肝膽胰脾肛腸外科疾病護理常規(guī)匯編2023版

第一章肝臟疾病的護理常規(guī)

第一節(jié)肝膿腫的疾病護理常規(guī)

第二節(jié)肝血管瘤的疾病護理常規(guī)

第三節(jié)原發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)

第四節(jié)繼發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)

第二章膽道疾病的護理常規(guī)

第一節(jié)型管引流護理常規(guī)

第二節(jié)膽道蛔蟲癥的疾病護理常規(guī)

第三節(jié)膽管癌的疾病護理常規(guī)

第四節(jié)膽囊癌的疾病護理常規(guī)

第五節(jié)膽囊結石的疾病護理常規(guī)

第六節(jié)膽囊息肉的疾病護理常規(guī)

第七節(jié)急性、慢性膽囊炎的疾病護理常規(guī)

第八節(jié)急性梗阻性化膿性膽管炎

第九節(jié)肝內(nèi)外膽管結石的護理常規(guī)

第三章胰腺疾病護理常規(guī)

第一節(jié)壺腹周圍癌的疾病護理常規(guī)

第二節(jié)急性胰腺炎的疾病護理常規(guī)

第三節(jié)慢性胰腺炎的疾病護理常規(guī)

第四節(jié)胰島素瘤的疾病護理常規(guī)

第五節(jié)胰腺癌的疾病護理常規(guī)

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第四章腹部損傷的護理常規(guī)

第一節(jié)肝破裂的疾病護理常規(guī)

第二節(jié)脾破裂的疾病護理常規(guī)

第三節(jié)胰腺損傷的疾病護理常規(guī)

第五章腹部疾病護理常規(guī)

第一節(jié)膈下膿腫疾病護理常規(guī)

第二節(jié)急性化膿性腹膜炎疾病護理

第三節(jié)盆腔膿腫疾病護理常規(guī)

第六章結腸疾病護理常規(guī)

第一節(jié)結腸癌的疾病護理常規(guī)

第二節(jié)結腸息肉的疾病護理常規(guī)

第三節(jié)先天性巨結腸的疾病護理常規(guī)

第七章直腸癌的疾病護理常規(guī)

第八章肛腸疾病護理常規(guī)

第一節(jié)肛裂的疾病護理常規(guī)

第二節(jié)肛瘦的疾病護理常規(guī)

第三節(jié)肛周膿腫的疾病護理常規(guī)

第四節(jié)痔的疾病護理常規(guī)

第一章肝臟疾病的護理常規(guī)

第一節(jié)肝膿腫的疾病護理常規(guī)

肝膿腫是肝臟受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病。根據(jù)病原菌的不

同分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，臨床上細菌性肝膿腫較阿米巴性肝膿腫

多見。在臨床上都有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，但兩者各有特點：細菌性肝膿

腫指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，病

情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯，如惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力、白細胞

總數(shù)增高等；而阿米巴肝膿腫繼發(fā)于阿米巴痢疾后，起病較緩慢，病程較長，癥

狀較輕。其治療原則：細菌性肝膿腫以全身性支持療法和有效的抗生素治療為主,

但對單個較大的膿腫行手術治療；阿米巴性肝膿腫以非手術療法為主。其并發(fā)癥

可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下膿腫等。常見的手術途徑為切開引流、經(jīng)

皮穿刺引流。

一、觀察要點

1、觀察腹部體征變化，是否有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎體征。

2、監(jiān)測生命體征，若發(fā)生脈速、血壓下降等感染性休克征象時需立即搶救。

3、注意保持引流通暢，觀察引流液性質(zhì)、色及量。

二、主要護理問題

1、體溫過高：與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關。

2、體液不足：與高熱致大量出汗、進食減少等有關＜：

3、潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。

4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有

關。

三、護理措施

(~)細菌性肝膿腫

一、術前護理

1、高熱護理：

(1)保持病室內(nèi)溫度和濕度適宜：病室定時通風，保持空氣新鮮，維持室

內(nèi)溫度在18-22°,濕度在50%-70機

(2)保持舒適：病人衣著適量，床褥勿蓋過多，及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?

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保持清潔舒適。當體溫高于39.50時，首先給與物理降溫：如無效則遵醫(yī)囑給

與藥物降溫。降溫過程中注意觀察出汗情況、保暖等。

(3)加強觀察：動態(tài)觀察體溫，特別是當病人發(fā)生寒戰(zhàn)后或體溫高于39°

時，應每2h測定1次體溫(最好測口溫或肛溫)，并適時抽血做血培養(yǎng)。注意觀

察病人有無因大量出汗引起虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。

(4)增加攝水量：除需控制入水量者，高熱病人每三至少攝入2000M液體,

以防高滲性缺水，口服不足者應注意加強靜脈補液、補鈉，糾正體液失衡。

2、用藥護理：

(1)遵醫(yī)囑盡早合理使用抗生素、把握給藥間隔時間與藥物配伍禁忌，并注

意觀察藥物不良反應。

(2)長期應用抗生素者，應注意觀察口腔黏膜，觀察有無腹瀉、腹脹等，警

惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染，必要時做咽拭子、大小便等真菌培養(yǎng)。

3、營養(yǎng)支持：鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、富含維生素和胞食纖維的食

物；保證足夠的液體攝入量；貧血、低蛋白血癥患者應輸注血液制品；進食較差、

營養(yǎng)不良者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。

4、病情觀察：加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無

膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。肝膿

腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或中毒性休克時，可危及生命,

應立即通知醫(yī)師并協(xié)助搶救。

5、經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術的護理

(1)穿刺后護理：除送膿液培養(yǎng)外，穿刺后應注意：①嚴密監(jiān)測生命體征，

腹痛與腹部體征，注意觀爰有無膿液流入游離腹腔和出血等表現(xiàn)；②位置較高的

肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥；③觀

察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及改善情況；④適時復查B超，了解膿腫好轉情

況。

(2)引流管護理：①妥善固定：防止滑脫；②體位：取半臥位，以利引流

和呼吸；③沖洗膿腔：嚴格無菌原則，每日用生理鹽水或含甲硝陛鹽水多次或持

續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量；④防止感

染：每日更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作；⑤拔管：巖膿腔引流量少于10ml/d

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時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔阮合。

二、術后護理

手術行膿腫切開引流術或肝葉切除術者，除以上護理措施外，還應注意觀察

術后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時，觀察有無損傷

膈肌或誤入胸腔；術后早期一般不沖洗，以免膿液流入腹腔，術后1周左右開始

沖洗膿腔。

三、健康教育

囑病人出院后多進食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲

水；遵醫(yī)囑服藥，不得擅自改變劑量或停藥；若出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀及時

就診。

（二）阿米巴性肝膿腫：是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。

1、遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護理。

2、鼓勵病人多食用富含營養(yǎng)的食物，多飲水。

3、密切觀察，病情變化，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌感染發(fā)生。

4、手術前后參見細菌性肝膿腫。

第二節(jié)肝血管瘤的疾病護理常規(guī)

肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最常見，多見于30-60歲，

女性多于男性。病人多無明顯不適癥狀，常在B超檢查或在腹部手術中發(fā)現(xiàn)。當

血管瘤增至5cm以上時，可有臨床癥狀。臨床表現(xiàn)有：.腹部有囊性包塊，消化不

良、吞咽困難、脾大和腹水、肺不張。當肝血管瘤破裂出血可出現(xiàn)上腹部劇痛、

出血和休克癥狀，凝血機制異常進一步發(fā)展成DIC.

一、觀察要點：

1、局部有無肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、上腹部腫塊等；全身有無消瘦、乏力、食

欲減退等惡病質(zhì)，有無肝昏迷、消化道出血等并發(fā)的各種感染。

2、術后觀察生命體征恢復狀況、引流液性狀、切口愈合情況等。

3、肝功能的恢復程度及有無肝功能衰竭等。

二、主要護理問題

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1疼痛：與手術切口有關

2焦慮：馬擔憂手術效果、疾病預后和生存期限有關。

3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胃腸功能紊亂，腫瘤消耗有關。

4舒適受損：與疼痛、腹脹、放化療的副作用有關。

5潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫及肺部感染等。

三、護理措施

1、術前護理

（1）心理護理：鼓勵病人說出內(nèi)心恐懼和關心的問題，疏導安慰病人并解釋各

種治療、護理知識、減輕病人焦慮和恐懼，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）疼痛護理：適當改換體位，按照三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物

效果及不良反應，指導病人控制疼痛和分散注意力的方法。

（3）改善營養(yǎng)狀況：采用高熱量、高維生素、易消化伙食，適當控制蛋白質(zhì)攝

入。

（4）預防出血：改善凝皿功能，預防術中、術后出血，盡量避免劇烈咳嗽、用

力排便導致腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷等，預防應激性潰瘍出血，觀察腹部情況，

懷疑肝血管瘤破裂出血及時通知醫(yī)師，應用止血藥物，積極配合搶救，并做好急

診手術的各項準備。

2、術后護理

（1）休息與活動：生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，之后一周可逐漸下床活動。

（2）嚴密觀察病情：密切觀察生命體征、神志、面色、尿量、引流液的性狀和

量。

（3）營養(yǎng)支持：術后早期禁食，持續(xù)胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持。24-48

小時腸道功能恢復后可拔除胃管，進流質(zhì)飲食，以后逐步改為半流質(zhì)及軟食。

（4）并發(fā)癥護理及觀察如下：

1、出血：a、嚴密觀察病情變化及生命體征的變化b、術后「2日臥床休息，

避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術后肝斷面出血。c、引流液的觀察，保持引

流通暢嚴密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，手術后當日可從肝周引

流管引出鮮紅血性體液100-300ML,若血性液體增多，應警惕腹腔內(nèi)出血。d、

若明確為凝血機制障礙性出血、可遵醫(yī)囑給予凝血酸原復合物、纖維蛋白原、輸

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新鮮血，糾正低蛋白血癥。e、若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸

血、輸液、病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應做好再次手術止血的準備。

2、膽疹，注意觀察術后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出

或(和)腹腔引流液有無含膽汁。如有上述表現(xiàn)，即予調(diào)整引流管，保持引流通

暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化，如發(fā)生局部積液，應盡早B超定位穿刺

置管引流，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應盡早手術。

3、定期復查，一旦有水腫者及時就診。

四、健康教育

1、在病情及體力允許的情況下適量活動，切忌過量、過度運動

2、多食營養(yǎng)豐富、均衡和富含維生素的食物。伴有腹水、水腫者，應嚴格控

制出入水量，限制食鹽攝入量。

第三節(jié)原發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)

肝惡性腫瘤可分為原發(fā)性和轉移性兩類。原發(fā)性肝惡性腫瘤源于上皮組織者

稱為原發(fā)性肝癌，最多見。原發(fā)性肝膈是我國和亞非某些地區(qū)常見惡性腫瘤，病

死率很高。肝癌可發(fā)生于任何年齡，我國中年齡為40-50歲；男性多于女性，一

般比例約為(2-3)：k肝癌的典型癥狀，其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見，其

次是上腹部包塊，納差、乏力、消瘦、原因不明發(fā)熱、腹瀉、腹痛、右肩酸痛等。

-觀察要點：

1、觀察疼痛性質(zhì)：出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時發(fā)現(xiàn)肝臟腫大

或觸及結節(jié)、腫坎，是否有乏力、消瘦、體重減輕的情況。

2、觀察患者發(fā)病過程中有無不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無黃疸嘔血、

便血。

3、評估病人情緒是否由于疼痛化療等身體不適和對治療預后等擔心而出現(xiàn)的

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各種情緒反應。營養(yǎng)狀況有無水鈉潴留腹水及卜肢水腫惡病質(zhì)。

4、術后注意觀察切口有無滲血、滲液及引流液的顏色、性質(zhì)和量。

二、主要護理問題

1、急性疼痛：與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術、介入治療、放療、

化療后的不適有關。晚期疼痛與全身廣泛轉移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關。

2、悲傷：與擔憂手術效果、疾病預后和生存期限有關c

3、營養(yǎng)失調(diào)；低于機體需要量，與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起的胃

腸道不良反應、腫瘤消耗等有關。

4、舒適受損：與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病友等有關。

5、潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染

等。

三、護理措施

1、術前護理

（1）心理護理：鼓勵病人說出內(nèi)心恐懼和關心的問題疏導安慰病人并解釋各

種治療、護理知識。在病人悲痛時，應尊重、同情和理解病人，并讓家屬了解發(fā)

泄的重要性。與家屬共同討論制定診療措施，鼓勵家屬與病人多溝通交流。通過

各種心理護理措施，減輕病人焦慮利恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心態(tài)接

受治療和護理。

（2）疼痛護理：①評估疼痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是

否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛，與體位有無關系，是否夜間或

勞累時加重；有無牽涉痛，是否伴有曖氣、腹脹等消化道癥狀；②遵醫(yī)囑按照三

級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應；③指導病人控制疼痛和

分散注意力的方法。

（3）改善營養(yǎng)狀況：宜采用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量

多餐。合并肝硬化有肝功能損害者，應適當限制蛋白質(zhì)攝入；必要時可給予腸內(nèi)

外營養(yǎng)支持，輸血漿或清蛋白等,補充維生素K和凝血因子等，以改善貧血、糾

正低蛋白血癥和凝血功能障礙，提高手術耐受力。

（4）護肝治療：囑病人保證充分睡眠和休息，禁酒。遵醫(yī)囑給與支鏈氨基酸

治療，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。

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（5）維持體液平衡：對于肝功能不良伴腹水者，嚴格控制水的攝入量，遵醫(yī)

囑合理補液與利尿，注意糾正低鉀血癥等水電解質(zhì)失調(diào)；準確記錄24小時出入

水量，每日觀察，記錄體重及腹圍變化。

（6）預防出血：①改善凝血功：大多數(shù)肝癌合并肝便化，術前3日開始給予

維生素K1,適當補充血漿和凝血因子，以改善凝血功能，預防術中、術后出血。

②告誡病人盡量避免致癌腫破裂出血或食管卜.段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因，

如劇烈咳嗽、用力排便等導致腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷等。③應用H2受體阻斷

劑，預防應激性潰瘍出血；④加強腹部觀察：若病人突發(fā)腹痛，伴腹膜刺激征，

應高度懷疑肝癌破裂出血，及時通知醫(yī)師，積極配合搶救，做好急癥手術的各項

準備；對不能手術的晚期病人，可采用補液、輸血、應用止血劑、支持治療等綜

合性方法處理。

（7）術前準備：需要手術病人，除以上護理措施和常規(guī)腹部手術術前準備外,

必須根據(jù)肝切除手術大小備充足的血和血漿，并做好術中物品準備，如化療藥物、

皮下埋藏式灌注裝置，預防性抗生素，特殊治療設備等。

2、術后護理

（1）出血：是肝切除術后最常見的并發(fā)癥之一。術后注意預防和控制出血:

①嚴密觀察病情變化：術后48h內(nèi)應有專人護理，動態(tài)觀察病人生命體征的變化。

②手術后病人血壓平穩(wěn)，可取半臥位。術后1-2日應臥床休息，不鼓勵病人早期

活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術后肝斷面出血。③引流液的觀察：保

持引流通暢嚴密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，手術后當日可從肝

周引流管引出鮮紅血性體液100-300ML,若血性液體增多，應警惕腹腔內(nèi)出血。

④若明確為凝血機制障礙性出血、可遵醫(yī)囑給予凝血醯原復合物、纖維蛋白原、

輸新鮮血，糾正低蛋白血癥。⑤若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸

血、輸液、病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應做好再次手術止血的準備。

（2）膈下積液及膿腫:是一種嚴重并發(fā)癥，膈下積液及膿腫多發(fā)生在術后1

周左右。護理措施：①保持引流通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢以防膈下

積液及膿腫的發(fā)生，每日更換引流袋，觀察引流液顏色，性狀及量。若引流液逐

日減少，一般在手術后3-5日拔除引流管，對經(jīng)胸手術放置胸腔引流管的病人，

應按閉式胸腔引流的護理要求進行護理。②若以形成膈下膿腫，必要時協(xié)助醫(yī)師

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行B超定位引導卜穿刺抽膿或置管引流，后者應加強沖洗和吸引護理，鼓勵病人

取半坐位，以利于呼吸和引流，③嚴密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必

要時藥物降溫，鼓勵病人多飲水。④加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應用護理。

（3）膽汁漏：注意觀察術后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽

汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁。如有上述表現(xiàn)，即予調(diào)整引流管，保持

引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化，如發(fā)生局部積液，應盡早B超定

位穿刺置管引流，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應盡早手術。

3、介入治療的護理

1、介入治療前準備：注意各種檢查結果，判斷有無禁忌征。耐心向病人解釋介

入治療（肝動脈插管化療）的目的，方法及治療的重要性和優(yōu)點，幫助病人消除

緊張、恐懼心理、爭取主動配合。穿刺處皮膚準備，術前4h,備好所需物品及

藥品，檢查導管質(zhì)量，防止術中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等。

2、介入治療后的護理

（1）預防出血：術后囑病人取平臥位，術后24-48小時臥床休息；穿刺處

砂袋加壓1小時，穿刺側肢體制動6小時；嚴密觀察側肢端皮膚的顏色、溫度及

足背動脈搏動，注意穿刺點有無出血現(xiàn)象；拔管后局部壓迫15分鐘并局部加壓

包扎，臥床24小時防止局部出血。

（2）導管護理：妥善固定和維護導管：嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消

毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止逆行感染；注藥后用肝素稀釋液沖洗導管

以防止導管堵塞。

（3）栓塞后綜合征的護理：肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)

疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞計數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，成為栓塞后綜合征，其

護理措施如下：1、控制發(fā)熱，一般為低熱，若體溫高于38.5℃,可給予物理，

藥物降溫，2、鎮(zhèn)痛，必要時可適當給予止痛劑3、惡心、嘔吐，可給予甲氟氯

普胺、氯丙嗪等，4、當白細胞計數(shù)低于4x109/1時，應暫?；煵蒙准?/p>

胞藥物；5、介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用、觀察

排尿情況。

（4）并發(fā)癥的觀察及護理：若因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道

出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動脈栓塞化療可造成

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肝細胞壞死，加重肝功能損害，應注意觀察病人的神志，有無黃疸，注意補充高

糖、高能量營養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭。

4、健康教育

1疾病指導，注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高發(fā)

地區(qū)人群應定期作AFP檢測或B超檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)。

2心理護理，告知病人和家屬肝癌雖然是嚴重疾病，但不是無法治療，應樹立戰(zhàn)

勝疾病的信心，道醫(yī)咽堅持綜合治療。給予晚期病人精神上的支持，鼓勵病人和

家屬共同面對疾病，盡可能讓病人平靜舒適的度過生命的最后歷程。

3、飲食指導，多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，富含維生索和纖維素的食物。食物以

清淡、易消化為宜，若有腹水、水腫，應控制水和食鹽的攝入量。

4、白我觀察和定期復查，若病人出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和乏力

等癥狀及時就診。定期隨訪，第1年每1-2個月復查AFP、胸片和B超檢查1次,

以便早期發(fā)現(xiàn)臨床復發(fā)或轉移跡象。

第四節(jié)繼發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)

繼發(fā)性肝癌系人體其他部位惡性腫瘤轉移至肝并在肝內(nèi)繼續(xù)生長、發(fā)展而發(fā)

生的腫瘤，也稱轉移性肝癌。癌轉移到肝的主要途徑為經(jīng)門靜脈、肝動脈、淋巴

回流和直接要延4種。轉移癌很少伴有肝硬化，而肝硬化也較少發(fā)生轉移癌。臨

床表現(xiàn)常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛。隨病情發(fā)展，

可有乏力、食欲減退、體重減輕。部分病人有肝大及質(zhì)地堅硬有觸痛的癌結節(jié)；

晚期可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。

一觀察要點：

1、觀察疼痛性質(zhì)：出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或

觸及結節(jié)、腫塊，是否有乏力、消瘦、體重減輕的情況。

2、觀察患者發(fā)病發(fā)病過程中有無不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無黃疸、

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嘔血、便血。

3、評估病人情緒是否由于疼痛化療等身體不適和對治療預后等擔心而出現(xiàn)的各

種情緒反應。營養(yǎng)狀況有無水鈉潴留腹水及卜.肢水腫惡病質(zhì)。

4、術后注意觀察切口有無滲血滲液及引流液的顏色性質(zhì)和量。

二、主要護理問題

（1）焦慮：與擔心疾病預后有關，缺乏信心。

（2）悲傷：與疾病恢復和生存期限有關。

（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胃腸功能紊亂，腫瘤消耗為關。

（4）舒適受損：與長期臥床，疼痛、腹脹、放化療的副作用有關。

（5）睡眠形態(tài)紊亂：與腫瘤引起不適有關。

（6）潛在并發(fā)癥：腹腔由出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫及肺部感染等。

三、護理措施

術前護理：參考原發(fā)性肝癌的護理。

術后護理：參考原發(fā)性肝癌的護理。

（1）心理護理：護士要盡量使患者保持希望，接受治療，堅持活下去，給予

心理關懷，控制疼痛，提高患者生命最后期的質(zhì)量。

（2）疼痛護理;肝癌晚期因腫瘤組織壞死可引起腫瘤區(qū)疼痛。護上在加強病情

觀察的同時，要做好患者的安慰工作。對于疼痛不能耐受時，密切觀察疼痛的部

位、性質(zhì)、程度，以便和其他并發(fā)癥引起的疼痛區(qū)分開來，必要時按醫(yī)崛使用止

痛藥。

（3）飲食護理:飲食上要注意食物的色、香、味的調(diào)配，增進病人食欲。給予

無刺激易消化的飲食，溫度要適宜，進食速度宜慢，肝癌晚期病人可以食用一些

中藥粥，如黃芭粥、黨參荊、紅棗粥等能補脾益氣。飯后半小時勿平臥?；颊呓?/p>

食油膩或煎炸食物。嘔吐者可給予止吐劑，必要時給予全靜脈營養(yǎng)支持?；颊哐?/p>

氨偏高時應限制或禁食蛋白質(zhì)。肝癌晚期患者熱源以糖類為主，可選用水果、蔬

菜等。

（4）更換坐、臥姿等以防止褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生;對于出血的患者應做好口腔

護理工作，以保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息死亡;對于癌痛嚴

重的患者，除應及時給予對癥處理外，家屬還應給予患者精神上的安慰，以消除

患者的恐懼心理，同時還要密切觀察患者的生命體征，以及時發(fā)現(xiàn)危重病變，及

時采取有效的治療措施。

肝臟疾病手術圍手術期術前處理流程圖

醫(yī)生開出手術醫(yī)囑

主班處理醫(yī)囑

＞對病人及家屬進行評估、進行心理護理。

責任護士——?進行術前健康宣教。

j術前準備工作（術區(qū)備皮、備血、備腹帶、

皮試、配戴腕帶等，遵醫(yī)囑備胃管）。

*再次對病人及家屬進行評估。

P班護士-------?必要時補充做健康宣教。

完成術前準備工作。

觀察病人夜間情況。

N班護士__評估病人術前狀態(tài)，測量生命體征。

檢查禁食、備皮、手術標識及其他術前準

備情況。

協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管。

與手術室接患者人員核對腕帶、術前用藥、病歷資料等。

13

責任護士做好患者回病房準備（麻醉床、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等）。

肝臟疾病手術圍手術期術后處理流程圖

協(xié)助患根據(jù)患者手術方式選擇合適的臥位。

者取舒

適臥位

評估患者手術情況：神志、生命體征情況；有無惡心、

患

術嘔吐；疼痛及癥狀管理；自理能力和活動耐受力；營

后

者養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)：用藥情況，藥物的作用及副作用;

評

返

估皮膚狀況，留置導管情況等，安全管理。

回

病

房

病房護士和PACU

護士交接患者病

情、意識、各種管

道及標識、皮膚、

物品，測量生命體

征并記錄，雙方在

手術患者交接單上

簽字。

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第二章膽道疾病的護理常規(guī)

第一節(jié)“T”型管引流護理常規(guī)

一、目的：病人施行膽道手術后，由于手術創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外臻

可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或

置管溶石、排石，術后常規(guī)放置“T”型管引流。

二、護理措施

（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用

縫線固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“丁’型管不宜太短，要盡可能不固定

在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。

（二）引流通暢鼓勵病人下床活動。活動時引流袋的町置應低于腹部切口的高

度，平臥時不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應隨時檢查“T”型

管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應經(jīng)常擠捏，術后5?7天內(nèi)禁止沖洗引

流管，如發(fā)生阻塞，術后一周可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴格無菌操作，每日更換無菌引流袋。

（四）評估記錄

1、膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要

時送檢和細菌培養(yǎng)。

2、術后24小時膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸

減至每天200ml左右。

3、黃疸逐漸消退。若加重應疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4、觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。

5、如有發(fā)熱和嚴重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫(yī)生處

理。

6、拔管“T”型管放置10?14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?

300ml/天，無殘留結石可考慮拔管。拔管前應試行夾管，第一天夾管2小時，

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然后4小時、8小時，依次遞增至全日夾管，夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、

發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無不良反應，行“T”型管逆行膽道造影，造影后立即開放引

流24小時以減少造影后反應和繼發(fā)感染。造影后1?2日可拔管。

7、拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹

痛、腹脹等狀況。"T”型管拔出后殘余竇道在24?48小時可自行閉合。

第二節(jié)膽道蛔蟲癥疾病護理常規(guī)

膽道蛔蟲癥是指腸道蛔蟲上行鉆入膽道引起的一系列臨床癥狀。臨床上多見

于青少年和兒童。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劍突卜鉆頂樣絞痛，伴右肩或左肩放射，痛

時輾轉不安，呻吟不止，伴惡心，嘔吐或嘔出蛔蟲，疼痛無規(guī)律，無其他陽性體

征，體溫多不增高。

一、觀察要點：

1、嚴密觀察患者生命體征，有無黃染和粘膜干燥情況，尿量改變等。

2、觀察患者腹痛程度，部位，性質(zhì)和放射方向，持續(xù)時間，腹部體征及消化

癥狀。

3、病人白細胞計數(shù)，唔酸性粒細胞，B超，糞便等輔助檢查結果。

4、觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

二、主要護理問題

（一）急性疼痛與蛔蟲刺激致oddi括約肌痙攣有關。

（二）有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻致皮膚黃疸及術后膽汁滲漏有

關。

（三）潛在并發(fā)癥出血、膽道感染、膽漏。

（四）知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關。

三、護理措施

（一）術前病人護理

1、同普外科術前護理常規(guī)。

2、緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關因素,

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對診斷明確目.劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引

起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫和藥物降溫；遵醫(yī)囑應用

足量有效的抗生索，以控制感染，恢復正常體溫。

4、營養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半

流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進食或進食不足者，通過腸外營養(yǎng)途徑給予補充。

5、糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素KI10mg,每日2次。

糾正凝血功能，預防術后出血。

6、保護皮膚完整性：指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。保

護皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用外用藥物或其

他藥物治療。

（二）術后護理

1、體位：協(xié)助患者取舒適體位，有節(jié)律G深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效

果。

2、術后根據(jù)病情逐步恢復飲食。宜少食多餐，高蛋白，高維生素，低脂飲食。

3、遵醫(yī)囑給予補液防止休克，應用抗生素控制感染c

4、放置T管者，按T管護理常規(guī)，保持有效引流。

5、密切觀察有無寒戰(zhàn)，高熱，腹痛等病情變化。預防黃抗，出血，膽漏等并

發(fā)癥。一旦出現(xiàn)上述癥狀和體征應立即通知醫(yī)生，對癥處理。

四、健康教育

1、養(yǎng)成良好的飲食習慣及衛(wèi)生習慣：不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果應洗

凈或去皮后吃，飯前便后洗手。

2、正確服用驅(qū)蟲藥：應清晨空腹或晚上睡前服用，服藥后注意觀察大便中是

否有蛔蟲排出。

3、術后一般3個月或半年復查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時復

診。

第三節(jié)膽管癌的疾病護理常規(guī)

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膽管癌包括肝內(nèi)膽管細胞癌、肝門膽管癌和膽總管癌3種。其中肝內(nèi)膽管細

胞癌是發(fā)生在肝內(nèi)膽管的惡性腫瘤；肝門膽管癌是指發(fā)生在左右肝管及肝總管的

惡性腫瘤；膽總管癌是指發(fā)生的膽總管的惡性腫瘤。肝門膽管癌及膽總管屬肝外

膽管癌，男女發(fā)病率無異，50歲以上多見。

一、觀察要點

1、嚴密觀察患者生命體征，有無寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況。

2、觀察患者腹痛程度，部位，性質(zhì)和放射方向，持續(xù)時間，腹部體征及消化癥

狀。

3、觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

二、主要護理問題

1、焦慮與擔心腫瘤預后及病后家庭、社會地位改變有關。

2、急性疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術創(chuàng)傷有關。

3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收

隙礙有關。

4、體液不足與禁食、胃腸減壓等有關

5、體溫過高與術后感染等有關

6、知識缺乏缺乏疾病的相關專業(yè)知識

三、護理措施

（一）術前護理

1、減輕焦慮根據(jù)病人的心理特點及心理承受能力提供相應的護理措施和

心理支持：1）積極主動關心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴

感；2）說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人現(xiàn)極配合檢查、手術及護

理；3）及時為病人提供有利于治療及康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、緩解疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物與藥物方法止痛。

3、營養(yǎng)支持1）營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡飲食；2）對于因疼痛、

惡心、嘔吐而影響食欲者，餐前可適當用藥控制癥狀，鼓勵病人盡可能經(jīng)口進食;

3）不能經(jīng)口進食或攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，

以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。

（二）術后護理（詳見膽囊結石術后護理）

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四、健康教育

1、注意營養(yǎng)，多吃含能量，高蛋白和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化為宜。

2、注意休息，合理安排作息，勞逸結合，避免過度勞累及精神高度緊張。

第四節(jié)膽囊癌的疾病護理常規(guī)

膽囊癌是指發(fā)生在膽囊的惡性病變，較少見，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中卻是

較常見的一種。90%病人發(fā)病年齡超過50歲，女性發(fā)病率約為男性的3?4倍。

一、觀察要點

1、嚴密觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。

2、觀察生命體征、切匚、引流的變化，動態(tài)有無并發(fā)癥發(fā)生，判斷預后。

3、嚴密觀察患者切口滲液及滲血的情況，以及引流管的引流液的量、顏色、

性質(zhì)等。

二、主要護理問題

1、疼痛與腫瘤壓迫、膽道梗阻、Oddi括約肌痙攣有關。

2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、嘔吐、高熱、癌腫消耗

及手術創(chuàng)傷有關。

3、皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、引流液刺激及創(chuàng)傷有關

4、體溫過高與膽道感染，癌腫破潰及手術、創(chuàng)傷性檢查、治療有

關。

5、預感性悲哀與預后不良、再次手術、病程遷延有關。

6、潛在并發(fā)癥出血、膽?zhàn)簟?/p>

三、護理措施

（一）術前準備

擬行膽腸吻合術者，應于術前3天開始按照常規(guī)進行胃腸道準備。膽絞痛

發(fā)作時，遵醫(yī)囑注射哌替咤。勿用嗎啡，以免腸道下端面括約肌痙攣加重膽道梗

阻。

（二）皮膚護理

黃疸、皮膚瘙癢的病人囑其小要抓傷皮膚，剪短指甲，可外用爐甘石洗劑止

癢，用溫水擦浴，保持皮膚清潔。

（三）病情觀察

監(jiān)測生命體征，尤其是心率、神志的變化，注意有無肝功能受損、休克癥狀,

有無出血征象及膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)。觀察黃疸消長情況，大便顏色，檢測膽紅

素的含量，了解膽汁引流是否流入十二指腸。若黃疸加重，有可能有膽汁引流不

暢。

（四）引流管護理

各種引流管應做好標記，如腹腔乳膠管、雙套管、膽囊造屢管、T型管、膽腸

吻合口支撐管等，均應妥善固定、密切觀察、詳細記錄并做好相應護理。

四、健康教育

向患者及其家屬講解膽汁在脂肪消化吸收中的作用，指導病人選擇低脂、

高糖、高蛋白、高纖維易消化食物，忌油膩食物及飽餐。并注意勞逸結合，帶T

型管出院者，教會其自我護理。對行姑息性手術的病人教會其皮膚瘙癢的護理，

并為病人及家屬提供心理支持，囑其定期隨訪。講解膽囊癌預后較差及預防膽囊

癌的重要意義，有膽道疾病者應積極防治。

1、注意營養(yǎng)，多吃含能量，高蛋白和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化為宜，

2、注意休息，如體力許可，可作適當活動或參加部分工作。

3、堅持后續(xù)治療，根據(jù)醫(yī)囑堅持化療或其他治療

4、自我觀察和定期復查，必要時及時就診。

5、晚期病人給予精神上支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，互相扶持，盡

可能平靜舒適的渡過生命的最后歷程。

第五節(jié)膽囊結石的護理常規(guī)

膽囊結石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石，主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混

合型結石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病。主要見于成年人，40歲

以后發(fā)病率隨年齡增長呈增高的趨勢，女性多見。

一、觀察要點：

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1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。

2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無進

油膩食物、過度疲勞或情緒變化等情況。

3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。

二、主要護理問題

1.急性疼痛：與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關。

2.知識缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識。

3.舒適的改變瘙癢與血中膽汁和膽鹽增加并沉積于皮膚上，剌激皮膚、神

經(jīng)末稍有關。

4.有皮膚完整性受損的危險與瘙癢有關。

5.潛在并發(fā)癥膽瘦、膽道感染、梗阻。

三、護理措施

（一）術前護理

1.疼痛護理：評估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩

解的相關因素，評估疼痛與飲食、體位、睡眠的關系，為進一步治療和護理提供

依據(jù)。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼

痛。

2.合理飲食：進食低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術治療。

3.LC術前的特殊準備：1）皮膚準備：腹腔鏡手術進路多在臍部附近，曬病人

用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔；2）呼吸道準備，LC術

中需將C02注入腹腔形成氣腹，達到術野清晰并保證腹腔鏡手術操作所需空間的

目的。CO?入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術前病人應進行呼吸功能鍛煉：

避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術后早日康復。

（二）術后護理

1、體位：協(xié)助病人取舒適體位，有節(jié)律地深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效

果。

2、LC術后的護理

1）飲食指導：術后禁食6小時。術后24小時內(nèi)飲食以無脂飲食、半流質(zhì)為

主，逐漸過渡至低脂飲食C

2）高碳酸血癥的護理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO?升高。為避免高碳酸血癥的

發(fā)生，LC術后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內(nèi)

C02排出。

3）肩背部酸痛的護理：腹腔中的C02可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及

膽囊床創(chuàng)面，引起術后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處

理，可自行緩解。

3、并發(fā)癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出

現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生

膽疹。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。

四、健康教育

1.合理飲食：少量多餐，進食低脂、高維生素工富含膳食纖維飲食；少吃含

脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等。

2.疾病指導：告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除

其焦慮情緒：出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應及時就診。

3.定期復查：中年以上未行手術治療的膽囊結石病人應定時復查或盡早手術治

療，以防結石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。

第六節(jié)膽囊息肉的疾病護理常規(guī)

膽囊息肉樣病變是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總

稱。其臨床特點為：常無特殊臨床表現(xiàn)。部分人有右上腹疼痛或不適，偶有惡心,

食欲減退等癥狀就，檢查可有右上腹深壓痛。

一、觀察要點

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。

2、B超，血常規(guī)等主要輔助檢查結果。

3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等。

二、主要護理問題

（一）疼痛與膽汁排空受阻，膽囊繼發(fā)感染有關。

（二）潛在并發(fā)癥膽道感染、梗阻。

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（三）知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關。

三、護理措施

（一）術前護理

1、同普外科術前護理常規(guī)。

2、給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，疼痛急性發(fā)作時，患者應禁食、休息，

并積極補充液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。非手術治療者經(jīng)處理后，

根據(jù)病情再決定飲食。

3、遵醫(yī)囑應用抗生索控制感染。

4、密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等,

要及時報告醫(yī)生，積極進行處理。

（二）術后護理

1、同普外科術后護理常規(guī)。

2、患者清醒后給予半臥位，有利于引流。

3、密切觀察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。同時應觀察切口滲

液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時大于5ml,應懷疑膽漏，應立即與醫(yī)

生聯(lián)系進行處理同時應觀察有無出血征象。

4、術后3日，患者體溫逐漸恢復正常，如仍高于39c應查找感染源，給予抗

感染治療。

5、患者腸蠕動恢復后，可進低脂全流飲食，逐步過渡到普通飲食，并限制脂

肪和刺激性食物的攝入。

6、嚴密觀察術后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

四、健康教育

1、宜進營養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動物肝?、蛋黃等。

2、保持心情舒暢，避免情緒激動。

3、忌煙、酒.避免各種刺激性食物。

4、病情平穩(wěn)應積極參加體育鍛煉，但要循序漸進，避免過度疲勞，肥胖者應

適當減肥。

5、術后一般3個月或半年復查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時復

診。

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第七節(jié)急性、慢性膽囊炎的疾病護理常規(guī)

膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化膿性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和

病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

一.觀察要點：

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。

2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無進

油賦食物、過度疲勞或情緒變化等情況。

3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。

二、主要護理問題

（一）急性疼痛與結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)感染有

關。

（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與不能進食和手術前后禁食有關。

（三）潛在并發(fā)癥膽道感染、梗阻。

（四）知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關。

三、護理措施

（一）術前護理

1、同普外科術前護理常規(guī)。

2、給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，膽囊炎、膽結石急性發(fā)作時，患者應禁

食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。非手術治療

者經(jīng)處理后，根據(jù)病情再決定飲食。

3、遵醫(yī)囑應用抗生素控制感染并肌注V-K1,糾正凝血機能障礙并觀察其療效

及有無毒副作用。

4、密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等,

應考慮為化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時報告醫(yī)生，積極進行處理。

（二）術后護理

1、同普外科術后護理常規(guī)。

2、患者清醒后給予半臥位，減輕膽腸吻合口張力，亦有利于引流。

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3、密切觀察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。膽囊術后有無心律

不齊。同時應觀察切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時大于5mL

應懷疑膽漏，應立即與醫(yī)生聯(lián)系進行處理同時應觀察有無出血征象。

4、術后3日，患者體溫逐漸恢復正常，如仍高于39c應查找感染源，給予抗

感染治療。

5、對膽囊造瘦者，應密切觀察其引流性質(zhì)和量并保持通暢。

6、“丁，形管護理，同“T”管護理常規(guī)。

7、患者腸蠕動恢復后，可進低脂全流飲食，逐步過渡到普通飲食，并限制脂

肪和刺激性食物的攝入。

8、嚴密觀察術后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

四、健康教育

1、宜進營養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動物肝、蛋黃等。

2、保持心情舒暢，避免情緒激動.可減少膽囊炎發(fā)作。

3、忌煙、酒.避免各種刺激性食物。

4、急性發(fā)作期應臥床休息，病情平穩(wěn)應積極參加體育鍛煉，但要循序漸進，

避免過度疲勞，肥胖者應適當減肥。

5、術后一般3個月或半年復查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時復

診。

第八節(jié)急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于肝內(nèi)、外膽管結石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原

因造成的急性膽道完全梗阻和急性感染的嚴重病變。其臨床特點為夏柯氏三聯(lián)

征：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸，腹痛為突發(fā)右上腹頂脹樣痛和劍突下陣發(fā)性絞痛,

劇烈似刀割樣。

一、觀察要點；

1、詢問腹痛的部位、性質(zhì)、放射方向，有無腹膜炎體征。

2、有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。

3、動態(tài)觀察夏柯氏三聯(lián)征、休克及神經(jīng)癥狀，分析判斷病情。

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4、觀察生.命體征，有無周圍循環(huán)衰竭、感染中毒、休克、傷口滲血滲液等

情況。

5、監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，有無貧血、低蛋白、抗病能力降低等表現(xiàn)。

6、觀察皮膚顏色及溫度。

7、觀察術后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等的發(fā)生。

二、主要護理問題

(一)體液不足與嶇吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克有關

(二)體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關

(三)低效型呼吸形態(tài)與感染中毒有關

(四)潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽座、多臟器功能隙礙或衰竭。

(一)術前護理

1、同普外科術前護理常規(guī)。

2、嚴密觀察生命體征，注意有無中毒休克出現(xiàn)。

(1)體溫急性梗阻性化膿性膽管炎患者常有高熱，達40℃以上，一

旦體溫下降或不升說明已經(jīng)出現(xiàn)休克。

(2)脈搏急性梗阻性化膿性膽管炎患者脈搏弱而快，達每分鐘120

次以上，如有脈搏細速，說明有休克征象。

(3)呼吸急性梗阻性化膿性膽管炎患者多合并有代謝性酸中毒，表現(xiàn)

為呼吸深而快，病情嚴重時呼吸減慢。

(4)血壓是反映休克的直接指標，收縮壓低于12.OKpa,脈壓小于

2.6Kpa,表明休克存在。

3、觀察神志神志反映腦組織灌流情況，休克早期，腦組織灌流無明顯

減少，缺氧較輕，神經(jīng)細胞興奮，表現(xiàn)為煩躁、激動。休克后期神經(jīng)細胞抑制，

表現(xiàn)為神志淡漠，意識模糊。

4、觀察皮膚顏色及溫度皮膚顏色及溫度反映人體體表灌流情況，休克

時四肢皮膚蒼白、濕冷、發(fā)納，輕壓指甲和口唇時顏色變蒼白。

5、抗休克抗感染護理

(1)迅速建立靜脈通道。

(2)積極抗休克:遵醫(yī)囑準確應用升壓藥及調(diào)節(jié)輸液速度，防止血壓忽高忽

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低影響心、腦、腎血液灌流，并觀察血壓變化。

(3)積極抗感染:有計劃正確的應用抗生素，各個時間藥量保持一致，靜脈

輸液中注意各種藥物的配伍禁忌。

6、高熱護理

(1)對高熱患者，用溫水擦浴，頭部放置冰袋，以減少腦組織的耗氧量。

(2)及時給氧，改善缺氧狀況。

(3))做好基礎護理，防止壓瘡及肺炎。

(二)術后護理

1、同普外科術后護理常規(guī)。

2、麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取平臥位。

3、密切觀察患者生命體征的變化。

4、密切觀察傷口滲血滲液情況。

5、“T”型管引流的護理同“T”型管引流護理常規(guī)。

6、腸蠕動恢復后可拔除胃管進低脂飲食。

7、嚴密觀察術后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

第九節(jié)肝內(nèi)外膽管結石的護理常規(guī)

膽管結石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管結石。肝外膽管結石平時無癥狀或僅有上腹

不適，當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、

寒戰(zhàn)與高熱及黃疸。肝內(nèi)膽管結石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不

適。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸，結石位于肝管匯

合處時可出現(xiàn)黃疸。

一、觀察要點：

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。

2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無進

油膩食物、過度疲勞或情緒變化等情況。

3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。

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二、主要護理問題

1.急性疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關。

2.體溫過高與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷等有關。

4.有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮卜，刺激感覺神經(jīng)末梢導致

皮膚瘙癢有關。

5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘦、感染等。

三、護理措施

（一）術前護理

1、病情觀察若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發(fā)生急性

膽管炎，及時報告醫(yī)師，積極處理。

2、緩解疼痛觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關因索,

對診斷明確旦劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引

起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫利（或）藥物降溫；遵醫(yī)

囑應用足量有效的抗生素，以控制感染，恢復正常體溫。

4、營養(yǎng)支持給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高纖維素的普通飲食或半

流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進食或進食不足者，通過腸外營養(yǎng)途徑給予補充。

5、糾正凝血功能障礙肝功能受損者肌肉注射維生素KI10mg,每日2次,

糾正凝血功能，預防術后出血。

6、保護皮膚完整性指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。

保持皮膚清潔，用溫水榛浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用外用藥物和

（或）其他藥物治療。

（二）術后護理

1、病情觀察觀察生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁

滲漏。對術前有黃疸的病人，觀察和記錄大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。

2、營養(yǎng)支持術后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、

氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病

人胃腸功能恢復情況，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食。

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3、T管引流的護理

（1）妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動時

牽拉造成管道脫出。

（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。正常人每日分

泌膽汁800T200nil,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的黏性。術后24小時內(nèi)

引流量約300-500ml,恢復飲食后可增至每日600-700ml,以后逐漸減少至每日

200ml左右。如果膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能;如果膽汁渾濁,應考

慮結石殘留或膽管炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。引流液中有血凝塊、絮狀

物、泥沙樣結石時要經(jīng)常擠捏，防止管道堵塞。必要時用生理鹽水低壓沖洗或用

50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引

流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反

應。平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手

術切口，以防膽汁逆流引起感染。

（5）拔管：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10-14

日，試行夾管1-2日；夾管期間注意觀察病情，若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，

可經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流24小時以上。如膽道通暢無結石或其它

病變，再次夾閉T管24-48小時，病人無不適可予拔管。拔管后，殘留竇道用凡

士林紗布添塞，1-2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留，則需保留T

管6周以上，再作取石或其他處理。

4.并發(fā)癥的預防和護理

（1）出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術后24-48小時

內(nèi)，可能與術中血管結扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關。膽管內(nèi)出血,

術后早期或后期均可發(fā)生，多為結石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術中操作不

慎引起。膽腸吻合口術后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護理措施：1.嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過

100ml/h,持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽

管內(nèi)出