中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023版)解讀

中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023版)解讀高血壓的定義、分類、分層及測

量方法中國CKD合并高血壓人群的流行

病學情況與特點CKD

患者高血壓發(fā)病的危險因素CKD

合并高血壓人群心腦血管事

件發(fā)生風險(不良結(jié)扃)CKD

合并高血壓降壓治療的目的、

時機和控制目標CKD

合并高血壓患者的治療措施目錄CONTENTS簡介中國慢性腎臟病(CKD)

伴高血壓是一個病因復雜、患病人數(shù)龐大(非透析CKD

患者

中高血壓患病率為67.3%)、治療棘手的疾病，其不良結(jié)局為進展性腎衰竭及心腦血管

事件發(fā)生。迄今，國內(nèi)外已頒布了多個高血壓診治與管理的臨床指南或?qū)＜夜沧R，其中

有極少部分內(nèi)容涉及CKD

患者高血壓診療，但尚未見公開發(fā)表的針對CKD

患者的高血壓臨床實踐指南或共識。本指南基于中國CKD高血壓發(fā)病情況，參考了近年國際、國內(nèi)

高血壓最新診治指南內(nèi)容而制定，旨在為指導中國腎臟內(nèi)科醫(yī)護人員診治CKD

高血壓提

供理論借鑒或參考，以更好地控制CKD

患者高血壓，改善不良結(jié)局。級別推薦強度1級(強推薦)

2級(弱推薦)

未分級證據(jù)質(zhì)量A級B級C級D級證據(jù)評價及來源肯定有效、無效或有害，明確利大于弊，基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌闹改峡赡苡行?、無效或有害，利弊不確定或利弊相當，基于B、C、D級證據(jù)或?qū)＜夜沧R不確定有效、無效或有害，可能存在爭議，缺少足夠證據(jù)，僅基于專家組的一致意見多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗(高質(zhì)量)

至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗雖未隨機但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究無同期對照的系列病例分析或?qū)＜夜沧R表

1本

指

南

的

證

據(jù)

質(zhì)

量

及

推

薦

強

度01高血壓的定義、分類、分層及測量方法(二)1.成人高血壓：近年來，國內(nèi)外多項高血壓指南、共識均推薦積極

開展診室外血壓測量，并確定了相關診斷閾值。ABPM

高血壓診斷閾值為：24h平均SBP≥130mmHg

和(或)DBP≥80

mmHg;白晝平均SBP≥135

mmHg和(或)DBP≥85

mmHg;夜間平均SBP≥120

mmHg和(或)DBP≥70mmHgHBPM高血壓診斷閾值為：平均SBP≥135mmHg

和(或)DBP≥85

mmHg推薦意見1.在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室

血壓，收縮壓(systolic

blood

pressure,SBP)≥140mmHg

和(或)舒張壓(diastolic

blood

pressure,DBP)≥90mmHg

。

(1A級

)2.單次診室血壓≥180/110mmHg并具有靶器官損傷或心血管疾病(cardiovascular

disease,CVD)的證據(jù)。(2C級

)3.動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory

blood

pressure

monitoring,ABPM)24h平均SBP≥130mmHg

和(或)DBP≥80mmHg;

白晝平均SBP≥135mmHg

和(或)DBP≥85mmHg;

夜間

平均SBP≥120mmHg

和(或)DBP≥70mmHg

。(1A級

)4

.

家庭血壓監(jiān)測(home

blood

pressure

monitoring,HBPM)平

均SBP≥135mmHg

和(或)DBP≥85mmHg

。

(IB

級

)高血壓的定義及診斷標準高血壓的定義及診斷標準2.難治性高血壓(resistant

hypertension):難治性高血壓是指在改善生活方式基礎上，聯(lián)合使用最大

耐受劑量和適當給藥頻率的3種不同類別的降壓藥物，通常包括長效鈣通道阻滯劑(calcium

channelblocker,CCB)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin

system,RAS)抑

制

劑(RAS

inhibitor,RASi)

和利尿劑，其診室內(nèi)和診室外測量血壓仍不達標者。難治性高血壓還包括使用≥4種降壓藥物才能達標的患者，這種情況稱之為已控制的難治性高血壓。3.

白大衣高血壓和隱蔽性高血壓：白大衣高血壓定義為診室血壓升高，而診室外血壓正常；隱蔽性高血壓定義為診室外血壓升高，而診室血壓正常。4.H

型高血壓：H型高血壓是指高血壓同時患有高同型半胱氨酸血癥。分類

定義正常血壓

SBP<120mmHg和DBP<80mmHg正常高值血壓SBP120～139mmHg和(或)DBP80~89mmHg高血壓

SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg1級高血壓SBP140~159mmHg和(或)DBP90~99

mmHg2級高血壓SBP160～179mmHg和(或)DBP

100~109mmHg3級高血壓SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg注

：SBP:

收縮壓；DBP:

舒張壓；當SBP

和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準高血壓的分類表2血壓水平分類和定義血壓(mmHg)其他心血管危險因素和疾病史SBP

130~139和

(或)DBP85~89SBP

140~159和

(或)DBP90~99SBP

160~179和

(或)DBP

100~109SBP≥180和

(或)DBP≥110無低危中危高危1~2個其他危險因素低危中危中危/高危很高危≥3個其他危險因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中危/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD4、5期，有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危高血壓的分層表3血壓升高患者的心血管風險分層注

：SBP:收縮壓；DBP:舒張壓；CKD:慢性腎臟病ABPM可用于：(1)明確高血壓診斷：新發(fā)現(xiàn)的1~2級高血壓

患者，明確有無白大衣高血壓；診室血壓為

正常高值，或合并靶器官損害或較高心血管

風險的患者，明確有無隱蔽性高血壓；評估

24

h血壓動態(tài)變化，識別診室外時段血壓異

常，尤其是夜間高血壓、夜間血壓不下降等。

(2)評估降壓療效，優(yōu)化降壓治療方案：診室

血壓已達標，但仍發(fā)生了心腦血管并發(fā)癥，或新出現(xiàn)了靶器官損害或靶器官損害進行性

加

重，推薦意見5.推薦成人血壓測量采用標準化診室血壓測量。

(1B級

)6.建議標準化診室血壓測量采用診室自助血壓測量

(automated

office

blood

pressure,AOBP)

。(2C級

)7.推薦進行重復多次的診室血壓測量，明確高血壓診

斷。(1C級

)8.建議采用診室外血壓測量，包括ABPM和HBPM,

作為標準化診室血壓測量的補充。(2B級

)9.推薦診室外血壓測量用于識別白大衣高血壓和隱

蔽性高血壓。(1A級

)血壓的測量血壓的測量明確有無隱蔽性未控制高血壓；診斷難治性高血壓，或診室血壓未達標者，

了解夜間、清晨血壓及血壓晝夜節(jié)律，以優(yōu)化降壓治療方案。2021年ESH診室和診室外血壓測量實踐指南推薦ABPM

作為診斷高血壓的最佳方案。HBPM

可用于：(1)識別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓以及難治性高血

壓。(2)評估長期降壓療效和長時血壓變異，預測心血管風險及預后。(3)有助于增強患者健康參與意識，改善患者的治療依從性，提高降壓達標率。

2021年ESH

診室和診室外血壓測量實踐指南推薦HBPM

作為高血壓患者長期

隨訪的最佳方式。201

9年JSH高血壓指南指出，當診室血壓與家庭自測血壓診斷不一致時，應以家庭自測血壓為準。CKD患者常表現(xiàn)為非勺型血壓、夜間高血壓及清晨高血壓，血壓變異性

增加，常見隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓。在我國一項納入1282例CKD患者的單中心橫斷面研究中，夜間高血壓患病率約為71%,單純性夜間高

血壓患病率約為20%。

一項納入980例CKD

患者的Meta

分析顯示，隱蔽性高

血壓總體患病率為8.3%,白大衣高血壓總體患病率為18.3%,評估為正常血

壓(或高血壓得到充分治療)的CKD

患者在家40.3%存在高血壓，評估為高血壓

的CKD

患者30.0%在家中血壓正常。約56%服用降壓藥物的CKD

患者存在隱

蔽性未控制高血壓，其中52%為夜間血壓未控制。單純依賴診室血壓會導致錯

誤的血壓分類，造成降壓治療過度或不足。診室外血壓測量可以有效地幫助腎

臟科醫(yī)師減少漏診和誤診，有利于提高患者依從性以及改善血壓控制情況。在

CKD患者中，ABPM

可能較HBPM

和診室血壓測量更具優(yōu)勢，血壓的測量血壓的測量因為ABPM能夠評估睡眠期間的血壓變化，確定夜間血壓是否下降，而

這是心血管結(jié)局的一個強有力的預測指標。KDOQI

工作組建議，CKD

患者可

使用診室血壓測量進行高血壓篩查，用ABPM

進行診斷，用HBPM

進行療效

監(jiān)測和降壓方案調(diào)整。鑒于目前國內(nèi)經(jīng)濟水平、診室外血壓測量設備的配置

現(xiàn)狀以及標準化診室血壓測量在具有重大臨床意義的大型隨機對照試驗(randomized

controlled

trial,RCT)研究中的應用，高血壓診斷分級標

準和治療目標仍主要使用標準化診室血壓測量值。02中國CKD合并高血壓人群的流行病學情況與特點2017年全球CKD

患者人數(shù)達6.975億，預計占世界人口的9.1%,其中我國CKD

患者人數(shù)達1.323億，患病率為7180/10萬。2012—2015年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國高血壓(按血壓≥140/90mmHg

定義)患病率為23.2%。CKD患者中白大衣高血壓患病率

為10.21%~16.60%

,H型高血壓的患病率為44.14%。高血壓是加速CKD

進展、增

加CVD和死亡風險最常見的危險因素。與非CKD患者相比，CKD患者高血壓的患病率較高。中國CKD隊列研究(C-STRIDE)、全國住院患者CKD流行病學調(diào)查(PATRIOTIC)和中國CKD合并高血壓橫斷面調(diào)查研究顯示，CKD患者高血壓患病率

為61.02%~71.20%。一項調(diào)查了中國31個省、市、自治區(qū)共61所三級醫(yī)院CKD患

病情況的多中心研究結(jié)果顯示，CKD

伴高血壓患病率為67.3%,中國CKD合并高血壓人群的流行病學情況與特點>其中CKD

1期、CKD

2期、CKD3a期、CKD3b、CKD4期及非透析CKD5期患者高血壓患病率分別為44.2%、65.2%、75.6%、81.2%、86.1%和91.0%,隨著腎功能減退，CKD

患者高血壓患病率也逐漸增加。>盡管我國CKD患者高血壓控制率不斷提高，但總體水平仍較低。1999—2000年調(diào)查顯示，血壓目標值140/90mmHg

和130/80

mmHg的控制率分別為21.1%和5.9%;而2012—2013年調(diào)查，血壓目標值140/90mmHg

和130/80mmHg

的控制率則分別提高到41.1%和15.0%;僅有6.6%的CKD患者能將血壓控制在強化降壓閾值(120/80mmHg)以下。從

中國2213例具有較完整降壓治療信息的C-STRIDE研究來看，中國CKD合并高血壓人群的流行病學情況與特點中國CKD合并高血壓人群的流行病學情況與特點>血壓目標值140/90mmHg

和130/80mmHg

的控制率分別為61.7

%

和26.5%。其中RASi

是使用最多的抗高血壓藥物(71.2%),

其后依次是CCB(67.9%)

、β受體阻滯劑(33.1%)、利尿劑(10.2%)和α受體阻斷劑(3.3%)。與美國慢性腎功能不全隊列(Chronic

Renal

Insufficiency

Cohort,CRIC)研究相比較(美

國CRIC中血壓目標值140/90mmHg

和130/80mmHg

的控制

率分別達到67.1%和46.1%),我國CKD

患者高血壓控制率仍存

在一定差距。中國CKD合并高血壓人群的流行病學情況與特點總之，我們目前既面臨著中國CKD

患者高血壓患者巨大人群問題，又缺乏與治

療相關的多中心詳細精準數(shù)據(jù)，如何進一步開展好流行病學調(diào)查與分析，規(guī)范

我國CKD

患者高血壓診療措施，提高CKD

患者高血壓的知曉率和控制率，改善患者的預后是我們的主要任務與目標。03CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素包括多方面，大部分與一般人群高血壓相同，

如遺傳因素、年齡、不良生活方式等。由于CKD病因及并發(fā)癥、藥物使用、腎

臟替代治療等多方面因素，CKD患者面臨的高血壓風險更高。(一)年齡CKD患者高血壓患病率隨著年齡增長顯著增加。我國一項非透析CKD(CKD1~5期)患者高血壓流行病學調(diào)查顯示，21~44歲高血壓患病率為

73.7%,45~64歲為82.4%,65~74歲為85.0%。美國CRIC研究結(jié)果與之類

似，三組年齡段的高血壓患病率分別為69%、86%和92%。國內(nèi)一項納入900

例CKD患者的單中心橫斷面研究顯示，年齡≥65歲是CKD高血壓發(fā)病的危險因

素。隨著年齡增長，腎功能減退導致水鹽調(diào)節(jié)能力下降

，容量負荷增加，同時

大動脈彈力減弱，因而易引起血壓升高。CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素(二)高鈉、低鉀飲食高鈉、低鉀膳食是我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素。CKD

患

者對鈉鹽十分敏感，尤其是腎功能受損的患者。當鈉鹽攝入量增加，患者無法將過

多的鈉鹽排出體外，造成水鈉潴留，高血壓發(fā)生率顯著上升。此外，高鹽攝入還可

以通過誘導腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)

產(chǎn)生、刺激促炎細胞因子

合成、增強氧化應激以及觸發(fā)交感神經(jīng)活動導致血壓升高。限制鈉鹽攝入量可以降

低血壓，在CKD

人群中降幅更明顯。

一項小樣本雙盲隨機交叉試驗結(jié)果顯示，限鹽

(鈉攝入量從180mmol/d降至60mmol/d)可以使CKD3

、4期合并高血壓的患者

SBP/DBP

平均下降10/4mmHg。鉀的攝入則與血壓呈負相關，較高水平的鉀可以

減弱鈉對血壓的影響。大量研究已證實，使用含鉀鹽替代品可以降低血壓。

一項Meta

分析顯示，與使用傳統(tǒng)食鹽相比，CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素使用含鉀鹽替代品后SBP/DBP

平均凈下降5.58/2.88mmHg

。國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)顯示出類似結(jié)果，含鉀鹽

替代品可以降低高血壓患者的SBP,但是對DBP沒有明顯影響。此外，有研究指出，相較單一因素的鈉或

鉀攝入量，鈉鉀比與血壓的關聯(lián)性更強。(三)飲酒《中國居民膳食指南科學研究報告(2021)》指出，2015年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國成年男性居民飲酒率為64.5%,女性為23.

1%;飲酒者日均乙醇攝入量男性為30g,

女性為12.3g;2015—2017

年數(shù)據(jù)顯示，我國男性和女性飲酒者中過量飲酒者(日均乙醇攝入量≥15g)分別占56.8%和27.8%。盡管目前在

CKD

患者中的相關研究證據(jù)不足，但對一般人群隊列研究的系統(tǒng)評價和Meta

分析顯示，男性只要飲酒就

會增加高血壓發(fā)病率，CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素而女性每天飲酒超過24g

會導致高血壓發(fā)病率增加。長期飲酒可激活RAS

并增

強交感神經(jīng)活動，從而升高血壓。限制飲酒與血壓下降顯著相關，乙醇攝入量平均減少67%

,SBP

下降3.31mmHg,DBP

下降2.04mmHg。(四)超重和肥胖超重和肥胖是高血壓患病的重要危險因素，顯著增加全球人群

全因死亡風險。近年來，我國人群中超重和肥胖者比例明顯增加?！吨袊用?/p>

營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國成年居民超重肥胖率超過50%。

多項大型流行病學調(diào)查均揭示了體重指數(shù)(body

mass

index,BMI)、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、腰高比、腰圍等指標與高血壓的直接關聯(lián)。INTERSALT

研究顯示，體重每增加10kg,SBP/DBP平均升高3.0/2.2mmHg。CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素澳大利亞一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者的肥胖率高于一般人群，BMI

較高的

患者高血壓的患病率也明顯升高。在我國，同樣有研究表明肥胖(BMI≥28kg/m2)是CKD患者高血壓患病的危險因素。一項系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，在CKD患者的小規(guī)模、短期研究中，非手術減肥干預可以顯著降低DBP、

減

少

尿蛋白。(五)阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)OSA是睡眠呼吸障礙(sleep-disorderedbreathing,SDB)最常見的類型，其特征是睡眠

期間反復出現(xiàn)上呼吸道塌陷，導致間歇性低氧血癥和睡眠中斷。一項納入180

例CKD

4、5

期患者的觀察性研究顯示，71%的患者存在睡眠呼吸暫停，23%

存在嚴重睡眠呼吸暫停(AHI>30次/h)。CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素晚期CKD患者可能因為液體負荷過多，夜間睡眠平躺時體液從腿部轉(zhuǎn)移到頸部軟組織，造成上呼吸道狹窄，

引起OSA的高發(fā)。研究已證實OSA是高血壓的獨立危險因素。一項隨訪4年的前瞻性研究顯示SDB患者4年后高血壓患病率明顯升高，且與SDB嚴重程度密切相關，若AHI≥15

次/h,4

年后患有高血壓的概率是

無SDB人群的3倍。目前研究認為OSA患者血壓升高主要是由于交感神經(jīng)興奮性增強；此外，OSA引起的

間歇性缺氧還會導致氧化應激增加、代謝失調(diào)和全身炎癥，從而導致血管重塑、內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣

硬化，OSA還可以通過刺激RAS引起醛固酮增多，促進高血壓的發(fā)展。(六)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)SHPT是CKD

患者的常見并發(fā)癥。CKD患者腎功能下降，CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素引起1,25-二羥維生素D

3缺乏、鈣磷代謝紊亂，刺激甲狀旁腺導致甲狀旁腺素(parathyroid

hormone,PTH)分泌增多、甲狀旁腺

增生。既往研究發(fā)現(xiàn)血清25-羥維生素D

3濃度與高血壓發(fā)病風險呈負相關，PTH

與高血壓發(fā)病風險呈獨立正相關。此外，有研究報道血液透析患者進行甲

狀旁腺切除術或使用擬鈣劑可以有效降低血壓，進一步證實SHPT

是CKD

患者

高血壓的重要危險因素。PTH

影響血壓的機制可能與腎素-血管緊張素-醛固酮

系統(tǒng)(renin

angiotensin-aldosterone

system,RAAS)激活、內(nèi)皮素合成

增加、交感神經(jīng)興奮性增強以及動脈僵硬度增加、順應性下降等有關。(七)藥物多種藥物均可能導致血壓增高或拮抗降壓治療，但這些藥物對血壓的

影響存在較大的個體差異，老年人、基線血壓較高者以及CKD

患者血壓升高幅

度更大。涉及的藥物主要包括：糖皮質(zhì)激素、重組人促紅細胞生成素、鈣調(diào)神

經(jīng)磷酸酶抑制劑(包括環(huán)孢素A

和他克莫司等)、非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、

抗抑郁藥、擬交感神經(jīng)藥、部分中草藥等。其中激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

及重組人促紅細胞生成素在腎臟疾病中的應用十分普遍，使用時需監(jiān)測血壓。(八)晝夜節(jié)律和季節(jié)性變異血壓存在隨時間變化的節(jié)律性特征，包括晝夜節(jié)律

和季節(jié)性變異。這種節(jié)律性的血壓波動在患者靶器官損害進展和心血管事件及

死亡風險增加方面有重要意義。生理狀態(tài)下，血壓呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，

睡眠時段血壓較白天清醒時段明顯下降，清晨時段從睡眠到覺醒，血壓明顯上

升，夜間SBP和DBP比白天下降10%~CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素20%。CKD

患者與正常人群一樣也可出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律變異，其血壓晝夜節(jié)律變異發(fā)生率可高達40.0%~81.6%。另一項研究也表明，我國非透析CKD患者夜間高血壓發(fā)生率為62.92%,其中單純夜間高血壓患者比例占23.13%,較一般人群夜間高血壓的發(fā)生率更高。此外，非勺型血壓在CKD患者中也比

較普遍，隨著腎功能惡化該現(xiàn)象可能更為明顯。新近研究證明，CKD

患者晝夜血壓節(jié)律紊亂可能系交感神

經(jīng)興奮性增強、內(nèi)皮功能障礙所致，與患者腎功能下降以及白蛋白尿排泄增多有關。血壓除了晝夜節(jié)律變

化外，還可表現(xiàn)出季節(jié)性變異，從秋季向冬季隨著氣溫降低血壓逐漸升高，從春季向夏季血壓逐漸降低，

血壓的升高與降低與環(huán)境溫度在一定程度上呈負相關。這種血壓的季節(jié)性變異在CKD患者、血液透析患者、腹膜透析患者和腎移植患者中均能觀察到。血壓的季節(jié)性變異除了與交感神經(jīng)興奮性、外周血管阻力和激

素分泌等因素有關外，也可能與季節(jié)變化導致的晝夜節(jié)律、飲食習慣、身體活動、體重狀態(tài)和睡眠時間等

眾多因素改變有關。CKD患者高血壓發(fā)病的危險因素(九)其他此外，CKD

患者高血壓發(fā)病的其他危險因素還包括高血壓家族史、糖

尿病、失眠、血脂異常、精神壓力等。近年來，腸道菌群失調(diào)也備受關注。CKD患者存在腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群失調(diào)可以導致高血壓的發(fā)生，其機制

尚未完全闡明。04CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風險(不良結(jié)局)CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風險(不良結(jié)局)高血壓與CKD關系密切，腎功能減退可伴有高血壓發(fā)生，反之，長期高血壓未能有效控制也會出現(xiàn)心、腦、

腎等靶器官損傷。持續(xù)的高血壓將會發(fā)生嚴重的不良結(jié)局。(一)CKD

與CVD

在臨床實踐中，我們觀察到隨著CKD進

展

，CKD

合并高血壓概率增加，CVD

發(fā)生風險也

會顯著增加，但目前我們尚未獲得CKD患者高血壓或/和CVD確切發(fā)生率的循證醫(yī)學證據(jù)。有研究顯示，CKD患者SBP每升高5mmHg,心血管事件及死亡風險會增加24%。我國CKD患者CVD發(fā)病率為1605.9/10萬人年，遠高于非CKD患

者

。CVD是CKD患者死亡的主要原因之一。來自美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)

的資料表明

，超過60%的CKD患者發(fā)生了CVD,

并且CVD的嚴重程度與CKD進展密切相關。CKD3

、4

期患者CVD

死亡風險分別約為非CKD

患者的2倍和3倍。另一項來自我國的回顧性研究顯示，CVD

是血液

透析患者最主要的死亡原因，約占死亡患者CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風險(不良結(jié)局)的27.8%。CKD患者也是腦卒中發(fā)生的高危人群。有研究顯示，在發(fā)生急性缺血性和出血性腦卒中的患者中，估算腎

小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)低于60mlmin-1(1.73m2)-1者分別

約占20%~35%和20%~46%。與無蛋白尿的患者相比，有蛋白尿的患者卒中風險升高71%。eGFR

每降低10mlmin-1(1.73m

2)-1,卒中的相對風險就會增加約7%。1.CKD與冠心?。貉茆}化，特別是冠狀動脈鈣化，是CKD患者常見的臨床表現(xiàn)之一。腎功能下降是冠狀動脈鈣化的重要危險因素。我國一項納入了1493例透析患者的前瞻性隊列研究(中國透析鈣化研究，CDCS)

結(jié)果顯示，CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風險(不良結(jié)局)透析患者總體鈣化發(fā)生率為77.4%,其中心臟瓣膜鈣化為29.0%,冠狀動脈鈣化為20.0%。無論是血液透析還是腹膜透析，患者血管鈣化患病率均非常高，分別為80.8%和65.1%,血液透析患者更為突出。大量研究表明，冠心病可增加CKD

患者

的病殘率和死亡率。200

9年加拿大心血管協(xié)會報道，冠心病占終末期腎臟疾病(end-stage

renal

disease,ESRD)患者所有死亡原因的50%以上。美國一項前瞻

性研究顯示，CKD

合并急性冠脈綜合征患者的全因死亡風險比是非CKD患者的1.19

倍。2.CKD與心力衰竭：心力衰竭是CKD患者常見并發(fā)癥之一。美國的社區(qū)動脈粥樣硬

化發(fā)病危險(ARIC)

研究發(fā)現(xiàn)，CKD

患者心力衰竭的發(fā)生率為17%~21%。我國的數(shù)

據(jù)顯示，≥65歲CKD

患者心力衰竭的患病率為4.8%,CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風險(不良結(jié)局)左心室收縮功能不全和中度/重度舒張功能障礙的患病率分別達到3.1%和8.9%。血液透析患者合并心力衰竭的比例高達45%,5年生存率僅12.5%;腹

膜透析合并心力衰竭患者生存率也顯著低于無心力衰竭者(37.4%比64.7%)。3.CKD與房顫：CKD晚期患者常出現(xiàn)心律失常，包括房顫、房撲、室性心律失

常和心源性猝死，其中房顫最為常見。2021年歐洲的數(shù)據(jù)顯示，與非CKD患

者相比，CKD

患者發(fā)生房顫的風險增加47%。同樣，房顫患者患CKD的風險

也比非房顫患者高64%。CKD

患者不僅房顫的發(fā)病率高于一般人群，合并房顫

的CKD

患者病死率也明顯增高。美國的數(shù)據(jù)顯示，CKD

合并房顫患者的死亡率約是無房顫CKD患者的3倍。CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風險(不良結(jié)局)4.CKD與腦卒中：CKD

患者是腦卒中發(fā)生的高危人群，特別是中晚期CKD患者的卒

中風險明顯增高。CKD

3、4、5期和透析患者的卒中風險與普通人群相比，分別增

加3.0倍、4.1倍、5.4倍和7.1倍。值得注意的是，CKD對腦卒中發(fā)生的影響因地區(qū)和種族而異，亞洲人比非亞洲人發(fā)生腦卒中的風險更高(風險比1.96:1.26)。我國5個省市1239例CKD患者的流行病學調(diào)查顯示，CKD

患者腦卒中的患病率為5.6%,透析患者腦卒中的患病率(5.4%)顯著高于國外報告。腦卒中是CKD患者死亡的重要

原因之一。國外的數(shù)據(jù)顯示，與非CKD患者相比，初發(fā)缺血性卒中的CKD患者住院

病死率增加了1.38倍。我國的回顧性研究顯示，腦卒中是透析患者死亡的第二大原

因，約占透析死亡患者的11.5%。CKD與ESRD高血壓可導致靶器官腎臟損傷，如良性高血壓可導致良性小動脈性腎硬化癥，惡性

高血壓可引起惡性小動脈性腎硬化癥。高血壓可以在相當程度上影響CKD患者心血

管事件的發(fā)病率和致死率，同時也是加速慢性腎衰竭進展最重要的危險因素。研究表

明

，SBP

每降低2~15mmHg,ESRD

風險減少35%;SBP

降低16~20mmHg,ESRD

風險減少40%;SBP

降低20mmHg,ESRD

風險減少60%。除此之外，一項關于正常高值血壓與危險性的研究對美國、日本、挪威、中國等多個國家的前瞻性

隊列研究進行Meta

分析，最終納入人群超過100萬(其中25.6%的亞洲人群),結(jié)果

發(fā)現(xiàn)，校正了吸煙、血糖、血脂等重要影響因素后，經(jīng)8.3~26.0年隨訪，相比正常

血壓(<120/80mmHg),正常高值血壓人群(血壓120~139/80~89mmHg)ESRD的發(fā)生風險增加了59%(RR=1.59,95%CI1.39~1.91)。因此，高血壓是促使ESRD進展的重要因素。05CKD合并高血壓降壓治療的目的、時機和控制目標降壓治療的目的CKD

合并高血壓患者降壓治療的目的是通過控制血壓，預防及延緩

腎功能進展，減少心腦血管疾病(冠心病、心力衰竭、心律失常、腦

卒中)等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風險，提高生存率和生存質(zhì)量。降壓的治療時機推薦意見10.CKD患

者SBP≥140mmHg

和(

或

)DBP≥

90

mmHg,推薦在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治

療。(1A級)11.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持續(xù)

SBP≥140

mmHg和(或)DBP≥90mmHg,推薦降壓治療。

(1B級)12.尿白蛋白排泄≥30mg/24

h的CKD患者持續(xù)

SBP≥130

mmHg和(或)DBP≥80mmHg需降壓治療。

(2C級)推薦意見13.推

薦CKD患者高血壓的降壓總體目標為<140/90mmHg.(1A級)14.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者，推薦血

壓控制目標為<140/90mmHg。(1B級)15.在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h

的

CKD患者，建議血壓控制目標為<130/80mmHg。

(2C

級

)2.特殊人群血壓的控制目標：(1)合并糖尿病患者：血壓的控制目標推薦意見16.尿白蛋白排泄<30mg/24h

的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥140

mmHg和(或)DBP≥90

mmHg需降壓治療，血壓控制于<140/90mmHg.(1B級

)17.尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD合并糖尿病患

者，持續(xù)SBP≥130mmHg和(或)DBP≥80mmHg,需

降

壓治療，血壓控制于<130/80mmHg.(2C級

)血壓的控制目標(2)老年患者

：推薦意見18.年齡65~79歲的CKD患者，血壓≥140/90mmHg,

在生活方式干預的同時需開始降壓藥物治療，血壓控制

目標為<140/90mmHg,有白蛋白尿者推薦血壓降至

130/80

mmHg左右。(無分級)19.年齡≥80歲的CKD患者，血壓≥150/90mmHg,

可開始降壓藥物治療，血壓控制目標為<150/90mmHg,

如能耐受，可將血壓控制于<140/90mmHg.(無分級)血壓的控制目標推薦意見20.建議血液透析患者血壓控制目標為診室透析前血

壓60歲以下<140/90mmHg,60

歲及以上<160/90mmHg。

(2C級

)血壓的控制目標(4)腹膜透析患者：血壓的控制目標推薦意見21.建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓<140/90mmHg。

(2C級

)06CKD

合并高血壓患者的治療措施CKD

合并高血壓患者的治療措施1

.

鈉

：推薦意見23.建議CKD合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝

入<2.3g/d(食鹽攝入量<6g/d),

其中維持性血液透析

患者建議限制飲食中鈉的攝入<2.0g/d,但對于失鈉型

腎病患者不必限制鈉攝入。(2C級

)(一)非藥物治療CKD合并高血壓患者的治療中，除了藥物治療，非藥物治療也有著舉足輕

重的作用。非藥物治療主要包括飲食控制、體重控制、煙酒限制和適當運動等生活方式的

調(diào)整、心理調(diào)節(jié)等。6

.

體

力

活

動

：推薦意見28.建議患有高血壓的非透析CKD患者每周可進行

150

min的中等強度體力活動(以有氧運動為主),或者達

到與其心血管系統(tǒng)和身體耐受性相適應的水平。(2C級

)8.

戒

煙

：推薦意見30.建議CKD

合并高血壓患者不吸煙或徹底戒煙，避

免被動吸煙。(2D級)CKD

合并高血壓患者的治療措施2.鉀：推薦意見24.建議CKD患者個體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保

證血鉀在正常范圍。(2C級

)3.終止高血壓膳食療法(dietary

approachesto

stophypertension,DASH)

飲食：推薦意見25.不建議中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血癥或

其他原因?qū)е骡浥懦稣系K的患者采用DASH飲食。(2D級)4.地中海飲食(Mediterranean

diet):推薦意見26.建議采用地中海飲食的CKD患者密切監(jiān)測血鉀。

(2D

級

)5.BMI:推薦意見27.建議CKD合并高血壓患者減重，保持或者達到基

本的理想體重，而不設立具體的BMI指標。(2D級)推薦意見29.CKD合并高血壓患者建議不飲酒或限酒。如飲

酒，應少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。(2D級)推薦意見31.建議CKD合并高血壓患者減輕精神壓力、調(diào)整心理

狀

態(tài)

，

必

要

時

去

專

業(yè)

醫(yī)

療

機

構

就

診

，

接

受

個

體

化

認

知

行為

干

預

和

藥

物

治

療

等