2021CSCO-腎癌診療指南要點(diǎn)解讀(全文)

2021CSCO腎癌診療指南要點(diǎn)解讀（全文）腎癌是中國(guó)三大常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，在我國(guó)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，2020年度全球腎癌發(fā)病人數(shù)為43.1萬(wàn)，死亡人數(shù)為17.9萬(wàn)；我國(guó)的發(fā)病人數(shù)為7.3萬(wàn)，死亡人數(shù)為4.3萬(wàn)。腎癌的治療在外科及內(nèi)科方面均取得了快速發(fā)展，相關(guān)治療引領(lǐng)了泌尿腫瘤治療方向的前進(jìn)。01晚期腎癌一線治療晚期腎癌一線治療中，免疫聯(lián)合抗血管生成治療成為重要選擇。

CLEAR研究—KEYNOTE-581研究

CLEAR研究—KEYNOTE-581研究：帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼一線治療晚期RCC的III期隨機(jī)對(duì)照研究，達(dá)到主要研究終點(diǎn)，療效獲得顯著提高。

一線侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗對(duì)比舒尼替尼、侖伐替尼+依維莫司。研究結(jié)果顯示，侖伐替尼+帕博利珠單抗較舒尼替尼治療降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)61%；中位PFS達(dá)23.9個(gè)月（95%CI：20.8-27.7個(gè)月）；對(duì)比侖伐替尼

+

依維莫司組的14.7個(gè)月（95%CI：11.1-16.7個(gè)月）和舒尼替尼組的9.2個(gè)月（95%CI：6.0-11.0

個(gè)月）明顯延長(zhǎng)；客觀有效率達(dá)到71%；其中侖伐替尼+帕博利珠單抗對(duì)比舒尼替尼HR為

0.39（95%CI：0.32-0.40；P<0.001）;侖伐替尼+依維莫司對(duì)比舒尼替尼HR為0.65（95%CI：0.53-0.80；P<0.001）;同時(shí)在所有亞組人群均可從帕博利珠單抗+侖伐替尼聯(lián)合治療中獲益。

良好的療效也顯著改善了患者的總生存，但研究數(shù)據(jù)未完全成熟，但就整體人群而言侖伐替尼+帕博利珠單抗的OS

獲益明顯，其中侖伐替尼+帕博利珠單抗對(duì)比舒尼替尼HR為

0.66（95%CI：0.49-0.88；P=0.005）。

Checkmate9ER研究

Checkmate9ER研究：納武利尤單抗聯(lián)合卡博替尼一線聯(lián)合治療晚期RCC。

2020ESMO會(huì)議公布最終結(jié)果：聯(lián)合治療組與舒尼替尼組對(duì)比，ORR54.6%VS.28.4%；中位PFS17個(gè)月VS.

8.3個(gè)月，中位OSNRVS.29.5個(gè)月。結(jié)果顯示，免疫聯(lián)合靶向治療顯著優(yōu)于舒尼替尼組。

晚期腎癌免疫治療國(guó)內(nèi)探索

特瑞普利聯(lián)合阿昔替尼用于中高危晚期腎癌的III期、隨機(jī)、開(kāi)放、陽(yáng)性對(duì)照、多中心臨床研究：

TQB2450聯(lián)合安羅替尼用于未接受任何系統(tǒng)性治療的局部進(jìn)展/轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌隨機(jī)對(duì)照

III期研究：

兩項(xiàng)研究目前均已完成至少20-30%的受試者人群入組，后續(xù)研究數(shù)據(jù)為國(guó)內(nèi)晚期腎癌一線免疫聯(lián)合治療帶來(lái)的影響值得期待。

目前，晚期腎癌免疫聯(lián)合一線治療晚期RCC的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究，均取得陽(yáng)性結(jié)果，免疫聯(lián)合治療顯著提高了晚期腎癌一線治療的療效，成為了主要選擇，并改寫(xiě)了各大指南。

02晚期腎癌二線治療對(duì)于晚期RCC二線治療，由于免疫聯(lián)合治療的前移，免疫聯(lián)合靶向治療在晚期RCC一線治療中療效顯著，改寫(xiě)了臨床實(shí)踐，目前尚無(wú)大型臨床研究針對(duì)經(jīng)免疫聯(lián)合靶向治療失敗的晚期RCC二線治療，暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供支持。

2020ASCO會(huì)議上公布的

KEYNOTE146研究:侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗用于既往免疫及聯(lián)合治療后進(jìn)展的晚期透明細(xì)胞腎癌的II期擴(kuò)大研究。

數(shù)據(jù)顯示，免疫聯(lián)合靶向在二線治療中仍然顯示出值得關(guān)注的療效，其ORR可達(dá)55%左右；中位PFS可達(dá)11個(gè)月，該結(jié)果可能影響臨床實(shí)踐，但尚未有進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照的III期臨床研究數(shù)據(jù)支持。

2017年始，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授帶領(lǐng)下我國(guó)開(kāi)展伏羅尼布CM082Vorolanib聯(lián)合依維莫司的大型III期晚期RCC二線治療研究，2020年10月達(dá)到主要研究終點(diǎn)，具體數(shù)據(jù)將于

2021ASCO會(huì)議公布。

該項(xiàng)研究共入組400例患者，以1:1:1隨機(jī)接受CM082Vorolanib聯(lián)合依維莫司CM082，主要研究終點(diǎn)為PFS，次要研究終點(diǎn)為ORR與OS。

初步數(shù)據(jù)：聯(lián)合組顯著優(yōu)于兩個(gè)單藥組，可以顯著改善二線治療的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，達(dá)到10.0個(gè)月（HR=0.70，P=0.0171），ORR達(dá)到了24.8%。各亞組人群均可從聯(lián)合組治療中獲益。

目前最好的數(shù)據(jù)來(lái)源于II期侖伐替尼聯(lián)合依維莫司的研究，但缺乏二線治療的III期臨床研究支持，綜合來(lái)看CM082聯(lián)合依維莫司在ORR、PFS、OS方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。中位生存時(shí)間達(dá)到30個(gè)月，為國(guó)內(nèi)外最長(zhǎng)的生存時(shí)間。

二線聯(lián)合免疫治療成為重要選擇，尤其經(jīng)一線TKI治療失敗后，二線選擇TKI聯(lián)合免疫治療。但必須認(rèn)識(shí)到，分層仍非常重要。一線單純靶向治療后的患者，低危仍然可以選擇單獨(dú)靶向藥物；對(duì)于中高危的患者，二線需要采取聯(lián)合治療策略，無(wú)論是靶向藥物聯(lián)合，還是免疫聯(lián)合。一線免疫聯(lián)合治療失敗，后續(xù)仍可選擇免疫聯(lián)合靶向治療。國(guó)外指南與國(guó)內(nèi)指南有相同的策略，更傾向于聯(lián)合治療。

目前圍手術(shù)期的輔助治療仍然是尚待突破的難題。TKI靶向藥物如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼用于術(shù)后輔助治療均未獲突破；晚期中高危RCC術(shù)后輔助未獲突破，其中舒尼替尼雖然在無(wú)進(jìn)展復(fù)發(fā)生存時(shí)間獲得微弱陽(yáng)性結(jié)果，但整體獲益不佳；盡管FDA獲批適應(yīng)癥但國(guó)外指南中推薦級(jí)別逐年下降。

而隨著免疫治療時(shí)代的到來(lái)，其在腎癌輔助/新輔助治療中具有廣闊的前景，一系列臨床研究正在持續(xù)開(kāi)展。

其中KEYNOTE-564:帕博麗珠單抗輔助治療RCC達(dá)到主要研究終點(diǎn)。入組人群為中高危（T2G4，T3），高危（T4），或?yàn)檗D(zhuǎn)移灶切除后高危透明細(xì)胞