張破裂大出血。③由于凝血機制的失調(diào)，全身性疾病由于受到應(yīng)激的影響，使部分胃黏膜受損，因此稱為應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。而其可能導(dǎo)致大出血，因此需要及時止血并補充血容量，密切監(jiān)護出血情況。④吸煙喝酒，會造成不良刺激，從而引起出血。1.3上消化道出血的發(fā)病特點①嘔血和黑便是上消化道大出血時會有的表現(xiàn)。②失血性外周循環(huán)衰竭是由于失血過多，導(dǎo)致血液回流不足。病人表現(xiàn)出口唇發(fā)紺、頭暈、出冷汗、昏迷、口渴、心悸、渾身無力等癥狀，及早觀察病人的脈搏變化，注意脈搏強弱，防止血壓的驟降。注意病人的面色變化，以及老年患者的器官功能，防止由于冠心病等慢性疾病引起器官衰竭。③上消化道大出血后，血紅蛋白流失，使組織液由于滲透壓作用滲入血管內(nèi)，稀釋了血液濃度，從而導(dǎo)致血液濃度改變，而急性大量的失血易造成貧血。1.4肝性腦病的概念肝性腦病是代謝紊亂的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由門體分流及嚴(yán)重急性肝病和慢性肝病引起的，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡的綜合征，死亡率高。肝性腦病主要臨床癥狀為性格變化、意識障礙、精神遲滯、異常行為、昏迷等，而由原發(fā)性肝病引起的肝性腦病多有明顯誘因。1.5肝性腦病的常見原因重癥肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、膽管炎癥等。1.6肝性腦病的分期①潛伏期稱之為0級，也叫輕度肝性腦病，無行為失常及精神異常等癥狀。在檢測中有微樣智力衰弱以及輕微心理問題，正常腦電圖。②前驅(qū)期又稱1期，病人比較焦慮，欣喜，淡漠，睡眠顛倒有輕度精神障礙，上肢發(fā)生顫抖。手臂關(guān)節(jié)處尤為明顯，抖動急促，但不規(guī)則，腦電圖大多正常。③昏迷前期又稱2期，病人無法自理，患者出現(xiàn)嗜睡，表達不清，無法書寫，這一時期的撲翼樣顫動，有特征性的腦電圖。④昏睡期又稱3期，對肢體的被動動作有抗拒功能，患者雖昏睡，但仍能喚醒，腦電圖表現(xiàn)顯著異常。⑤昏迷期又稱4期，當(dāng)病人對疼痛和刺激仍有反應(yīng)時，無法喚醒。在深度昏迷時，因各種操作不能協(xié)調(diào)，腦電圖表現(xiàn)異常。1.7肝性腦病的發(fā)生率肝性腦病誘發(fā)的發(fā)生率普遍較高，上消化道出血原因引起的占28.96％。在肝性腦病中上消化道出血所致發(fā)病比例較高，這就要要求我們在日常工作中引起重視。要注意勤觀察，加強巡視病房，勤給病人翻身，對病人的床鋪進行整理以及及時更換，防止細菌的滋生。作為一名醫(yī)護人員，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和仔細觀察是護理工作的基本要求，扎實的專業(yè)基礎(chǔ)是做好護理工作的前提。加強病房巡視檢查，密切觀察患者病情變化，注意患者的行為是否異常，是否有睡眠倒錯的跡象，積極與病人家屬溝通，及時診斷患者的意識狀態(tài)，及時向醫(yī)生報告，從而減輕病人痛苦。1.8肝性腦病的早期表現(xiàn)肝性腦病的早期表現(xiàn)一般是病人性格的改變，病人容易激動，容易快樂，但也有焦慮，睡眠倒錯還有語言增多等表現(xiàn)。病人可能會便秘，還有不良行為的發(fā)生。在記憶上可能有一些事情含糊不清，記憶力倒退等現(xiàn)象。1.9危害由于病情患者長期臥床，有可能會造成壓瘡，我們對患者進行防壓瘡護理定時給患者翻身。而肝性腦病的病人在前驅(qū)期會造成不規(guī)則的撲擊樣抖動，會有墜床的可能，所以我們要拉起床擋，為了確?；颊叩陌踩?，必要時我們要使用約束帶，為防止患者墜床危險的發(fā)生，設(shè)立專護，確?；颊叩陌踩?。防止感染，定時清潔口腔，防止細菌增生，注意泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致病情的發(fā)展。及早使用抗生素控制炎癥，防止病情的再一步發(fā)展。保持患者大便通暢，必要時使用灌腸及口服藥物治療使腸道內(nèi)氨減少?？刂频鞍椎臄z入，防止高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。2誘發(fā)原因2.1上消化道出血上消化道出血誘發(fā)肝性腦病的原因，根據(jù)以上內(nèi)容的淺談，我們懂得來自腸道的有毒物質(zhì)，在肝臟健康的情況下，可以被肝臟有效代謝掉，但由于肝臟的衰竭以及門靜脈循環(huán)分流術(shù)后，上消化道出血時，血液在腸道內(nèi)分解的蛋白質(zhì)成分會生成大量的含氮物質(zhì)，統(tǒng)稱為腸內(nèi)高氮血癥。在大量出血后的數(shù)小時內(nèi)，由于腸內(nèi)淤積有血，而細菌分解殘余血液，使腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生直線上升，將于1到2天內(nèi)達到峰值。而血氨的清理是需要肝臟的，由于肝功損傷，大量氨氣的誕生被吸收體內(nèi)，與血液結(jié)合，血腦屏障被有毒物質(zhì)血氨突破，造成大腦失衡，導(dǎo)致氨的毒性作用到中樞神經(jīng)上，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。2.2其他因素①大量排鉀利尿放腹水：引起低鈉性的堿中毒使血腦屏障內(nèi)氨的擴散量增加，進入大腦細胞引起氨中毒、大量排鉀、利尿、腹水排出、血容量和腎功能減退，從而引起蛋白質(zhì)的缺乏和電解質(zhì)失調(diào)。②高蛋白飲食：使肝臟負(fù)擔(dān)加重，血壓升高，蛋白質(zhì)代謝低下，肝功能衰竭迅速加重。③感染：肝臟的初始解毒作用減弱，負(fù)荷過重，肝毒性增加，肝組織分解，氨生成增加。④藥物利尿劑的應(yīng)用：可引起嚴(yán)重電解質(zhì)失調(diào)加速肝性腦病的發(fā)生。麻醉劑、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥等可抑制大腦和呼吸中樞造成缺氧，增加肝臟損傷，含氮制劑引起血氨升高。⑤便秘：由于含氨，胺類等有毒物的腸道接觸時間過長，導(dǎo)致對氨的吸收增加。⑥其他：腹瀉、外科手術(shù)等加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。3護理措施3.1護理要點3.1.1一般護理為了病人病情的恢復(fù)，給病人打造一個安靜、整潔的環(huán)境，讓病人舒適。我們要密切觀察病人的生命體征，注意患者的呼吸狀況、血壓的波動跡象、脈搏的強弱、體溫的測量、血管的彈性、以及皮膚變化注意皮膚黏膜損傷情況，防止病人發(fā)生壓瘡。觀察病人的精神狀況、行為變化、觀察病人的智力以及思維能力，注意病人的意識狀態(tài)，定期復(fù)查各項指征，注意觀察病人的生命體征。按時巡查病房，對有異常的數(shù)據(jù)進行登記，加強巡查，注意搶救工作的進行，減輕病人的痛苦，加強對病人的心理護理，鼓勵病人，增加病人的信心，保護患者的隱私，尊重病人的人格，提高治愈率。當(dāng)病人情緒暴躁激動時，禁止給病人注射鎮(zhèn)定催眠類藥物，指導(dǎo)患者和家人使用藥物，如藥物使用情況不明，及時告知醫(yī)生，讓醫(yī)生指導(dǎo)用藥。防止誘發(fā)肝性腦病，保持積極的心態(tài)，正確面對，避免勞累。3.1.2生活護理①教會患者及家屬能夠在早期識別出血征象。②禁止堅硬食物的攝入，應(yīng)拒絕辛辣刺激性食物還有產(chǎn)氣多、太冷、太燙的食物都應(yīng)避免食用。③生活規(guī)律有張有弛，保持良好的心態(tài)，防止過度疲勞，切勿長期緊張，心神不安。④應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，提高上消化道出血患者的護理效果，減少肝性腦病的發(fā)生，降低患者的死亡率。⑤用三腔二囊導(dǎo)管進行止血，通過壓迫食管靜脈曲張可以起到止血的目的，在使用期間還要進行皮膚保護和口腔護理。⑥保持大便通暢，為了肝性腦病的病人能夠預(yù)防肝性腦病病情的發(fā)展，我們采取藥物的治療。由于肝性腦病病人病情嚴(yán)重，必要時采用專人專護，絕對臥床休息。而肝性腦病病人，有行為失常，必要時加以約束帶，防止撞傷。3.1.3心理護理由于肝性腦病的死亡率高，因為病情、費用等問題，患者產(chǎn)生焦慮的心理，病人會悲觀的情緒，可能拒絕治療。我們要耐心的勸導(dǎo)，給予病人關(guān)懷，注意病人行為，尊重病人人格，給予鼓勵，共同參與，進行治療。3.1.4去除病因及誘發(fā)因素清除體內(nèi)的淤血，減少氨的生成，禁止使用肥皂水灌腸，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，放腹水時禁止過快，預(yù)防蛋白質(zhì)流失引起病情惡化，保持大便的通暢，避免感染，盡量不要使用麻醉藥等藥物，控制感染。而曲張靜脈出血易造成感染，排大量腹水時，也易造成感染，必要時使用抗生素進行治療。禁止迅速利尿和大量放腹水，造成有效循環(huán)血量減少，蛋白質(zhì)流失過多，使病情惡化。3.1.5輸液護理大量失血后不能輸液速度過快，應(yīng)該控制血流量，在大量輸液的過程中，使體內(nèi)血液被大量稀釋，造成了再出血的可能，大量輸液還易造成肺水腫，病人生命受到威脅。應(yīng)該建立兩條靜脈通道進行輸液。3.1.6藥物護理乳果糖治療，但由于個人體質(zhì)不同，有些人對乳果糖不耐受，易造成腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐、惡心等跡象，所以應(yīng)該從小劑量開始，防止反應(yīng)劇烈，病程加重。應(yīng)用血管加壓素來控制血管，減少血流量或應(yīng)用生長抑素抑制劑來降低內(nèi)臟血液流動。3.1.7昏迷病人的護理對于昏迷患者使患者頭偏向一側(cè)并給患者采取頭高足低位。防止嘔血以及食物吸到氣管內(nèi)。協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，必要時開放氣道，協(xié)助病人呼吸。保持床單元的干凈衛(wèi)生，加強巡視、定期按摩、防止壓瘡。讓肝性腦病病人口服乳果糖，乳果糖具有腹瀉作用，可以保持大便通暢。乳果糖在腸內(nèi)分解成酸性物質(zhì)，降低了人體對氨的吸收，達到預(yù)防治療的目的，從而預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。①口腔護理：由于昏迷病人大出血時口腔殘留血液，極易造成昏迷患者窒息，故對其進行口腔衛(wèi)生護理。②會陰護理：由于病人上消化道出血，囑病人臥床休息，對于昏迷的病人進行留置導(dǎo)尿，對患者進行尿道護理一天兩次，但由于長期的臥床休息，病人營養(yǎng)失調(diào)，抵抗力弱，增加了感染的風(fēng)險，易導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。③鼻飼護理：由于病人上消化道出血，不能食用過硬以及過冷的食物，應(yīng)采用流質(zhì)飲食對患者進行鼻飼，每次鼻飼液不要超過200ml。使用前應(yīng)回抽胃液，若確定胃管還在胃內(nèi)，先用溫水沖洗，然后注入鼻飼液，最后再用溫水沖洗胃管。防止食物殘渣遺留在管內(nèi)導(dǎo)致細菌的滋生，防止感染。④灌腸：防止肝性腦病的病人，由于便秘用力過度，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，給病人進行灌腸時，保證病人糞便能夠順利排出。但由于肥皂水在腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的氨氣，被大腸重吸收，因此，灌腸時，請勿使用肥皂水，以免造成肝性腦病。3.2健康指導(dǎo)3.2.1飲食指導(dǎo)①吃易消化的食物，防止饑餓以及飽腹，飽腹會使胃腸負(fù)擔(dān)過重，出血的可能急劇提升。多吃營養(yǎng)豐富的食品，以獲得豐富的營養(yǎng)?？刂频鞍讛z取量，避免食用辛辣、堅硬、刺激性的食物，防止食物原因造成感染，注意病人的情緒反常情況。做好飲食指導(dǎo)工作。對病人進行耐心、溫和的勸導(dǎo)，注意病人的不良情緒。②給病人補充營養(yǎng)，讓病人達到正氮平衡，防止長期限制蛋白質(zhì)攝入，造成血氨升高。上消化道出血患者不能短期攝入大量液體，防止造成肺水腫，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2.2健康教育①相關(guān)知識指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬上消化道出血的因素以及原發(fā)病癥。②預(yù)防便秘：氨氣與其他有毒物質(zhì)接觸時間長，使腸道內(nèi)有毒物質(zhì)被吸收，要保持通暢排便，觀察病人的病情，給患者進行灌腸使用醋酸或乳果糖灌腸，保持腸道中的酸性，降低氨的生成或降低氨的吸收，注意操作防止感染。③預(yù)防感染：由于上消化道出血及排出體內(nèi)腹水時易發(fā)生感染，必要時使用抗生素。④觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)患者和家屬觀測病情，如果發(fā)生頭暈、黑便等跡象時，立即平躺休息，減少活動，如有嘔血應(yīng)將頭部偏向一邊避免誤食，及時就診。⑤康復(fù)指導(dǎo)：加強防護，病人周邊禁止放任何危險物品，防止病人在暴躁的時候傷己傷人，給患者的家屬做好心理護理，使其24小時均有專人專護。4結(jié)論對病人進行細致的觀察，密切監(jiān)測病人病情，去除誘發(fā)因素。明確病情，通過對患者的心理、飲食護理等方面開展，幫助患者治療，為保證護理的質(zhì)量和減少患者的疼痛，護理措施要有針對性。若有煩躁跡象，應(yīng)增加床檔，需要時系上約束帶，防止墜床。防止藥物原因?qū)е禄颊卟∏閻夯?，禁止給患者服用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥，不能迅速利尿以及大量的放腹水，要及時糾正屢次出現(xiàn)的腹瀉、嘔吐等情況，防止脫水。保證體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡避免過多的輸注或過度的輸注導(dǎo)致低血鉀和腦水腫，脫水嚴(yán)重時應(yīng)補充鈉的攝入。對昏迷病人要盡早吸氧以減輕呼吸抑制，維持生命體征穩(wěn)定。在病情危重時，應(yīng)用血液代用品，對重度貧血患者，應(yīng)行輸血治療。便秘時保持大便通暢，進行導(dǎo)瀉，使用弱酸溶液或者生理鹽水灌腸，避免使用肥皂水灌腸，以免加重肝性腦病的癥狀。了解病人預(yù)后及并發(fā)癥，分析上消化大出血常見原因，降低病人的死亡率。參考文獻[1]葉靜芬,李婷婷,趙世君等.TIPS治療肝硬化并發(fā)上消化道出血術(shù)后并發(fā)肝性腦病癥危險因素分析及護理對策[J]現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2021,33(4):511-512.[2]李翠.肝硬化上消化道出血的危險因素和日常護理[J]飲食保健,2020,7(12):238.[3]尹漢青.一例肝硬化患者肝性腦病伴低血糖發(fā)作的護理體會[J]養(yǎng)生保健指南,2021(14):147.[4]王菲.1例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)肝性腦病患者的護理[J]飲食保健,2019,6(14):208-209.[5]王希波.探討肝性腦病早期患者的病情觀察與護理干預(yù)措施[J].健康大視野,2019(13):219.[6]王靜,姜文文,姜曉燕.肝性腦病發(fā)生因素分析及相應(yīng)的護理措施研究[J]中國醫(yī)藥指南,2019,17(30):244.[7]王倩.飲食護理干預(yù)對肝硬化并發(fā)上消化道出血后肝性腦病的作用[J]飲食保健,2018,5(46):190-191.[8]侯瑞娟.一例肝硬化上消化道出血合并肝性腦病的臨床護理[J