意識障礙臨床醫(yī)學培訓

意識障礙意識障礙臨床醫(yī)學培訓意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中、錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替、可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)、運動障礙(震顫或肌陣攣)xxx202X.XX01意識和意識障礙02意識障礙--臨床分類03昏迷患者的檢查目錄意識和意識障礙秋季養(yǎng)豬，除加強常規(guī)飼料管理外，還要做好豬飼料的儲備和育肥催肥工作。此時氣溫適宜，飼料充足，是豬生長發(fā)育的好季節(jié)。01指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來意識(Consciousness)--概念01意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認知功能)改變該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ascendingreticularactivatingsystem)廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)心血管疾病重癥急性感染顱腦非感染性疾病內(nèi)分泌與代謝障礙水、電解質(zhì)平衡紊亂外源性中毒物理性及缺氧性損害意識障礙—病因01意識障礙--臨床分類秋季養(yǎng)豬，除加強常規(guī)飼料管理外，還要做好豬飼料的儲備和育肥催肥工作。此時氣溫適宜，飼料充足，是豬生長發(fā)育的好季節(jié)。02意識障礙程度(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)意識障礙--臨床分類02意識障礙--臨床分類02意識障礙程度患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，簡單模糊作答,旋即熟睡(2)昏睡(stupor)

意識障礙的分級及鑒別要點分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+

可有++無變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化意識障礙--臨床分類02意識障礙程度意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng),不能被喚醒昏迷(coma)患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷昏迷(coma)10格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應(yīng)對任何疼痛無運動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激時有屈曲反應(yīng)3痛刺激時有逃避反應(yīng)4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6最高為15分,7分以下為昏迷意識障礙--臨床分類02格拉斯哥昏迷量表（GCS）意識障礙--臨床分類022.特殊類型意識障礙意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)運動障礙(震顫或肌陣攣)(1)意識模糊(acuteconfusionstate)定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴重意識障礙--臨床分類022.特殊類型意識障礙無意識的睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應(yīng)去皮層強直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(3)醒狀昏迷(comavigil)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)13意識障礙--臨床分類02心肺復蘇后缺血缺氧性腦病（嚴重腦水腫）正常MR請?zhí)鎿Q圖片請?zhí)鎿Q圖片意識障礙--臨床分類023.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)對外界刺激無意識反應(yīng),四肢不動\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則多汗\尿便潴留或失禁)無動性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害意識障礙--臨床分類02幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別與昏迷鑒別:讓患者昏迷患者的檢查秋季養(yǎng)豬，除加強常規(guī)飼料管理外，還要做好豬飼料的儲備和育肥催肥工作。此時氣溫適宜，飼料充足，是豬生長發(fā)育的好季節(jié)。03病情危重,首先對癥急救同時進行詳細的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別昏迷患者的檢查03（一）昏迷患者的病史采集昏迷患者的檢查03（二）昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者的檢查03（二）昏迷患者一般檢查3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者的檢查03（二）昏迷患者一般檢查請?zhí)鎿Q圖片3.呼吸--異常節(jié)律請設(shè)計師替換站內(nèi)素材昏迷患者的檢查03（二）昏迷患者一般檢查請?zhí)鎿Q圖片3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調(diào)式呼吸昏迷患者的檢查03（二）昏迷患者一般檢查過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥5.氣味昏迷患者的檢查03（二）昏迷患者一般檢查

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征6.皮膚粘膜望診可見眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色鼓膜血腫:鼓膜后積血腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹7.頭顱外傷體征屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者的檢查03請?zhí)鎿Q圖片（二）昏迷患者一般檢查常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失8.腦膜刺激征瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞1.眼征請?zhí)鎿Q圖片視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查請?zhí)鎿Q圖片②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損1.眼征定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.疼痛反應(yīng)昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.疼痛反應(yīng)請?zhí)鎿Q圖片去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損,腦功能障礙更嚴重請?zhí)鎿Q圖片去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征墜落試驗(揚鞭征):將患者雙上肢同時托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.癱瘓體征損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運動對疼痛運動反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無運動弛緩或下肢屈曲昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.腦干功能病變受累水平可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運動&對疼痛運動反應(yīng)來定位昏迷患者的檢查03（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.腦干功能下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征請?zhí)鎿Q圖片32腦卒中昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷癲癇性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒癥昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒昏迷患者的檢查0333分證特點兼證舌脈臟腑病機方劑熱陷心營神昏譫語或呼之不應(yīng)高熱灼手,斑疹衄血,抽搐時作,或角弓反張舌質(zhì)紅絳,苔黃少津,脈滑數(shù)或細數(shù)心腦熱毒內(nèi)陷,逆?zhèn)餍陌?閉塞清竅清宮湯喘促痰蒙神志呆癡,時昏時醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身熱不揚苔膩而厚,脈如數(shù)或滑數(shù)心肺痰濕壅阻,蒙蔽心竅菖蒲郁金湯腑實燥結(jié)神昏譫語,躁擾不寧日晡潮熱,腑滿便秘苔黃而燥或起芒刺,脈實有力心胃大腸大腸積滯,邪熱擾心調(diào)味承氣湯瘀熱交阻神昏躁狂壯熱夜甚,少腹?jié)M痛,唇甲青紫舌質(zhì)深絳或紫暗,脈沉實心心營兩燔,瘀血阻絡(luò),心竅閉塞犀角地黃湯濕熱上蒸神昏譫語或昏而時醒黃疸日深,斑疹衄血,或腹脹如鼓舌絳苔膩,脈弦數(shù)心肝膽濕熱上蒸,上擾神明,熱毒內(nèi)陷肝膽茵陳蒿湯肝陽暴張突然昏倒,不省人事肢體偏癱,