安全用藥根本原因分析與改善案例

安全用藥專案改善根據(jù)20XX年第一季度不良事件分析

與藥物有關(guān)的不良事件共13件典型不良事件根據(jù)80/20法則確定改善重點(diǎn)為靜脈藥物、口服藥物不良事件靜脈藥物使用典型事件遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)泵入多巴胺，未使用靜脈留置針，發(fā)生藥物外滲口服藥醫(yī)囑給予米氮平15mg1/日勞拉1.5mg1/日護(hù)士執(zhí)行成米氮平30mg1/日勞拉0.5mg1/日LOREMLOREM現(xiàn)狀調(diào)查XX醫(yī)院本季度靜脈留置針使用率目標(biāo)率50%現(xiàn)狀調(diào)查制定調(diào)查表，調(diào)查我院護(hù)士根據(jù)藥物靜脈治療工具現(xiàn)狀科室時(shí)間患者應(yīng)使用留置針?biāo)幬镞x擇鋼針選擇靜脈留置針不使用留置針原因數(shù)據(jù)總結(jié)目標(biāo)設(shè)定1靜脈留置針使用率45%2第二季度與靜脈藥物有關(guān)不良事件5例對(duì)策擬定存在問題原因調(diào)查對(duì)策負(fù)責(zé)人時(shí)間進(jìn)行靜脈藥物治療時(shí)工具選擇不合理護(hù)士不知曉應(yīng)使用靜脈留置針?biāo)幬镏贫ǜ吒g性藥物列表護(hù)理部4.1-6.26靜脈治療小組檢查留置針使用率XX4.1-6.26對(duì)策1對(duì)策名稱：制定靜脈治療高腐蝕藥物列表主要原因：1靜脈治療藥物種類多2護(hù)士不知曉高腐蝕藥物改善前：1靜脈留置針使用率低于目標(biāo)值2護(hù)士不能辨識(shí)高腐蝕性藥物，從而選擇正確的靜療工具，保證用藥安全對(duì)策內(nèi)容：1制定高腐蝕性藥物列表2靜脈治療小組根據(jù)藥物列表進(jìn)行檢查

P

對(duì)策實(shí)施：XX醫(yī)院負(fù)責(zé)人：XX醫(yī)院護(hù)理部靜脈治療質(zhì)控小組實(shí)施時(shí)間：20XX.4.1-6.26實(shí)施地點(diǎn)：XX醫(yī)院DA

對(duì)策處置：1修訂對(duì)策

C

對(duì)策效果確認(rèn)：

120XX年4月靜脈留置針使用率44%

對(duì)策檢討與改進(jìn)本次改善存在問題

1各科室藥物種類不同，高腐蝕性藥物列表不能完全覆蓋。2靜脈治療藥物種類多，分類復(fù)雜，高腐蝕性藥物列表項(xiàng)目單一3表格形式簡(jiǎn)單，提示作用不明顯4受思維方式及藥物知識(shí)限制，護(hù)士安全用藥意識(shí)低。對(duì)策改進(jìn)：1靜脈治療小組總結(jié)臨床常用藥物的注意事項(xiàng)并分類，各科室根據(jù)本科藥物進(jìn)行補(bǔ)充2護(hù)理部根據(jù)藥物分類運(yùn)用目視管理將藥物分類分布于不同色塊中3外請(qǐng)專家進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解對(duì)策處置：將以上對(duì)策進(jìn)入下一PDCA循環(huán)，目標(biāo)是將于靜脈藥物有關(guān)的不良事件將至3例/季度對(duì)策1+對(duì)策名稱：制定靜脈藥物分類列表主要原因：1靜脈治療藥物種類多分類復(fù)雜改善前：1靜脈留置針使用率低于目標(biāo)值2靜脈治療藥物種類多分類復(fù)雜對(duì)策內(nèi)容：

1靜脈治療小組總結(jié)臨床常用藥物的注意事項(xiàng)并分類，各科室根據(jù)本科藥物進(jìn)行補(bǔ)充2護(hù)理部根據(jù)藥物分類運(yùn)用目視管理將藥物分類分布于不同色塊中

P

對(duì)策實(shí)施：XX醫(yī)院負(fù)責(zé)人：XX醫(yī)院護(hù)理部靜脈治療質(zhì)控小組實(shí)施時(shí)間：20XX.9.26--12.26實(shí)施地點(diǎn)：XX醫(yī)院DA

對(duì)策處置：1C

對(duì)策效果確認(rèn)：

口服藥治療流程圖審核口服藥醫(yī)囑打印醫(yī)囑執(zhí)行單治療班統(tǒng)一取藥主班根據(jù)執(zhí)行單分藥責(zé)護(hù)帶藥至病房發(fā)藥針對(duì)所發(fā)藥物進(jìn)行健教日常查對(duì)藥物口服情況解析圖對(duì)患者進(jìn)行口服藥治療錯(cuò)誤人醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)士環(huán)境機(jī)法護(hù)士站噪音多各種電話及呼叫器響鈴病室環(huán)境亂探視人員多物品擺放亂護(hù)士不使用治療車或盤發(fā)藥院方無統(tǒng)一規(guī)范集中發(fā)放多個(gè)病人口服藥科室藥物統(tǒng)一領(lǐng)取打印執(zhí)行單項(xiàng)目不全宣教內(nèi)容不全其他家屬咨詢對(duì)口服藥治療重視低主觀減少查對(duì)項(xiàng)目患者及家屬頻繁更換家屬且相互無交接患者手持藥物發(fā)藥注意力不集中以魚骨圖內(nèi)分析出的要因制定成查檢表進(jìn)行真因驗(yàn)證開始時(shí)間查對(duì)項(xiàng)目不醒目查對(duì)不完全宣教不全不使用工具床頭物品擺放亂探視人員多打印項(xiàng)目不全20XX.5.7-5.111617169525.14-5.1817141010955.21-5.25191213836合計(jì)524339271713查檢表匯總真因驗(yàn)證柏拉圖對(duì)策擬定

存在問題對(duì)策名稱對(duì)策編號(hào)執(zhí)行時(shí)間負(fù)責(zé)人查對(duì)項(xiàng)目不全制定統(tǒng)一口服藥查對(duì)本一5.7--9.20核心制度質(zhì)控組護(hù)理部不使用發(fā)藥工具規(guī)范護(hù)士口服藥發(fā)放流程二5.7--9.20護(hù)理部藥物宣教項(xiàng)目不全各科建立常用藥物說明書手冊(cè)三5.7--9.20各科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理安全質(zhì)控組各科總結(jié)常用藥物重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行科室護(hù)士培訓(xùn)四5.7--9.20各科護(hù)士長(zhǎng)核心制度質(zhì)控組對(duì)策一對(duì)策名稱：發(fā)放口服藥查對(duì)項(xiàng)目不全主要原因：制定統(tǒng)一口服藥查對(duì)本改善前：1電腦打印執(zhí)行單差對(duì)項(xiàng)目不齊全，且字號(hào)小不能起到警示作用2臨川護(hù)士查對(duì)過程中漏項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容：1

制定統(tǒng)一口服藥查對(duì)本

P

對(duì)策實(shí)施：全院臨床科室負(fù)責(zé)人：護(hù)理部下發(fā)表格核心制度檢查組進(jìn)行督查實(shí)施時(shí)間：20XX.5.7--9.20實(shí)施地點(diǎn)：臨床科室DA

對(duì)策處置：1質(zhì)控會(huì)上討論通過，護(hù)理部征求各科室意見，修訂口服藥查對(duì)表內(nèi)容2指出各科存在問題后，由核心制度組繼續(xù)進(jìn)行督查C

對(duì)策效果確認(rèn)：

1經(jīng)核心制度組檢查發(fā)現(xiàn)，多個(gè)科室更改口服藥查對(duì)表項(xiàng)目?jī)?nèi)容

2

各科均存在查對(duì)表內(nèi)容填寫不全現(xiàn)象對(duì)策二

，三，四對(duì)策名稱：規(guī)范護(hù)士口服藥發(fā)放流程各科建立常用藥物說明書手冊(cè)各科總結(jié)常用藥物重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行科室護(hù)士培訓(xùn)主要原因：不使用發(fā)藥工具，宣教效果差改善前：1護(hù)士在進(jìn)行發(fā)藥時(shí)手持藥盒及治療單進(jìn)病房進(jìn)行發(fā)藥2患者不能確切說出藥物使用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)對(duì)策內(nèi)容：1規(guī)范護(hù)士口服藥發(fā)放流程，要求必須使用治療盤或車進(jìn)行發(fā)藥2各科建立常用藥物說明書手冊(cè)3各科總結(jié)常用藥物重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行科室護(hù)士培訓(xùn)

P

對(duì)策實(shí)施：XX醫(yī)院負(fù)責(zé)人：各科室護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：20XX.5.7--9.20實(shí)施地點(diǎn)：XX醫(yī)院

DA

對(duì)策處置：1將科室常用藥物作用、服用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)列為核心制度組常規(guī)檢查內(nèi)容，扎實(shí)護(hù)士專業(yè)知識(shí)。C

對(duì)策效果確認(rèn)：

修訂后口服藥治療流程圖審核口服藥醫(yī)囑打印醫(yī)囑執(zhí)行單治療班統(tǒng)一取藥主班根據(jù)執(zhí)行單分藥并按照口服藥查對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行登記責(zé)護(hù)使用工具攜帶藥物至病房發(fā)藥針對(duì)所發(fā)藥物進(jìn)行健教日常查對(duì)藥物口服情況需發(fā)放的口服藥固定位置放置護(hù)患雙方核對(duì)無誤后簽字對(duì)策檢討與改進(jìn)

本次改善存在問題1口服藥查對(duì)本不統(tǒng)一，各科均有更改，與督查頻次少有關(guān)2不良事件數(shù)據(jù)標(biāo)本量小，分析片面原因分析改進(jìn)：1總結(jié)前三季度口服藥不良事件，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。1-9月口服藥物使用缺陷數(shù)據(jù)分析缺陷類別數(shù)量百分比累計(jì)百分比相似藥物錯(cuò)誤640%40%劑量頻次錯(cuò)誤320%60%種類錯(cuò)誤213.3%73.3%執(zhí)行患者錯(cuò)誤213.3%86.6%藥物數(shù)量錯(cuò)誤213.3%100%合計(jì)39100%按藥物使用方法分析柏拉圖對(duì)策擬定存在問題對(duì)策名稱對(duì)策編號(hào)執(zhí)行時(shí)間負(fù)責(zé)人相似藥物制定相似藥物聽似、看似、多規(guī)標(biāo)識(shí)，下發(fā)科室統(tǒng)一使用五20XX.9.21--10.20護(hù)理部制定相似藥物管理制度六20XX.9.21--10.20護(hù)理部

經(jīng)以上分析發(fā)現(xiàn)，除第一季度不良事件發(fā)生錯(cuò)誤及原因外，聽似、看似、多規(guī)藥物成為1-9月發(fā)生口服藥物不良事件發(fā)生的主要缺陷項(xiàng)對(duì)策

五

對(duì)策名稱：制定相似藥物標(biāo)識(shí)主要原因：存在看似、聽似、多規(guī)藥物導(dǎo)致發(fā)生藥物使用種類錯(cuò)誤改善前：1藥物無明顯標(biāo)識(shí)不能給予護(hù)士醒目提示對(duì)策內(nèi)容：1制定聽似、看似、多規(guī)標(biāo)識(shí)2制定相似藥物管理制度

3將標(biāo)識(shí)用于科室備用藥管理

P對(duì)策實(shí)施：XX醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)人：護(hù)理部XXX實(shí)施時(shí)間：20XX.9.21--10.20實(shí)施地點(diǎn)：XX醫(yī)院臨床科室XX醫(yī)院藥劑科DA

對(duì)策處置：1將相似藥物制度列入管理制度2相似藥物標(biāo)識(shí)列入治療室管理常規(guī)項(xiàng)目C

對(duì)策效果確認(rèn)：