肝膽疾病病人的護理（外科護理學課件）

肝臟疾病原發(fā)性肝癌目錄原發(fā)性肝癌的病因和病理類型原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌的診斷原發(fā)性肝癌的治療知識導覽知識導覽原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)治療癥狀體征診斷依據(jù)和鑒別診斷病因病理診斷本節(jié)考點一、考點1——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

概述原發(fā)性肝癌在我國是一種常見的惡性腫瘤，由于發(fā)展快，容易轉(zhuǎn)移和復發(fā)，因此死亡率高。近年來其發(fā)病率有上升趨勢，已經(jīng)升至惡性腫瘤死亡率的第二位。本病多見于40～60歲，在我國以40～49歲的發(fā)病率最高一、考點1——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機制尚未明確

病因病理目前已經(jīng)證明有關(guān)的因素包括：①肝炎病毒：其中乙型肝炎病毒與丙型肝炎感染有關(guān)。②黃曲霉素：黃曲霉素B1是一種強烈的致癌物質(zhì)。③水土因素：可能與化學品污染（如亞硝胺、農(nóng)藥等）、某些微量元素（如硒）含量低或缺乏有關(guān)。一、考點2——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

大體病理類型可分為三型：①腫塊型：直徑5～10cm，有包膜②結(jié)節(jié)型：直徑3～5cm，無完整包膜可為單個或多個結(jié)節(jié)融合③彌漫型：癌腫很小，彌散分布一、考點2——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

肝癌組織細胞學類型分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型癌，其中絕大多數(shù)為肝細胞癌。一、考點3——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌主要通過血運轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑1.最常見通過門靜脈形成癌栓向肝內(nèi)擴散，甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；2.也可通過肝靜脈進入下腔靜脈形成癌栓或向全身播散，轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨等；3.還可直接侵入膽管形成膽管癌栓，造成膽道梗阻。4.淋巴轉(zhuǎn)移為通過肝門淋巴結(jié)向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5.肝癌生長快致包膜破潰、腹腔內(nèi)出血并腹膜種植轉(zhuǎn)移。一、考點4——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，可分為亞臨床期和臨床期。

臨床表現(xiàn)亞臨床期即存在腫瘤但無臨床癥狀體征，檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤影像、甲胎蛋白（AFP）升高；臨床期肝癌即有癥狀主要表現(xiàn)有上腹疼痛，較多在右季肋部，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或者脹痛，可類似潰瘍病、膽囊炎，有半數(shù)以上的患者以此為首發(fā)癥狀，尚可出現(xiàn)食欲下降、不明原因體重減輕、低熱等。如出現(xiàn)肝腫大、黃疸、腹水則多為晚期。一、考點5——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

并發(fā)癥1.肝癌破裂時可有腹膜炎征、腹水征、血紅蛋白下降等表現(xiàn)。2.遠處轉(zhuǎn)移可有咳嗽、咯血、胸痛等肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；骨轉(zhuǎn)移可有骨痛；腦轉(zhuǎn)移有頭痛、視力下降甚至昏迷等。一、考點6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

診斷肝癌診斷包括定性診斷和定位診斷。如有明顯的臨床癥狀、體征，診斷時多為晚期肝癌。一、考點6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌診斷1.肝癌血清標志物監(jiān)測

輔助檢查血清甲胎蛋白（AFP）檢測是診斷肝細胞癌最常用和最有價值的指標。AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝炎、生殖系胚胎源性腫瘤，應(yīng)首先考慮診斷為肝癌。如有影像學肝臟腫物的證據(jù)，則可診斷為肝癌。如AFP持續(xù)2個月超過正常值，應(yīng)密切檢測AFP變化并積極作多種影像學檢查，注意發(fā)現(xiàn)或排除肝癌。一、考點6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌2.影像學檢查

輔助檢查包括B超、CT、MRI、血管造影等。B超是無損傷的篩選性檢查，是發(fā)現(xiàn)細小病變、監(jiān)測病變的變化、引導穿刺活檢和治療的主要方法。一、考點6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

輔助檢查CT檢查具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達到90%以上，目前多使用螺旋CT，能在短時間內(nèi)獲得肝臟動脈和門靜脈期圖像，可檢測出直徑1.0cm左右的微小癌灶。肝癌在CT平掃主要表現(xiàn)為低密度、動脈期為不均勻強化、靜脈期顯示為低密度。CT延遲掃描對鑒別肝癌和肝血管瘤有重要意義。一、考點6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

輔助檢查MRI檢查肝癌與CT相仿，但對血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，而且可進行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈和膽道重建成像。由于CT和MRI的發(fā)展，現(xiàn)在較少應(yīng)用動脈造影診斷肝癌，但對于未能確診或者擬行血管放射介入治療的患者，動脈造影仍是常用檢查方法。一、考點7——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌需與下列疾病鑒別：

鑒別診斷（1）繼發(fā)性肝癌：患者有原發(fā)腫瘤的病史，AFP不增高，腸道腫瘤有CA19-9、CEA升高。B超、CT檢查可作鑒別。（2）肝血管瘤：AFP陰性，B超做出鑒別，CT延遲掃描可見門靜脈期逐漸強化為等密度，MRI在T1加權(quán)像呈均勻低信號，T2加權(quán)像為明顯高信號，成為特征的“燈泡征”。（3）肝膿腫：典型病例有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝痛、白細胞升高并核左移等表現(xiàn)。B超及CT增強都可發(fā)現(xiàn)血供不豐富或無血供。肝癌還需要與肝包蟲病，右腎上腺、結(jié)腸肝曲、胃等處的腫瘤相鑒別。一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

治療與預后早期診斷、早期治療是提高療效的關(guān)鍵。外科治療以手術(shù)切除的效果最好，目前仍是治療肝癌首選和最有效的方法。綜合治療是防止術(shù)后復發(fā)、提高生活質(zhì)量、延長生存期的主要措施。一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌治療術(shù)后5年生存率可達40%以上，如為小肝癌可達60％甚至80％以上。

1.手術(shù)切除由于肝癌合并肝硬化占60％～80％，因此肝癌切除受到肝臟代償功能的限制，目前肝癌切除主張局部切除，切除的范圍包括腫瘤及周圍1cm以上的肝組織，或者作腫瘤所在的肝段或肝葉切除。根治切除需要達到：腫瘤徹底切除、余肝無殘癌、門靜脈無癌栓、術(shù)后2個月AFP在正常值以下且不增高、影像學檢查未見腫瘤殘存及再發(fā)。

一、考點8——原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌治療

手術(shù)對于超過10cm的大肝癌或明顯肝硬化者，可根據(jù)情況作其他治療，然后爭取作二期切除，二期切除的5年生存率可達60％。合并門靜脈或膽管癌栓的肝癌，仍主張手術(shù)切除治療，術(shù)后給予綜合治療。一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他外科治療當手術(shù)中因腫瘤大小、位置、肝臟硬化程度等判斷腫瘤不能切除時，宜施行術(shù)中肝動脈栓塞、微波固化、射頻、液氮冷凍等治療，或行肝動脈結(jié)扎加插管、皮下埋藏藥盒等，留待術(shù)后給予栓塞、灌注放射性核素微球或化療藥物治療。一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

3.介入治療是除手術(shù)切除外的有效的治療方法。對于不能切除的肝癌、切除后復發(fā)肝癌，可作X線下經(jīng)導管肝動脈化療栓塞治療；此外，B超導引下的射頻、瘤內(nèi)無水酒精注射、微波固化均有良好的療效。一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

4.其他治療包括①免疫治療，如免疫多糖類藥物、白細胞介素-2（IL-2）、干擾素、腫瘤壞死因子（TNF）、淋巴細胞激活殺傷細胞（LAK細胞）、腫瘤細胞疫苗等；②基因治療，可導入殺傷或抑制腫瘤細胞生長的基因如p53基因、增強肝癌細胞免疫源性或腫瘤對化療敏感性的基因等，但基因治療應(yīng)用于臨床仍需繼續(xù)研究；一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他治療③化學治療，是肝癌非手術(shù)治療的主要方法，可通過肝動脈灌注及全身治療，有效率多在10％～20％之間，常用藥物有烷化劑順鉑（DDP）、吉西他濱（健擇），抗生素類多柔比星（ADM）、絲裂霉素（MMC），抗代謝藥氟尿嘧啶（5-FU）等，化學治療的效果是肯定的，但腫瘤的耐藥性和嚴重的不良反應(yīng)常常妨礙了化療的實施；一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他治療④放射治療，對不能手術(shù)的肝癌有作用，多主張作經(jīng)血管的內(nèi)放射治療，也可外放射治療；一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他治療⑤中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同階段進行辨證施治，早期多為肝氣郁結(jié)，宜疏肝理氣、消結(jié)化瘀，合并肝硬化者多為氣滯血瘀，宜活血化瘀、行氣消結(jié)，晚期多為脾虛濕阻或肝腎陰虛，宜益氣健脾利濕或滋補肝腎、利水解毒等治療。此外，臨床上已有使用中藥介入治療，取得可喜的療效。一、考點8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

療效肝癌手術(shù)后有較高的復發(fā)率，2年內(nèi)復發(fā)率約為60％。術(shù)后定期做AFP、超聲檢查對早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)有重要意義，復發(fā)腫瘤應(yīng)給予積極的治療。原發(fā)性肝癌

思考題1.原發(fā)性肝癌的病因和病理類型2.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)3.原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷4.原發(fā)性肝癌的治療原則門靜脈高壓與上消化道出血門靜脈高壓癥的病因、病理病因：根據(jù)血流受阻部位，分為肝外型和肝內(nèi)型，以肝內(nèi)型最常見。

竇前型：血吸蟲病。肝內(nèi)型：

竇型或竇后型：肝炎性肝硬化。

肝前型：門靜脈血栓、先天畸形和外在壓迫（腫瘤等）。肝外型：

肝后型：Budd-chiari綜合征，縮窄性心包炎等。病理1.脾腫大、脾功能亢進：脾腫大，外周血象減少，最常見：WBC、PLT減少。2.交通支擴張：胃底、食管下段交通支靜脈曲張最有意義，曲張靜脈破裂，導致致命大出血。直腸上下靜脈叢曲張可引起繼發(fā)性庤。3.腹水：最主要原因---白蛋白合成障礙（1）門脈壓力升高，門靜脈系毛細血管床濾過壓增高，組織液漏入腹腔；（2）肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢，淋巴自肝包膜漏入腹腔；（3）

肝功能減退，白蛋白合成障礙

血漿膠體滲透壓降低；（4）醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少

鈉水潴留。門靜脈高壓與上消化道出血門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展緩慢，多見中年男性，部分病人有肝炎病史。（一）門靜脈高壓癥的表現(xiàn)：1.脾大、脾功能亢進：早期脾臟充血性腫大。晚期變硬、可達臍下，脾功能亢進。2.嘔血和黑便:曲張靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生大出血。由于凝血障礙和血小板減少，出血不易自止。首次大出血死亡率可達25%。3.腹水：肝功能損害的表現(xiàn)。大出血常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水難以消退，病人有腹脹，食欲減退。（二）慢性肝病的表現(xiàn)：

營養(yǎng)不良，面色蒼白，肝掌，蜘蛛痣或出血斑點，肝大，黃疸等。門靜脈高壓與上消化道出血門靜脈高壓癥的治療治療：外科治療主要目的是緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致大出血。⒈食管胃底曲張靜脈破裂出血的緊急處理

⑴非手術(shù)治療：對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人發(fā)生大出血，應(yīng)盡可能采用非手術(shù)治療。

1)防治休克：輸液、輸血、監(jiān)測生命體征。

建立有效的靜脈通道，擴充血容量。但應(yīng)避免過量擴容，以防門靜脈壓力反跳性增加而引起再出血。2)藥物治療：a.血管加壓素使內(nèi)臟小動脈收縮門靜脈血流量減少達到止血目的，與硝酸甘油合用可減輕血管加壓素的副作用。b.生長抑素

與加壓素效果相似，但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用。首次劑量0.25mg靜注，以0.25mg/h靜脈滴注維持，連續(xù)3～5天。c.其它：立止血、止血芳酸、vitk、云南白藥等。3)三腔兩囊管壓迫止血：為首選壓迫止血方法。

用法：檢查氣囊膨脹是否均勻和漏氣，插入50～60cm抽出胃液，先向胃囊注氣150～200ml，向外拉提固定(250g)，如仍出血，食管囊注氣100～150ml。觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出，如無鮮血，同時脈搏、血壓漸穩(wěn)定，說明出血已基本控制。三腔管壓迫止血法注意事項：（1）病人側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以防吸入性肺炎。（2）嚴密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息。（3）三腔管一般放置24h，最多不宜超過3～5天，每隔12h將氣囊放空10～20分，以免壓迫過久引起食管或胃底粘膜潰爛、壞死、食管破裂。4)內(nèi)鏡治療：a.局部血管硬化或栓塞止血。b.食管鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。以上兩種方法對胃底曲張靜脈破裂出血無效。5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：適用于肝功能失代償不能手術(shù)者。6)緊急手術(shù)：上述方法無效時，急診行脾切除、門奇靜脈斷流術(shù)等。⑵手術(shù)治療：對沒有黃疸、沒有腹水的病人（childA、B級）大出血，應(yīng)爭取即時或經(jīng)短時間準備后即行手術(shù)。手術(shù)方法有：

1)脾切除、門奇靜脈斷流術(shù)：臨床最常用。

2)門體靜脈分流術(shù)：易發(fā)生肝性腦病，臨床少用。a.非選擇性分流術(shù)：控制出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達30%～50%。b.選擇性分流術(shù)：如遠端脾腎靜脈分流術(shù)，手術(shù)后肝性腦病發(fā)生率少。非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)肝移植是治療終末期肝病的理想方法。⒉嚴重脾腫大合并明顯的脾亢：多見晚期血吸蟲病，此類病人單純脾切除效果良好。⒊肝硬化引起的頑固性腹水：有效的治療方法是肝移植，其它療法包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。門靜脈高壓與上消化道出血脾切除的適應(yīng)癥脾切除的適應(yīng)癥

正常脾：長12～14cm、寬7～10cm、厚3～4cm，重100～250g。

脾是一個重要的免疫器官，有極豐富的血液循環(huán)。

脾切除術(shù)是治療脾臟原發(fā)性和繼發(fā)性疾病的常用手術(shù)方法，包括治療脾功能亢進、脾破裂、游走脾、脾囊腫、脾腫瘤、脾動脈瘤和脾膿腫等。脾切除的適應(yīng)癥

主要適應(yīng)證有：1.脾破裂：外傷性脾破裂最常見，常用的手術(shù)方法有全脾切除、部分脾切除。2.門靜脈高壓癥：脾切除術(shù)適于門靜脈高壓癥所致充血性脾大和脾功能亢進。3.血液系統(tǒng)疾病：（1）先天性溶血性貧血：脾切除是遺傳性球形紅細胞增多癥最有效的治療方法。由于幼兒脾切除后易發(fā)生感染，故一般對4歲以下的兒童不宜施行脾切除。脾切除的適應(yīng)癥（2）血小板減少性紫癜：1）免疫性血小板減少性紫癜。2）血栓性血小板減少性紫癜。（3）白血?。?）慢性粒細胞白血病。2）慢性淋巴細胞白血病。3）多毛細胞白血病。脾切除可使血象迅速改善，生存期明顯延長。（4）惡性淋巴瘤：脾切除可使患者全身癥狀如發(fā)熱、乏力等獲得緩解，并可解決脾功能亢進、提高血象、增強對放療或化療的耐受性。（5）骨髓纖維化：切脾后有使肝臟迅速增大或血小板急驟增多，以及導致血栓形成的可能，故應(yīng)審慎。脾切除的適應(yīng)癥4.感染性疾病：急性或慢性感染性疾病如伴有不同程度脾大和脾功能亢進，可考慮行脾切除。5.類脂沉積?。罕静】梢鹌⒋蠛推⒐δ芸哼M。行脾切除，對癥狀改善有幫助。6.脾本身疾?。海?）游走脾。（2）脾囊腫。（3）脾動脈瘤。（4）脾腫瘤：轉(zhuǎn)移性脾惡性腫瘤不適應(yīng)外科治療。（5）脾膿腫。外科護理學---門靜脈高壓與上消化道出血上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則（一）病因1.胃十二指腸潰瘍最常見，約占50%。大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，由潰瘍基底動脈被侵蝕破裂所致。2.門靜脈高壓癥約占25%。出血常很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。3.出血性胃炎約占5%。應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生在大手術(shù)、休克、燒傷等損傷后。4.胃癌約占2%～4%。5.膽道出血臨床常見于膽道感染、肝外傷、肝膽腫瘤、醫(yī)源性損傷等。（二）臨床分析臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量。上消化道大出血的部位大致可分為以下三區(qū)：（1）食管或胃底出血（曲張靜脈破裂）：一般很急，來勢很猛，一次出血量常達500～1000ml以上，常引起休克。臨床上主要表現(xiàn)是嘔血。（2）胃或十二指腸球部的出血（潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌）：一次出血量一般不超過500ml。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主；（3）球部以下出血（膽道出血）：量一般不多，一次為200～300ml。臨床表現(xiàn)以便血為主，臨床特征是周期性出血，間隔期一般為1～2周。（二）臨床分析結(jié)合病史、體檢和輔助檢查等分析可做出正確診斷。胃、十二指腸潰瘍出血：多有潰瘍病史，典型的上腹疼痛，抗酸解痙藥物有效。食管或胃底曲張靜脈破裂的出血：常有肝炎或血吸蟲病史，體檢時可見蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾大、腹水、鞏膜黃染等，X線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張。消化道腫瘤出血：進行性體重下降和厭食等。出血性胃炎：可有服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥和類固醇類抗炎藥病史，或發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)后。膽道出血：多有膽絞痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。（二）臨床分析肝功能試驗、凝血功能檢查等有助于胃十二指腸潰瘍與門靜脈高壓癥引起大出血的鑒別。臨床主要病因分析應(yīng)注意以下四種情況：①臨床上無癥狀的潰瘍病，多見于十二指腸潰瘍；②門靜脈高壓癥出血后食管靜脈曲張不明顯、無明顯肝硬化體征；③出血性胃炎；④無癥狀的早期胃癌，多為胃角附近的潰瘍型癌。（三）輔助檢查1.三腔二囊管檢查：如無再出血，為是食管、胃底曲張靜脈破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，則以胃十二指腸潰瘍或出血性胃炎出血可能較大。2.內(nèi)鏡檢查：是早期上消化道出血診斷的首選方法，可明確出血的部位和性質(zhì)，并可同時進行止血治療。3.X線鋇餐檢查：應(yīng)在出血停止后36～48小時進行X線鋇餐檢查，明確出血的部位。4.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可明確出血部位，并可同時行栓塞止血，對急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。5.核素檢查：常用靜脈注射99mTc標記的紅細胞，行腹部掃描，對確定胃腸道出血相當敏感。

（四）治療1.初步處理迅速建立兩條靜脈通道，同時進行血型鑒定、交叉配血，備足量的全血或紅細胞。通過補液、輸血，將收縮壓維持在90mmHg以上，脈率在每分鐘100次以下。每15～30分鐘測定血壓、脈率，同時觀察尿量和監(jiān)測中心靜脈壓。2.病因治療（1）胃十二指腸潰瘍大出血：經(jīng)過初步處理后，出血多可自止。中等量出血可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝、激光和微波治療。50歲以上或病史較長的慢性潰瘍，可行胃大部切除術(shù)。（四）治療（2）門靜脈高壓癥引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血：肝功能較差患者，采用三腔管壓迫止血，或在纖維內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎止血。對肝功能好的患者，保守治療無效時，應(yīng)積極采取緊急手術(shù)止血。常用手術(shù)方法是賁門周圍血管離斷術(shù)。（3）出血性胃炎：可采用非手術(shù)治療。無效時可急診行胃大部切除術(shù)或選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行幽門成形術(shù)。（4）胃癌引起大出血：根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。（四）治療（5）膽道出血：多采用非手術(shù)療法，如仍不能止血，則應(yīng)積極采用手術(shù)治療。3.對部位不明的上消化道大出血：經(jīng)過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)早期行剖腹探查。急診手術(shù)的主要目標是止血，若條件允許，可對原發(fā)病作治愈性手術(shù)。術(shù)中探查順序：（1）常見出血部位胃和十二指腸；（2）有無肝硬化和脾大，同時探查膽囊和膽總管情況；（3）檢查空腸上段。術(shù)中可行內(nèi)鏡和血管造影檢查，以明確出血部位。外科護理學---膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)

又稱重癥膽管炎(ACST)病因常見原因：膽結(jié)石(76～88.5%)；膽道蛔蟲(22.6～26.6%)；膽管狹窄；壺腹腫瘤；原發(fā)硬化膽管炎等。

病理基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，大量細菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染和多器官功能衰竭。細菌進入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)。膽道壓力增高，就有發(fā)生膽血反流的可能。膽道壓力增高血培養(yǎng)陽性率明顯高于膽壓較低者。血液中細菌主要為G-(大腸桿菌，變形桿菌）和G+（糞鏈球菌，腸球菌)，合并厭氧菌感染者也常見，多為混合感染。臨床表現(xiàn)

多有膽道疾病發(fā)作和膽道手術(shù)史，起病急、進展快。

Charcot

三聯(lián)癥+休克+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→Reynolds五聯(lián)征。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，甚至昏迷。合并休克出現(xiàn)躁動、譫妄等。

查體：T39～40℃或更高，脈快而弱，120次/分以上，血壓降低。呈急性重病容。劍突下及右上腹有壓痛和腹膜刺激征，肝腫大，肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊。臨床表現(xiàn)實驗室檢查：WBC↑＞20×109/L，N↑；PLT↓，最低可達10～20×109/L，表示預后嚴重。

影像學檢查：B超最為實用。了解梗阻部位，病變性質(zhì)及肝內(nèi)外膽管擴張情況，必要時做CT。

治療治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。

⒈非手術(shù)治療：

既是治療手段，又可作為術(shù)前準備。

⒉手術(shù)治療：目的是搶救病人，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，通常采用膽總管切開減壓、T管引流。

⒊非手術(shù)膽管減壓引流：常用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，若病情無改善應(yīng)及時改行手術(shù)治療。外科護理學---膽道疾病概述膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成1.膽管①肝內(nèi)膽管

毛細膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管②肝外膽管

左、右肝管→肝總管→膽總管（十二指腸上段、后段，胰腺段，十二指腸壁內(nèi)段）。膽總管末端膨大稱Vater壺腹，有Oddi括約肌圍繞。

85%膽總管末端與胰管匯合共同開口于十二指腸乳頭。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成2.膽囊膽囊分頸、體、底三部分。膽囊底為左右肝的分界點，膽囊頸部囊狀突出稱Hartmann袋，常為膽囊結(jié)石嵌頓之處。

膽囊（calot）三角：由膽囊管、肝總管、肝臟面下緣組成。膽囊動脈、副右肝管在此三角區(qū)經(jīng)過，手術(shù)時應(yīng)注意，以免誤傷膽管。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成3.膽管的生理功能：輸送膽汁至膽囊和十二指腸，還可分泌膽汁，成人肝細胞、膽管分泌膽汁800～1000ml/d。

當膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓（39cmH2O）時可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血反流。在行T管造影或膽道沖洗時，注入壓力不宜過高。膽道系統(tǒng)------由肝內(nèi)、外膽管和膽囊組成4.膽囊的生理功能：（1）濃縮貯存膽汁。（2）排出膽汁：神經(jīng)、體液因素。（3）分泌功能：粘蛋白（20ml/d），有保護膽囊粘膜的作用。

膽囊管梗阻時，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊---膽囊積水。一、膽道疾病的特殊檢查方法⒈超聲檢查---首選檢查方法。⑴診斷膽道結(jié)石：正確率膽囊95%，肝外膽管80%；膽管下端70%。⑵鑒別黃疸：膽管擴張為梗阻性黃疸，不擴張為非梗阻性黃疸。結(jié)石呈強回聲伴聲影，腫瘤呈不均勻增強回聲或低回聲，不伴聲影。⑶診斷其它膽道疾?。耗懩已?、膽道蛔蟲、畸形等。在B超引導下肝膽管造影，引流、取石等。⑷術(shù)中B超檢查：可提高診斷率一、膽道疾病的特殊檢查方法2.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)，為有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生膽瘺、出血、膽道感染等并發(fā)癥。PTCD可用作治療。3.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

了解膽管、胰管及十二指腸乳頭有無病變，還可用于括約肌切開取石、取蟲、活檢等。可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，術(shù)后應(yīng)密切觀察。一、膽道疾病的特殊檢查方法4.CT、MRI、磁共振膽胰管造影(MRCP)

無損傷、安全、可靠、費用高。5.術(shù)后經(jīng)T管逆行膽管造影

了解有無膽管狹窄，結(jié)石殘留及膽管下端通暢情況。

6.膽道鏡檢查

了解有無膽管狹窄，結(jié)石殘留等。

7.低張十二指腸造影

用阿托品使胃十二指腸充分松弛，然后吞鋇造影，以了解十二指腸乳頭、膽胰管壺腹部及胰頭病變。二、常見膽道疾病膽石癥：指發(fā)生于膽囊、膽管（肝外、肝內(nèi)膽管）的結(jié)石，為常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。膽道寄生蟲?。耗懙阑紫x最常見。膽道腫瘤：膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌。結(jié)石的種類與分布：

⒈膽固醇結(jié)石：膽固醇含量為主（70～90%），剖面呈放射狀條紋，X線多不顯影，80%位于膽囊內(nèi)。

⒉膽色素結(jié)石：膽色素為主，呈棕黑色或棕褐色，剖面呈層狀，松軟不成形者稱泥沙樣結(jié)石，主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)。

⒊混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合而成，含鈣鹽較多，X線常可顯影，混合性結(jié)石約60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。外科護理學---膽道疾病膽道腫瘤一、膽囊息肉泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的微小病變，多為良性。病理：1.腫瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌2.非腫瘤性息肉：膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等臨床表現(xiàn)：無癥狀，多在體檢B超檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)有膽囊炎癥狀。治療：有癥狀---膽囊切除術(shù)。無癥狀者手術(shù)指征：單個病變直徑>1cm；年齡>50歲；B超檢查逐漸增大或基底寬大；合并膽囊結(jié)石。二、膽囊癌

多發(fā)生于50歲以上女性，與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊息肉有關(guān)。

多發(fā)生于膽囊體部和底部，80%為腺癌，惡性程度高，預后差。

臨床表現(xiàn):早期無特殊癥狀或與慢性膽囊炎相似。40歲以上女性，長期患慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石者，應(yīng)定期行B超檢查。

治療：根治手術(shù)最有效。對化療、放療均不敏感。三、膽管癌：分為上段（肝門）膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌。

臨床表現(xiàn)和診斷：進行性加重的黃疸，肝腫大，伴膽管擴張。有上腹隱痛、脹痛、消瘦等。上段膽管癌肝內(nèi)膽管擴張，膽囊及膽總管正常。下段膽管癌膽總管擴張、膽囊脹大。B超、CT檢查有助于診斷。應(yīng)與胰頭癌、十二指腸乳頭癌及膽結(jié)石鑒別。

治療：上段膽管癌行癌腫切除肝膽腸Roux-y吻合術(shù)。中下段膽管癌行胰十二指腸切除術(shù)。不能手術(shù)者行PTCD或U形管引流等減黃手術(shù)。外科護理學---膽道疾病肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎病理

（1）膽管梗阻:梗阻近側(cè)膽管有不同程度擴張，壁增厚。（2）繼發(fā)感染:梗阻加重形成梗阻性化膿性膽管炎。（3）梗阻并感染可引起膽源性肝膿腫。（4）結(jié)石嵌頓引起膽源性胰腺炎。臨床表現(xiàn)：

典型癥狀為charcot三聯(lián)征⒈腹痛：結(jié)石嵌頓引起膽管平滑肌及oddi括約肌痙攣所致。右上腹劍突下絞痛，持續(xù)痛、陣發(fā)性加重，向右肩背放射，伴惡心、嘔吐。⒉寒戰(zhàn)高熱：馳張熱，可高達39~40℃。約2/3病人出現(xiàn)。⒊黃疸：其程度和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否合并感染，有無膽囊等因素。尿色變深，糞色變淺，結(jié)石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為charcot三聯(lián)征體格檢查：劍突下和右上腹深壓痛，如感染嚴重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，可出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛，膽囊大、觸痛。實驗室檢查：WBC、N↑，血膽紅素↑，血轉(zhuǎn)氨酶↑，尿膽紅素↑，尿膽原、糞膽原減少或消失。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為charcot三聯(lián)征影像學檢查：

B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石和膽管擴張（首選）。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度。CT...必要時診斷：有典型Charcot三聯(lián)征，B超可確診。鑒別診斷：1.腎絞痛2.壺腹癌3.胰頭癌治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。（一）非手術(shù)（圍手術(shù)期）治療：

一般膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù)，如合并感染應(yīng)先行抗生素等治療，控制感染后再手術(shù)。若感染不能控制，病情惡化應(yīng)及時采用手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)和酸堿平紊亂，加強營養(yǎng)治療，使用大量維生素護肝治療，對黃疸和凝血機制障礙的病人應(yīng)注射Vitk。治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。（二）手術(shù)治療原則和方法手術(shù)原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石。②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染灶。③保持膽汁引流通暢，預防膽石再發(fā)。手術(shù)方法：

⒈膽總管切開取石加T型管引流術(shù)：伴膽囊結(jié)石、膽囊炎者同時行膽囊切除術(shù)。術(shù)后10天夾管1～2天，造影無異常拔管。治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。T型管應(yīng)用注意事項：①拔管前常規(guī)行T管造影。②造影后應(yīng)開放T管引流24h以上。③宜采用橡膠T管，盡量不用硅膠T管。④長期應(yīng)用激素、