▲外科手術(shù)VYE的預(yù)防與治療進(jìn)展-黃曉鐘

外科手術(shù)VTE的預(yù)防與治療進(jìn)展上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科

黃曉鐘

我國(guó)的前國(guó)防部長(zhǎng)、開(kāi)國(guó)大將—

羅瑞卿，1978年，在德國(guó)行“人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)”，術(shù)后死于術(shù)后肺栓塞血栓猛于虎！2009年11月比利時(shí)亞歷山大親王，死于肺栓塞2009年8月韓國(guó)前總統(tǒng)金大中，死于肺栓塞。2010年2月，我國(guó)優(yōu)秀的八一女藍(lán)隊(duì)員王凡

25歲，死于肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥的概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括：深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE也可理解為：一種疾病的兩個(gè)階段肺栓塞深靜脈血栓形成DVT發(fā)病與后果肺動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓后遺癥VTE發(fā)病率高世界上最常見(jiàn)心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1美國(guó)：每年導(dǎo)致約~300,000例死亡2歐盟：每年超過(guò)100萬(wàn)癥狀性VTE3中國(guó)：

高危人群DVT發(fā)病率高HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國(guó)骨科2005;1:44-48.中國(guó)血管外科雜志(電子版).2013;5(1):62-64僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用296,370

患者死亡/年死亡人數(shù)多流行病學(xué)顯示：VTE高死亡率因VTE相關(guān)疾病死亡

美國(guó)1歐洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國(guó)，德國(guó)，意大利，西班牙，瑞典，英國(guó)6個(gè)國(guó)家【我國(guó)VTE流行病學(xué)情況】我國(guó)的流行病學(xué)資料有限，缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)國(guó)家“肺栓塞早期診斷與防治的研究”專題，對(duì)腦卒中、心力衰竭、腫瘤、骨傷病共430例患者下肢DVT的發(fā)病率進(jìn)行了臨床流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率分別為6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%國(guó)內(nèi)一項(xiàng)以內(nèi)科住院患者為調(diào)查對(duì)象的研究顯示，患者90d內(nèi)VTE發(fā)病率為9.7％首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院1996年以前每年診斷PE3~5例，2002年以后每年診斷PE均>200例中華醫(yī)學(xué)雜志2002年12月25日第82卷第24期DVT的癥狀和體征——

“隱匿性”只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1近50%的有癥狀DVT患者伴有無(wú)癥狀的PE1DVT患者癥狀無(wú)特異性，患側(cè)小腿或大腿往往會(huì)出現(xiàn)以下一至多項(xiàng)異常感覺(jué)：腫脹感觸覺(jué)異常疼痛2DVT的臨床表現(xiàn)包括：?jiǎn)蝹?cè)水腫皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)釅和此ㄈ撵o脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時(shí)小腿疼痛)2單側(cè)水腫——典型癥狀1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683DVT:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷

絕大多數(shù)病人的深靜脈血栓沒(méi)有臨床表現(xiàn)，多數(shù)病例得不到及時(shí)診斷.如果僅根據(jù)臨床癥狀體征進(jìn)行診斷：

所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足50％

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實(shí)的比例<30%“血栓一旦形成，

往往造成嚴(yán)重后果?！?/p>

關(guān)注

預(yù)防

勝于

治療∴VTE特性：發(fā)病“隱匿性”，后果“高死亡率”掌握與VTE有關(guān)的危險(xiǎn)因素，是決定預(yù)防措施的前提中國(guó)血管外科雜志(電子版).2013;5(1):62-64.獲得性危險(xiǎn)因素外科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷：脊髓損傷；髖、膝關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)置換術(shù)；泌尿外科、神經(jīng)外科、骨科和婦產(chǎn)科手術(shù)等內(nèi)科疾病和惡性腫瘤：急性心肌梗死；腦卒中；充血性心力衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；腎病綜合征；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合征；惡性腫瘤等其他：妊娠、分娩等遺傳性危險(xiǎn)因素特發(fā)性危險(xiǎn)因素VTE發(fā)病還包括先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥、凝血因子VLeiden變異、活化蛋白C抵抗、蛋白C和蛋白s缺乏、纖維蛋白原異常、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ異?；蚋咄桶腚装彼嵫Y等有關(guān)。部分病因仍然未明。臨床上若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的遺傳或獲得性危險(xiǎn)因素,有學(xué)者稱之為特發(fā)性VTE。Rogers評(píng)分美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)，2002－2004年間一項(xiàng)前瞻性研究181,907名患者，1,162例發(fā)生VTE（0.63%）發(fā)生VTE的患者30天死亡率11.9%(未發(fā)生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeons臨床可能性1.WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.ThrombHaemost.2000;83(3):416-420.2.WellsPS,GinsbergJS,AndersonDR,etal.AnnInternMed.1998;129(12):997-1005.3.WellsPS,AndersonDR,BormanisJ,etal.Lancet.1997;350(9094):1795-1798.

Wells評(píng)分評(píng)估DVT、PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)臨床可能性Caprini評(píng)分2005年，Pr.JosephACaprini

發(fā)表了一個(gè)細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并在2009年進(jìn)行了更新:識(shí)別出個(gè)體患者的風(fēng)險(xiǎn)因素目標(biāo)=個(gè)體化預(yù)防TheUniversityofMichiganHealthSystem驗(yàn)證并采用了這套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化VTE預(yù)防個(gè)體化評(píng)估－VTE危險(xiǎn)分層【骨科/外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的強(qiáng)危險(xiǎn)因素】Circulation.2003;107I-9–I-16.VTE的危險(xiǎn)因素強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>10)骨折（髖關(guān)節(jié)或腳）；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；大的普外科手術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊髓損傷中風(fēng)險(xiǎn)因素(OR2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；化療；充血性心臟或呼吸衰竭；激素替代療法；惡性腫瘤；口服避孕藥治療；麻痹性卒中；懷孕/產(chǎn)后；有靜脈血栓栓塞病史；易栓癥弱風(fēng)險(xiǎn)因素(OR2-9)臥床休息>3天；因坐位不能移動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間坐車或航空旅行)；年齡增大；腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))；肥胖；懷孕/產(chǎn)前；靜脈曲張【骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率】2009中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南手術(shù)方法DVT總發(fā)生率(%)下肢近端DVT發(fā)生率(%)PTE總發(fā)生率(%)致命性PTE發(fā)生率(%)THR42-5718-360.9-28.00.1-2.0TKR41-855-221.5-10.00.1-1.7HFS46-6023-303.0-11.00.3-7.5骨科大手術(shù)特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement，THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement，TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessurgery，HFS)深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)，是兩種靜脈血栓栓塞癥類型?！竟强剖中g(shù)靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)分級(jí)】2009中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南危險(xiǎn)度判斷標(biāo)準(zhǔn)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min。年齡40-60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45rain，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年齡>60歲，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡40-60歲，有危險(xiǎn)因素極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間>45min，年齡>40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷注：危險(xiǎn)因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2013;33(11):946-948.【外科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估】外科住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（caprini模型）1分年齡41~60歲；小手術(shù)；BMI>25；下肢腫脹、靜脈曲張；懷孕或產(chǎn)后；既往有不明原因的流產(chǎn)或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)；口服避孕藥物或激素替代；1個(gè)月內(nèi)有過(guò)膿毒血癥；1個(gè)月內(nèi)患過(guò)嚴(yán)重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能異常；急性心肌梗死；1個(gè)月內(nèi)患過(guò)充血性心力衰竭；既往有炎性腸病史；需臥床休息的內(nèi)科疾病病人2分年齡＞60~75歲；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；開(kāi)放大手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>45min)；腹腔鏡手術(shù)(＞45min)；惡性腫瘤；臥床(＞72h)，中心靜脈通路3分年齡＞75歲；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突變；凝血酶原20210A突變；狼瘡樣抗凝物質(zhì)；抗心磷脂抗體；高半胱氨酸血癥；肝素引起的血小板減少；其他先天或獲得性血小板減少5分1個(gè)月內(nèi)有腦卒中史；擇期的關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、盆腔或下肢骨折；1個(gè)月內(nèi)有急性脊髓損傷注：最后根據(jù)病人可能合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素總分評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)（如＞75歲的惡性腫瘤病人，其caprini評(píng)分為5分）

外科圍手術(shù)期VTE的預(yù)防：

根據(jù)危險(xiǎn)因素等級(jí)決定預(yù)防策略

預(yù)防：ACCP9外科患者預(yù)防策略VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無(wú)需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無(wú)效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.2016年ACCP10指南的發(fā)表，

為VTE規(guī)范治療提供了更好的臨床指導(dǎo)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關(guān)于抗凝的推薦(1)】抗凝治療時(shí)間對(duì)于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于：治療時(shí)間較短(1B級(jí))、更長(zhǎng)的確定期限(例如6、12或24個(gè)月)(1B級(jí))、延長(zhǎng)治療(未設(shè)定停藥日期)(1B級(jí))對(duì)于一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于：治療時(shí)間較短(1B級(jí))、更長(zhǎng)的確定期限(如6、12或24個(gè)月)(1B級(jí))出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療(2B級(jí))；出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療(1B級(jí))對(duì)于因手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)素所引起的腿部孤立遠(yuǎn)端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于：治療時(shí)間短于3個(gè)月(2C級(jí))、更長(zhǎng)的確定期限(如6、12或24個(gè)月)(1B級(jí))、延長(zhǎng)治療(未設(shè)定停藥日期)(1B級(jí))CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關(guān)于抗凝的推薦(2)】抗凝治療時(shí)間對(duì)于無(wú)誘因所引起的腿部DVT(孤立性遠(yuǎn)端或近端DVT)或PE患者，推薦抗凝治療至少3個(gè)月，優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月(1B級(jí))；建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限(例如6、12或24個(gè)月)(1B級(jí))對(duì)于無(wú)誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療(未設(shè)定停藥日期)，優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(2B級(jí))；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝(1B級(jí))對(duì)于無(wú)誘因的第二次VTE患者，如果伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療(未設(shè)定停藥日期)，優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(1B級(jí))；如果伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療(未設(shè)定停藥日期)，優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(2B級(jí))；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝(未設(shè)定停藥日期)(2B級(jí))對(duì)于腿部DVT或PE并有活動(dòng)期癌癥(“癌癥相關(guān)血栓”)患者，無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療(未設(shè)定停藥日期)，優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(1B級(jí))；有出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療(未設(shè)定停藥日期)，優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月(2B級(jí))CHEST.2016;149(2):315-352.長(zhǎng)期(前3個(gè)月)和延長(zhǎng)(未設(shè)定停藥日期)的抗凝選擇對(duì)于近端深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)患者，推薦長(zhǎng)期(3個(gè)月)抗凝治療(1B級(jí))腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者，長(zhǎng)期(3個(gè)月)抗凝治療，推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑(VKA)(均為2B級(jí))腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者，未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素(LMWH)(2C級(jí))腿部DVT或PE且合并癌癥(“癌癥相關(guān)血栓”)的患者，長(zhǎng)期(3個(gè)月)抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA(2C級(jí))、達(dá)比加群(2C級(jí))、利伐沙班(2C級(jí))、阿哌沙班(2C級(jí))或依度沙班(2C級(jí))對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT或PE患者，沒(méi)有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物(2C級(jí))CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關(guān)于抗凝的推薦(3)】孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者，無(wú)嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療(2C級(jí))有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者，建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查(2C級(jí))對(duì)于急性孤立性遠(yuǎn)端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療(1B級(jí))對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，如果血栓沒(méi)有擴(kuò)展，不建議抗凝(1B級(jí))如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議抗凝(2C級(jí))如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝(1B級(jí))CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關(guān)于抗凝的推薦(4)】亞段肺栓塞是否抗凝亞段PE(未累及更近端肺動(dòng)脈)、無(wú)腿部近端DVT患者，如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床監(jiān)測(cè)，優(yōu)于抗凝治療(2C級(jí))如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè)(2C級(jí))急性肺栓塞的院外治療低風(fēng)險(xiǎn)PE患者，如家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院(如治療5天后出院)(2B級(jí))CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關(guān)于抗凝的推薦(5)】抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療對(duì)于接受維生素K拮抗劑(達(dá)到治療范圍)或達(dá)比加群、利伐沙班阿哌依度拮抗劑(患者依從性好)治療期間VTE復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療(2C級(jí))長(zhǎng)期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)者(假定患者依從性好)，建議增加低分子肝素的劑量約1/4到1/3(2C級(jí))CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關(guān)于抗凝的推薦(6)】

VTE的預(yù)防方法物理方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防低劑量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺達(dá)肝癸鈉維生素K拮抗劑等聯(lián)合預(yù)防單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC2930外科圍手術(shù)期VTE的特點(diǎn)：手術(shù)相關(guān)性，當(dāng)日血栓形成Nicolaides血栓病理——45%的血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日。6DVT發(fā)生%術(shù)日 1+2 3+4 5+6 7+8 9天數(shù)外科圍手術(shù)期VTE的特點(diǎn)：DVT的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段性，手術(shù)相關(guān)機(jī)械預(yù)防有效DVT風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)間（小時(shí)）手術(shù)PACU住院出院家

0-2 2-29 29-72 72+外科圍手術(shù)期VTE的特點(diǎn)：發(fā)生延遲性LemeLE,SguizzattoGT.RevBrasOrtop.2012;47(6)685-693手術(shù)后周數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度(95％CI)無(wú)手術(shù)時(shí)間相對(duì)危險(xiǎn)度=1肺栓塞靜脈血栓隨著時(shí)間推移肺栓塞和深靜脈血栓形成的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)外科圍手術(shù)期物理方法對(duì)VTE的防治物理方法“45%的血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日，機(jī)械預(yù)防方法可以立刻起效，但肝素的推薦使用時(shí)間為術(shù)后24小時(shí)以后?！薄笆褂脵C(jī)械方法的近端DVT發(fā)生率與使用法華林和低分子肝素一樣低?！薄耙?yàn)槲锢眍A(yù)防幾無(wú)出血副作用，所以比華法林和低分子肝素要安全。而華法林和低分子肝素在全髖手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率為1.5到4%?！?4間斷充氣加壓(IPC)：SCDexpress感應(yīng)壓力系統(tǒng)35根據(jù)Nicolaides研究，采用多腔充氣腿套（可使血流速度增加240%）時(shí)最佳的壓力梯度是：踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。【SCD*連續(xù)加壓泵】SCD*泵能產(chǎn)生波浪般的“擠奶動(dòng)作”，使血液流速達(dá)到最快，將血管內(nèi)的血液幾乎完全排空。均勻加壓使用SCD*連續(xù)加壓泵【充氣加壓的適應(yīng)證】存在發(fā)生DVT可能的無(wú)禁忌證的病人。用于療效已得到確認(rèn)的DVT中度或高危的各種臨床情況。用于對(duì)抗凝治療有禁忌的病人（如神經(jīng)外科，頭部創(chuàng)傷的病人等）。對(duì)于高危病人，可考慮與小劑量肝素聯(lián)合應(yīng)用。40【充氣加壓的禁忌證】腿套的尺寸不合適。腿部有開(kāi)放傷口或手術(shù)切口，加壓后容易引起傷口破裂的。腿部骨折。下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足。已發(fā)生深靜脈血栓?！鹃_(kāi)始充氣加壓治療的時(shí)機(jī)】外科手術(shù)病人：最好能在手術(shù)前或手術(shù)時(shí)開(kāi)始，將DVT發(fā)生的可能性降到最小。創(chuàng)傷病人：確定有DVT發(fā)生的可能且沒(méi)有禁忌證時(shí)應(yīng)盡快開(kāi)始使用。內(nèi)科病人及其他：確定有DVT發(fā)生的可能時(shí)即可開(kāi)始使用。41【充氣加壓腿套的使用方法】在使用充氣加壓腿套前要先進(jìn)行臨床檢查，除外已發(fā)生的DVT。選擇病人時(shí)需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)靜脈檢查。如醫(yī)生無(wú)其他特殊腿套選擇，推薦使用Kendall連續(xù)加壓大腿長(zhǎng)腿套。根據(jù)病人的體形大小和體質(zhì)來(lái)選擇最佳尺寸的腿套。充氣加壓腿套與腿長(zhǎng)型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，病人也會(huì)感到舒服。Kendall連續(xù)加壓泵上有通風(fēng)裝置，可改善病人舒適度。充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，只能在需要清潔時(shí)才可取下，但不能超過(guò)30分鐘。病人能下地行走后可取下充氣加壓腿套，繼續(xù)單獨(dú)使用T.E.D.彈力襪至出院。外科圍手術(shù)期LMWHs對(duì)VTE的防治理想的VTE抗凝藥物須達(dá)到的治療目標(biāo)：

兼顧療效和安全性預(yù)防患者因PE導(dǎo)致的死亡預(yù)防VTE復(fù)發(fā)預(yù)防和/或減少并發(fā)癥使出血和其他不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低KearonC,etal.Chest.2012;141(2suppl):e419s-494s.抗凝藥物發(fā)展史就是一部VTE治療史ACCP：LMWHs是VTE抗凝治療的首選急性VTE患者，建議在應(yīng)用低分子肝素或普通肝素治療的第1或第2天就開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑治療。急性PE患者，推薦初始治療應(yīng)用皮下注射低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉，或者靜脈或皮下注射普通肝素，前者優(yōu)于后者。對(duì)于有合并癥如合并腫瘤的肺栓塞患者，建議應(yīng)用低分子肝素，優(yōu)于維生素K拮抗劑。王辰,翟振國(guó).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(24):1857-1859.低分子量肝素(LWMHs)天然肝素酶切過(guò)程LMWH定義：普通肝素經(jīng)酶切后，產(chǎn)生分子質(zhì)量為4000-6500Da的產(chǎn)物作用：主要抑制Xa因子主要LWMH包括達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素等LMWH能更有效預(yù)防外科大手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓事件

且出血風(fēng)險(xiǎn)更低DatafromNurmohamedMT,etal.Lancet.1992;340:152-156.LMWHUFHDVTPE大出血2520151050RR0.68RR0.43RR0.75患者結(jié)局的比例(%)目前臨床應(yīng)用的主要LMWHsCirculation.1998;98:1575-1582.制劑制備方法平均分子量阿地肝素過(guò)氧化解聚6000達(dá)肝素(法安明)亞硝酸解聚6000依諾肝素芐基和堿性解聚4200那屈肝素亞硝酸解聚4500瑞肝素亞硝酸解聚4000亭扎肝素肝素酶消化4500達(dá)肝素的應(yīng)用劑量推薦CurrEmergHospMedRep.2013;1:83-97.適應(yīng)癥使用劑量VTE治療<56kg：10000IU/d，SC(皮下)57-68kg：12500IU/d，SC83-98kg：18000IU/d，SC>99kg：18000IU/d，SC髖關(guān)節(jié)或其他大手術(shù)術(shù)后VTE預(yù)防(第1個(gè)月)起始劑量：2,500IU，一次維持劑量：2,500-5,000IU/24h，SC危重病人或手術(shù)人群的VTE預(yù)防5000IU/24h，SC【外科圍手術(shù)期的處理】正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5d停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.患者類型處理較低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍(INR<1.5)中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前應(yīng)用低劑量普通肝素5000U皮下注射或預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射，術(shù)后再開(kāi)始低劑量普通肝素(或低分子肝素)與華法林重疊高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者當(dāng)INR下降時(shí)(術(shù)前2d)，開(kāi)始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素，至術(shù)前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術(shù)前24h停用【外科圍手術(shù)期的處理】中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.患者類型處理進(jìn)行牙科操作患者可用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3d停華法林INR>1.5但需及早手術(shù)患者可予患者口服小劑量(1-2mg)維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常術(shù)后根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24h重新開(kāi)始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72h再重新開(kāi)始抗凝治療，并重新開(kāi)始華法林治療【普外科腹部手術(shù)的抗栓治療】復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2013;33(11):946-948.腹部手術(shù)的抗栓治療極低危普通外科病人(caprini0分)推薦早期并堅(jiān)持活動(dòng)，不需特殊預(yù)防低危病人(caprini1~2分)推薦行機(jī)械性預(yù)防中度危險(xiǎn)的普通外科病人(caprini3~4分)推薦低劑量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素半支，1次/d。原則上建議術(shù)后第1天即開(kāi)始應(yīng)用，并用至出院或者術(shù)后14d。高危普通外病人(caprini≥5分)推薦低劑量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素1支，1次/d。原則上建議術(shù)后第1天即開(kāi)始應(yīng)用(若主刀醫(yī)師同意可提前至手術(shù)當(dāng)日)，并用至出院或者術(shù)后14d。術(shù)中或術(shù)后可能出血的高危病人推薦開(kāi)始即使用機(jī)械預(yù)防方法，至少直至降低出血危險(xiǎn)。不建議應(yīng)用抗凝藥物。腎功能不全的病人(內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min)如需預(yù)防性抗凝治療，建議優(yōu)先選擇傳統(tǒng)肝素。如果選用低分子肝素，建議劑量減半。對(duì)于體重<40kg的病人，劑量也應(yīng)減少?！竟强拼笫中g(shù)深靜脈血栓的藥物防治】

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物具體方案低分子肝素手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素術(shù)后12-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4小時(shí))開(kāi)始應(yīng)用利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6-10小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6-10小時(shí))開(kāi)始使用維生素K拮抗劑(華法林)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0-2.5，勿超過(guò)3.0中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志.2009;29(6):602-604.【骨科大手術(shù)深靜脈血栓的藥物防治】

髖部周圍骨折手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志.2009;29(6):602-604.藥物具體方案?jìng)?