康復(fù)醫(yī)院上墻制度匯編

康復(fù)醫(yī)院制度匯編

目錄

第一章醫(yī)院職業(yè)道德規(guī)范-------------------------------共5項

核心價值觀-------------------------------------------------------------1

醫(yī)院職業(yè)道德規(guī)范------------------------------------------------------2

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范------------------------------------------------------3

院長工作職責(zé)----------------------------------------------------------4

副院長工作職責(zé)--------------------------------------------------------5

第二章醫(yī)院醫(yī)療核心制度------------------------------共12項

醫(yī)院醫(yī)療告知制度------------------------------------------------------8

醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理制度--------------------------------------------9

醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度-----------------------------------------------------10

醫(yī)院醫(yī)生值班交接班制度-----------------------------------------------12

醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度-------------------------------------------------14

醫(yī)院會診制度---------------------------------------------------------18

醫(yī)院病例討論制度-----------------------------------------------------22

醫(yī)院死亡病例討論制度-------------------------------------------------24

醫(yī)院查對制度---------------------------------------------------------26

醫(yī)院危重患者搶救制度-------------------------------------------------28

醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入制度-----------------------------------------------------30

醫(yī)院臨床用血審核制度-------------------------------------------------32

第三章醫(yī)院護(hù)理核心制度及相關(guān)工作制度----------------共24項

護(hù)理十四項核心制度---------------------------------------------------36

護(hù)理部工作制度-------------------------------------------------------55

護(hù)理工作職責(zé)---------------------------------------------------------56

護(hù)士站工作制度-------------------------------------------------------57

注射室工作制度-------------------------------------------------------58

無菌操作制度---------------------------------------------------------59

治療室工作制度-------------------------------------------------------60

消毒供應(yīng)室工作制度---------------------------------------------------62

換藥室工作制度-------------------------------------------------------63

護(hù)理工作十不交接-----------------------------------------------------64

三查八對一注意-------------------------------------------------------65

第四章醫(yī)療質(zhì)控方案及相關(guān)工作制度--------------------共8項

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案------------------------------------------------66

醫(yī)院感染管理工作制度------------------------------------------------76

醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度--------------------------------------81

醫(yī)療質(zhì)量管理制度----------------------------------------------------83

醫(yī)療安全管理制度----------------------------------------------------85

傳染病疫情登記報告制度----------------------------------------------87

合理使用抗生素管理制度----------------------------------------------88

病案室工作制度------------------------------------------------------91

第五章康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)制度及規(guī)定----------------------共4項

康復(fù)科意外緊急處理預(yù)案---------------------------------------------95

康復(fù)治療部運(yùn)行流程--------------------------------------------------108

康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)--------------------------------------------------113

康復(fù)治療部治療儀管理制度--------------------------------------------114

第六章醫(yī)療相關(guān)制度及規(guī)定----------------------------共24項

門診部主任工作職責(zé)--------------------------------------------------115

專家門診管理規(guī)定----------------------------------------------------116

專家、專科門診工作制度----------------------------------------------118

內(nèi)科門診工作制度----------------------------------------------------120

外科門診工作制度----------------------------------------------------121

外科門診工作職責(zé)----------------------------------------------------122

婦科門診工作職責(zé)----------------------------------------------------123

婦科門診手術(shù)室工作制度----------------------------------------------124

中醫(yī)科工作制度------------------------------------------------------132

中醫(yī)科醫(yī)生崗位職責(zé)--------------------------------------------------133

病房工作制度--------------------------------------------------------134

查房制度------------------------------------------------------------135

搶救室工作制度------------------------------------------------------136

病房醫(yī)師工作流程----------------------------------------------------137

臨床科主任制度------------------------------------------------------140

住院醫(yī)師職責(zé)--------------------------------------------------------141

病房管理制度--------------------------------------------------------143

住院服務(wù)流程--------------------------------------------------------145

醫(yī)囑制度------------------------------------------------------------152

住院規(guī)則------------------------------------------------------------153

醫(yī)院會診制度--------------------------------------------------------154

處方制度------------------------------------------------------------158

臨床各級醫(yī)師崗位職責(zé)------------------------------------------------160

病人出、入院工作制度------------------------------------------------164

第七章醫(yī)技科室相關(guān)制度及規(guī)定-------------------------共“項

超聲檢查工作制度----------------------------------------------------166

B超醫(yī)師工作崗位職責(zé)------------------------------------------------168

心電圖室------------------------------------------------------------169

放射科崗位職責(zé)------------------------------------------------------172

放射安全操作規(guī)程----------------------------------------------------174

醫(yī)學(xué)影像/放射科主任職責(zé)---------------------------------------------175

檢驗(yàn)科工作制度------------------------------------------------------177

檢驗(yàn)科崗位職責(zé)------------------------------------------------------179

醫(yī)療廢物處置管理規(guī)定------------------------------------------------181

醫(yī)院藥房管理制度----------------------------------------------------182

醫(yī)院藥房工作制度----------------------------------------------------185

第八章麻醉科制度及相關(guān)規(guī)定--------------------------共4項

麻醉科崗位職責(zé)------------------------------------------------------190

麻醉科工作制度------------------------------------------------------191

麻醉藥品管理制度----------------------------------------------------192

使用麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定----------------------------------194

第九章行政人事辦公及財務(wù)管理制度及規(guī)定--------------共12項

醫(yī)務(wù)科崗位職責(zé)------------------------------------------------------200

醫(yī)務(wù)科工作制度------------------------------------------------------202

醫(yī)務(wù)科科長工作職責(zé)--------------------------------------------------204

人事部工作職責(zé)------------------------------------------------------205

人事部主任崗位職責(zé)--------------------------------------------------207

辦公室工作制度------------------------------------------------------208

辦公室主任工作職責(zé)--------------------------------------------------210

醫(yī)院財務(wù)管理制度及相關(guān)崗位職責(zé)--------------------------------------211

財務(wù)管理制度--------------------------------------------------------218

醫(yī)院收費(fèi)管理制度----------------------------------------------------228

門診收費(fèi)處工作制度--------------------------------------------------230

住收費(fèi)處工作制度----------------------------------------------------231

第十章消防后勤管理相關(guān)制度及規(guī)定---------------------共6項

消防安全管理規(guī)定----------------------------------------------------232

消防工作制度--------------------------------------------------------235

網(wǎng)絡(luò)管理制度--------------------------------------------------------236

后勤管理科工作制度--------------------------------------------------240

食堂管理工作制度----------------------------------------------------242

醫(yī)院員工宿舍管理制度------------------------------------------------245

社會主義核心價值觀

富強(qiáng)民主文明和諧

自由平等公正法治

愛國敬業(yè)誠信友善

醫(yī)院職業(yè)道德規(guī)范

1、獻(xiàn)身事業(yè)，忠于職守。

2、一視同仁,平等待患。

3、熱情真摯,認(rèn)真負(fù)責(zé)。

4、鉆研技術(shù)，精益求精。

5、不謀私利，廉潔奉公。

6、舉止端莊，文明禮貌。

7、慎言守密，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)。

8、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

一、救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方

百計為病人解除病痛。

二、尊重病人的人格與權(quán)利。對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、

地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

三、文明禮貌服務(wù)。舉止端正莊重，語言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)

心和體貼病人。

四、廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

五、為病人保守醫(yī)密。實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

六、互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

七、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，

提高技術(shù)水平。

院長工作職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹國家方針、政策、法律和法規(guī)，堅決執(zhí)行醫(yī)院所在省、

市衛(wèi)生行政部門的指示，堅持以病人為中心的辦院方向。

2、院長工作對集團(tuán)負(fù)責(zé)，并為集團(tuán)總裁室決策提供戰(zhàn)略建議和業(yè)務(wù)

支持。

3、全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、醫(yī)技、院感、

行政、人事、財務(wù)、總務(wù)后勤等工作。對醫(yī)院工作的重大問題，經(jīng)院務(wù)

班子集體討論后由院長作出決策。

4、主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理等制度。

5、制定醫(yī)院工作計劃，按期布置、檢查總結(jié)工作。督促、檢查各行

政部門與業(yè)務(wù)科室各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

6、科學(xué)管理醫(yī)院。統(tǒng)籌各項工作，提高工作效率，提高社會與經(jīng)濟(jì)

效益。定期分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況，糾正醫(yī)療護(hù)理工作中出現(xiàn)的偏差，

嚴(yán)防醫(yī)療差錯與事故的發(fā)生，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全。

7、教育職工樹立以病人為中心的服務(wù)思想，努力提高服務(wù)質(zhì)量，建

立具有良好職業(yè)道德素質(zhì)的職工隊伍。

8、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對全院職工聘任、晉升、獎勵和處罰等

工作。

9、院長應(yīng)經(jīng)常與院領(lǐng)導(dǎo)班子成員商量有關(guān)工作，交流意見，支持副

院長的工作，不獨(dú)斷專行。

副院長工作職責(zé)

1、副院長是院長的助手，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，分管某一方面的工作（包

括醫(yī)療、醫(yī)技、門急診、護(hù)理、藥劑、行政、預(yù)防保健、后勤等），并

對院長負(fù)責(zé)。

2、副院長要主動為院長出謀獻(xiàn)策，認(rèn)真抓好落實(shí)，加強(qiáng)院長對行政

業(yè)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)和指揮。

3、副院長在其分管工作中，受院長的委托，行使院長有關(guān)職權(quán)，并

對其分管所涉及的職能部門實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)。重大問題應(yīng)及時向院長請示、匯

報。

4、副院長對院長的決定有不同意見時，可以提出、保留或向上級反

映，但在行動上必須執(zhí)行院長的決定。

5、院長應(yīng)經(jīng)常與副院長商量有關(guān)工作、交流意見，支持副院長的工

作，不能獨(dú)斷專行。

6、分管各方面工作的副院長，在院長領(lǐng)導(dǎo)下：

（1）督促檢查醫(yī)療制度、行政工作制度、各崗位職責(zé)、醫(yī)護(hù)常規(guī)和

技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（2）負(fù)責(zé)組織和檢查門診、病區(qū)、急診工作，以及危重病人的入院

情況。

（3）深入科室，了解和檢查診斷、治療及護(hù)理情況，定期分析醫(yī)療

指標(biāo)，采取措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，領(lǐng)導(dǎo)對重危病人的會診、搶

救工作。

（4）負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育、考核、晉升工作。

（5）負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院的中西醫(yī)科學(xué)研究及醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計與病案管理工

作。

（6）負(fù)責(zé)組織檢查本院負(fù)擔(dān)的分級醫(yī)療工作，指導(dǎo)所擔(dān)負(fù)社區(qū)的機(jī)

關(guān)、工廠等單位的職業(yè)病，多發(fā)病的防治工作。

（7）組織、檢查本院門診的轉(zhuǎn)診、會診、疫情報告及醫(yī)療保險、預(yù)

防保健和衛(wèi)生宣教工作。

（8）負(fù)責(zé)督促檢查醫(yī)院的綜合治理、愛國衛(wèi)生運(yùn)動工作。

（9）負(fù)責(zé)督促檢查后勤保障工作；保證臨床及醫(yī)院工作需要。

醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的根本保證。根據(jù)有關(guān)法律法

規(guī)，結(jié)合湖南省及我院院情，現(xiàn)確定了“三級醫(yī)師查房制度”等12項核

心制度。請院長審核修訂后下發(fā)。

醫(yī)院醫(yī)療告知制度

醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理制度

醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度

醫(yī)院醫(yī)生值班交接班制度

醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

醫(yī)院會診制度

醫(yī)院病例討論制度

醫(yī)院死亡病例討論制度

醫(yī)院查對制度

醫(yī)院危重患者搶救制度

醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入制度

醫(yī)院臨床用血審核制度

醫(yī)院

20XX年8月28日

醫(yī)院醫(yī)療告知制度

1、醫(yī)療告知目錄。在醫(yī)療活動中，除常規(guī)告知項目（如住院患者

須知、患者授權(quán)委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、

死亡通知書、欠費(fèi)通知書、尸檢意見書等）外，重點(diǎn)需告知的是患者的

病情情況及病情變化情況，特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療行為。特殊檢查、

特殊治療是指有一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查與治療；由于患

者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查、治

療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查

治療。

2、入院時的告知：由護(hù)士介紹醫(yī)院和病區(qū)環(huán)境，填寫“入院須知”,

并取得患方簽名。

3、患者住院期間的告知：

（1）患者拒絕治療或檢查的告知

專科主任應(yīng)當(dāng)向患者或家屬等說明拒絕治療和檢查可能對生命和健

康產(chǎn)生的危險性。若患者經(jīng)勸說仍然拒絕治療或檢查，應(yīng)當(dāng)將告知內(nèi)容

記入病歷中，填寫《病情告知書》，請患者簽字。

（2）使用自費(fèi)高價格藥物或特殊檢查治療的告知

患者醫(yī)療保險不能報銷或需要自費(fèi)的高價格藥物，特殊檢查、治療

均應(yīng)將詳細(xì)情況告知患者，取得患者的同意并在特殊檢查、治療知情同

意書上簽字后執(zhí)行。

（3）患者病情發(fā)生惡化的告知

當(dāng)患者病情發(fā)生惡化時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時告知患者或家屬目前患者

的狀況，并向他們解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過程，消除患者的

顧慮和疑問，同時將告知的內(nèi)容記入病歷中。并填寫《病情告知書》，由

患者或家屬簽字。

（4）輸血前的告知

輸血前說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，

征得患者或者家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療

同意書》載入病歷。如果患者不同意輸血，也應(yīng)簽字。

（5）患者轉(zhuǎn)院時的告知

若患者病情不允許轉(zhuǎn)院，而患者或家屬和其他關(guān)系人執(zhí)意轉(zhuǎn)院的，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)院前在病歷上記載已經(jīng)向患者或者家屬和其他關(guān)系人告

知轉(zhuǎn)院具有危險性的事實(shí)，填寫《病情告知書》，并由患者或者家屬和其

他關(guān)系人簽字。

（6）患者手術(shù)前的告知

應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋，把治療方法、治療效果、手術(shù)風(fēng)險、可

能發(fā)生的并發(fā)癥如實(shí)告知患者?；颊咴凇妒中g(shù)同意書》上簽字后方可實(shí)

施手術(shù)。若在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計的不完全相符，應(yīng)及

時告知患者家屬并征得患者家屬的同意，再次填寫《手術(shù)同意書》，患者

家屬簽字后方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

（7）麻醉前的告知

麻醉師在術(shù)前一天應(yīng)當(dāng)?shù)娇剖沂煜な中g(shù)患者的病歷、各項檢查結(jié)果,

詳細(xì)檢查患者，了解思想情況。麻醉師應(yīng)告知患者及其家屬在麻醉過程

中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥，要求患者或者家屬在《麻

醉同意書》上簽字。手術(shù)后，麻醉后的注意事項詳細(xì)交代患者及其家屬。

（8）病重病?；颊叩母嬷?/p>

當(dāng)醫(yī)師接診患者發(fā)現(xiàn)病情較重時，應(yīng)及時向患者及家屬告知病情的

嚴(yán)重性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后果，填寫《疑難、危重患者病情告知書》，

請患者及家屬簽字。當(dāng)患者病情危重，可能有生命危險時，醫(yī)師應(yīng)及時

向患者及家屬告知病情的嚴(yán)重性，可能導(dǎo)致患者死亡的原因及可能出現(xiàn)

的并發(fā)癥及后果，進(jìn)一步搶救與診療措施等。立即填寫“病危通知書”,

給患者或家屬簽收，同時通知主管部門。

4、離院或出院時的告知：對可能導(dǎo)致患者有不利后果的疾病發(fā)展

和與康復(fù)有較大影響的告知事項應(yīng)當(dāng)記錄在出院小結(jié)上，必要時要求患

者或者家屬簽字。

5、對特殊情況的告知：發(fā)現(xiàn)患者不具備完全民事行為能力時，醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)立即向其法定代理人、家屬或關(guān)系人告知，并填寫《病情告知書》，

請法定代理人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)

當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬，由患者家屬簽署同意書，并及時記錄。

6、凡是需要家屬或代理人簽署知情同意書的，必須由患者本人簽署

授權(quán)委托書，不具備完全民事行為能力的人除外。

醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，

使用藍(lán)黑墨水或炭素墨水書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清

楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。

診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診患者首次就醫(yī)時，醫(yī)師應(yīng)完整填寫門診病歷要求的各項內(nèi)容。

復(fù)診患者應(yīng)記錄病情演變情況、進(jìn)一步檢查治療措施和注意事項，醫(yī)師

簽全名。請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填

寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷

和處理意見并簽字。需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在

病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病

歷摘要。

4、接診住院患者時，必須按時完成患者的診療安排、完成住院志和

首次病程記錄的書寫。特殊情況需請示專科主任同意，當(dāng)患者住其他醫(yī)

師分管床位時，可當(dāng)班完成首次病程記錄，由接診醫(yī)師當(dāng)班完成住院志

的書寫和制訂進(jìn)一步診療意見。

5、病歷記錄的時限要求：8小時內(nèi)完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完

成住院病歷；搶救情況隨時記錄，在6小時內(nèi)補(bǔ)記完成；普通病人每3

天不少于1次病程記錄，病重病人每2天不少于1次病程記錄，病危病

人每天不少于1次病程記錄，病情變化隨時記錄；上級醫(yī)師查房記錄，

每周不少于1次。手術(shù)記錄、死亡記錄、出院小結(jié)等在24小時內(nèi)完成。

6、醫(yī)囑單的時間據(jù)實(shí)書寫，按時間順序排列。醫(yī)囑內(nèi)容頂格書寫。

醫(yī)師簽名時在第一行簽全名，下連兩個兩點(diǎn)，再簽全名封口。廢棄部分

醫(yī)囑單及處方簽應(yīng)

用紅筆寫上“取消”并覆蓋整個醫(yī)囑，再簽上全名以示廢棄。過敏

試驗(yàn)應(yīng)另起一行，書寫XX藥過敏試驗(yàn)。

7、需要上級醫(yī)師審核冠簽名的醫(yī)囑、報告單、住院志及病程記錄等，

危重患者必須在24小時內(nèi)完成冠簽，普通住院患者必須在72小時內(nèi)完

成冠簽。上級醫(yī)師冠簽名時，與下級醫(yī)師姓名之間應(yīng)用斜線隔斷。

8、院內(nèi)轉(zhuǎn)科病歷：轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生對出院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。對轉(zhuǎn)入前病

歷質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生有責(zé)任及時提醒轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)

生應(yīng)該及時整改。對拒不整改的，可報告主管部門處理。

9、歸檔病歷中出現(xiàn)下列21項中任意一項為五級病歷：

缺住院病案首頁；缺出院記錄（死亡記錄）；缺住院志；缺首次病

程記錄；缺上級醫(yī)師查房記錄；缺交、接班記錄；缺轉(zhuǎn)科記錄；缺搶救

記錄；缺術(shù)后首次病程記錄；缺死亡病例討論記錄；缺術(shù)前小結(jié)（討論

記錄）；缺輸血同意書；缺手術(shù)同意書；缺麻醉同意書；缺麻醉記錄單；

缺手術(shù)記錄；缺疑難病例討論記錄；缺會診記錄；缺手術(shù)護(hù)理記錄；缺

特殊檢查、治療知情同意書；缺有創(chuàng)診療操作記錄。

附：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求

1、病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實(shí)、不能

空項。

2^入院記錄：

（1）要求入院24小時內(nèi)由管床醫(yī)師完成入院記錄。

(2)一般項目填寫齊全。

(3)主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

(4)現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、

診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒

別診斷相關(guān)資料。

(5)既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

(6)體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

(7)有專科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

3、病程記錄：

(1)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特

點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷【C.D型】、初始診療計劃四部分。

(2)日常病程記錄要求。

(3)對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。

(4)對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

(5)對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

(6)病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、

效果觀察。

(7)要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

(8)輔助檢查結(jié)果異常的分析及處理措施。

(9)要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他

們的意愿。

(10)要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)

準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

（11）會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。

4、上級醫(yī)師首次查房記錄：二級醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)，三級

醫(yī)師在患者入院72小時內(nèi)必須完成查房，主要內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體

征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。D型病歷上級醫(yī)生查房

記錄需在入院后12小時內(nèi)完成。

5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

（1）病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人一周內(nèi)必

須有上級醫(yī)師查房記錄。

（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有三級醫(yī)師的

查房記錄。

6、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。

（2）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。

（3）三.四類手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。

（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時,

應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。

（5）術(shù)后首次病程記錄要及時完成。

（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者的查房記錄。

7、輔助檢查：

（1）住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果°

（2）輸血前要求查“輸血五項”

（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后24小時內(nèi)

有分析記錄。

（4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

8、醫(yī)囑單的基本要求：

（1）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。

（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并

注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

9、知情同意書：

（1）手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前

診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、

醫(yī)師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)

容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、

患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10＞出院記錄：

（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、

出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。

（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有

項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師對病案首頁的簽字。

11＞討論記錄：

（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)

在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

(2)死亡病例討論會:凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，

特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行，要有完

整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納

入病歷。

12、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

(1)住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接

班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；

(2)轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記

錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；

(3)搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；

(4)患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成

入出院記錄；

(5)患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24內(nèi)完成死亡

記錄。

醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是

對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對

診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)

及時對癥治療，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后

轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如囚

本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定辦理。

4、如遇危重病員需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、

專科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢

查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)

親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)部對全院執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通

報和處理。

醫(yī)院醫(yī)生值班交接班制度

1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科

室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可

安排統(tǒng)一值班或聯(lián)合值班。門診照常應(yīng)診。

2、各級值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,

并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，

并按規(guī)定在“值班交接班記錄本”上進(jìn)行記錄。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急

診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員

邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫(yī)院

范圍，時間不超過半小時，同時必須向值班護(hù)士說明去向，隨叫隨到。

7、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)病員情況向全科報告，并向管床醫(yī)師

交清危重病員及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗(yàn)、放射、功能、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并

完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

1、根據(jù)醫(yī)師能力和職稱，將醫(yī)師分為三級，第一級醫(yī)師（住院醫(yī)師）、

第二級醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）和第三級醫(yī)師（專科主任、主任

醫(yī)師）。

2、各級醫(yī)師查房的要求：

（1）第一級醫(yī)師實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各查房

一次。擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作：采集病史、進(jìn)行物理檢查、開具基本輔助檢

查、提出初步診斷、實(shí)行基本治療（處置）等。按照規(guī)定，及時書寫醫(yī)療

文書。向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行上級醫(yī)師的指示。

（2）第二級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日查房，負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日

常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。參

與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向三

級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示。

（3）第三級醫(yī)師每周查房1-2次，指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重

點(diǎn)解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作。

3、具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級醫(yī)師的工作職責(zé);

具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可有履行下級醫(yī)師

的工作職責(zé)。下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示，如下級醫(yī)師按規(guī)定向上

級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師承擔(dān)。

如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，

其責(zé)任由下級醫(yī)師承擔(dān)。

4、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的

工作做出明確指示。

5、三級醫(yī)師查房制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值

班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。第三級醫(yī)師的查房意見，在患者入院后72

小時內(nèi)完成（沒有第二級醫(yī)師的，應(yīng)該在48小時內(nèi)完成），以后每周至

少有1次記錄內(nèi)容。第二級醫(yī)師查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成。

附：三級醫(yī)師查房規(guī)范

1、三級醫(yī)師查房是指通過三級醫(yī)師（專科主任、主任醫(yī)師）、二級

醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）和一級醫(yī)師（住院醫(yī)師）的三級查房，實(shí)

施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。

2、三級醫(yī)師（?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師）查房的職員權(quán)限：

（1）對重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決

策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

（2）貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其

他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

（3）總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

（4）督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)

行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

（5）按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

（6）通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”

培訓(xùn)。

3、二級醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技

術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危

重疑難病例診治困難者，及時請示三級醫(yī)師。

(2)在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程

控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

(3)加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

(4)實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

(5)通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知

的職責(zé)。

4、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

(1)對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上

級醫(yī)師審定。

(2)實(shí)施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查

房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行

醫(yī)囑。

(3)在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中

出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

(4)通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師

報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

(5)通過查房,加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

5、上級醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”

程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

①背：管床醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印

象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情

況。

背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：A、病歷陳述符合病歷規(guī)范；B、病情觀察周密，體

征判斷準(zhǔn)確；C、臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；

D、主動報告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

②查：進(jìn)行五項檢查：A、詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、

檢診報告；B、檢查病歷質(zhì)量；C、檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；D、檢

查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；E、查詢病人對療效的感受和意見。

③問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，

“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求:A、針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，

住院醫(yī)師答辯；B、針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提

問、答辯；C、科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

④講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三

講”要求：A、結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)

學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；B、結(jié)合具體病例講解國內(nèi)

外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；C、結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可

能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

⑤解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會

診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

6、管床醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程

序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

①檢：A、對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)

準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；B、根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計劃；C、依據(jù)病

例治療的進(jìn)展及時檢查了解病例的治療效果。

②察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常

性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察

內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食

情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

③問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：A、詳細(xì)詢問病例病史，不遺

漏項目；B、及時向上級醫(yī)師提問請示；C、詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感

受和對療效的評價。

④聽：A、認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；B、聽取

上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提

問和答辯。

⑤記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范

的記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫制度執(zhí)

行）。

醫(yī)院會診制度

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請相關(guān)專業(yè)會診?？剖遗沙鰰\醫(yī)生的

順序?yàn)椋簩？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師（急診例外）。

2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，專科主任或副主任職稱以上醫(yī)師同

意，填寫會診單（經(jīng)治醫(yī)師是住院醫(yī)生時，會診單需?？浦魅魏炞郑?。

應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并書寫會診記錄。急診會診被邀請的

人員，必須隨請隨到。如需專科會診的輕病員，可請病人到專科檢查。

3、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，?？浦魅握偌嘘P(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

4、院內(nèi)會診：由?？浦魅翁岢觯鞴懿块T確定會診時間并通知有關(guān)

專家參加。院內(nèi)會診時，由申請科室?？浦魅沃鞒郑鞴懿块T參加并記

錄。

6、院間會診：

（1）邀請外院醫(yī)師到我院會診：本院一時不能診治的疑難病例，由

?？浦魅翁岢?，經(jīng)主管部門同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，發(fā)送邀請函

件，確定會診時間。會診由申請科室?？浦魅沃鞒郑瑫\費(fèi)用由主管部

門負(fù)責(zé)辦理。

（2）請患者到院外會診：患者行動方便的，可由患者攜帶門診病歷

資料自行（或由接診醫(yī)務(wù)人員陪同）到院外會診。也可將病歷資料復(fù)印

件寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。會診費(fèi)用患者自理。

（3）本院醫(yī)師外出會診：必須得到質(zhì)檢部同意并備案（緊急情況可

于次日補(bǔ)辦手續(xù)），辦理外出會診登記手續(xù)。會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行

有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)現(xiàn)難以勝任的

會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保

障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)診治。

有下列情形之一的，本院醫(yī)師不得外出會診：無會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面

邀請函；會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；會診

邀請超出本院醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件

的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形的。

醫(yī)院病例討論制度

1、各科室可根據(jù)實(shí)際，對疑難危重及新開展的診療項目不定期的舉

辦臨床病例討論會。

2、臨床病例（臨床病理）討論

（1）應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定

期的臨床病例（臨床病理）討論會。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)

合舉行。

（3）臨床病例（臨床病理）討論，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的

科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的

人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（4）開會時由主治科的主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解

答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由主治科

醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入

病歷內(nèi)。

3、出院病例討論

（1）科室應(yīng)定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會，作為出院病

歷歸檔的最后審查。

（2）出院病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室醫(yī)

師及護(hù)士均可參加。

（3）出院病例討論會可對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。如：記

錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；是否按規(guī)律順序排列；確定出院診斷和治療結(jié)

果；是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、疑難病例討論會：

（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人

員參加。

（2）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論內(nèi)容整

理后經(jīng)主持人簽字后歸人病歷。

（3）各科室必須建立專門的《疑難病例討論記錄本》，經(jīng)治醫(yī)生必

須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載其中。

醫(yī)院死亡病例討論制度

1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例及涉及糾

紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。尸檢病例,

待病理報告做出后一周進(jìn)行。

2、由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請管理部門人員參

加。

3、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄，討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘

要、治療經(jīng)過、死亡原囚。討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷；治療；死亡原囚；

應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、各科建立專用《死亡討論記錄本》，在進(jìn)行死亡病例討論時，指

定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。死亡討論記錄本應(yīng)指定專

人保管，未經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)或質(zhì)檢部同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。

5、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)?？浦魅位蛑鞒秩?/p>

審閱簽字后，附在病歷上。

醫(yī)院術(shù)前討論制度

1、對三、四類手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

2、由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)

士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請管理部門人員參加。

3、訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。

4、麻醉科對重大、疑難及新開展的手術(shù)，也應(yīng)進(jìn)行麻醉前討論。由

麻醉科主任主持，麻醉醫(yī)師、護(hù)士、器械護(hù)士、巡回護(hù)士及有關(guān)人員參

加。定出麻醉方案、麻醉風(fēng)險及防范措施、準(zhǔn)備好手術(shù)器械、術(shù)后鎮(zhèn)痛

方案、術(shù)后護(hù)理要求、知情告知要點(diǎn)等。

5、討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

醫(yī)院查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、

住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查八對一注意”：擺藥后查；服藥、注

射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、

劑量、濃度、時間、用法、有效期，注意用藥后反應(yīng)。

（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過

反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥

物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀

察，保證安全，輸血后將血袋冷藏保存24小時備查。

2、手術(shù)室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、

術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前實(shí)施手術(shù)安全核查，由參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、

巡回護(hù)士或洗手護(hù)士按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，查對病人身份、診

斷、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查及麻醉

用藥，填寫“手術(shù)安全核查表”，確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容三方在麻醉實(shí)施

前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前簽名。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料

和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;

查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過

有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人

工作時要重做一次。

4、檢驗(yàn)科

（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時，查對試劑、項目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

（5）發(fā)報告時，查對科別、床號。

5、放射科

（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、床號、姓名、部位、條件、時間、角度、

劑量。

（3）發(fā)報告時，查對科別、床號。

6、康復(fù)理療科及針灸室

（1）各種治療時，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時

間、皮膚。

（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無

斷針。

7、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

8、功能科

（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報告時查對科別、床號。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病

情變化，及時進(jìn)行搶救。

2、科內(nèi)搶救工作由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，?？浦魅呜?fù)責(zé)指揮。遇有疑

難問題，及時邀請會診，對重大搶救，特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病

人應(yīng)及時報請主管部門，并由主管部門組織搶救，指定搶救負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)

指揮，并通報主管領(lǐng)導(dǎo)。

3、凡屬危重?fù)尵炔∪?，接診醫(yī)師應(yīng)填寫病危通知單，一式二份，交

家屬一份，病歷保留一份，并報質(zhì)檢部登記備案。在搶救過程中，應(yīng)按

規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6小

時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

4、各科搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的

準(zhǔn)備工作，保持完好，隨時檢查、隨時補(bǔ)充。

5、搶救時，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)

行工作。護(hù)士及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、

建立靜脈通道等。在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)

核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方

可棄去。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場,

以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，

按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時補(bǔ)足，搶救物品合格率

要達(dá)到100%。

7、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時

處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作

和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。

8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）的

呼叫時，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一安排，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。總值班有權(quán)協(xié)調(diào)

處理。

醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、醫(yī)院各科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相

適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)

定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、

有效。

2、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)

醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全

性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)

的技術(shù)。

3、新醫(yī)療技術(shù)的分類：

（1）探索使用技術(shù)：指引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的技術(shù);

（2）限制使用技術(shù)：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的

技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)；

（3）一般診療技術(shù)：指國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常

規(guī)診療項目，具體是指國內(nèi)已經(jīng)開展且基本成熟或完全成熟的技術(shù)。

4、科室新開展一般診療技術(shù)，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究,

同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，填寫“新技術(shù)、新項目申請

表”交主管部門審核、醫(yī)院專家技術(shù)委員會評估論證通過后開展。新技

術(shù)為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍以外的，及探索使用技術(shù)、限制

使用技術(shù)，由醫(yī)院主管部門向衛(wèi)生行政部門申報。

5、新技術(shù)開展過程中，當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會

影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估

后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

6.新技術(shù)在臨床正式應(yīng)用后，應(yīng)及時制定臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)

及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍。

7、醫(yī)院每年集中組織一次新技術(shù)、新項目申報論證會議，由主管部

門牽頭組織專家技術(shù)委員會及各科室專科主任和技術(shù)人員，對擬開展的

新技術(shù)項目進(jìn)行理論和技術(shù)論證，提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療

技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；并出具評估報告；對重

大技術(shù)準(zhǔn)入項目實(shí)施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的

咨詢工作，指導(dǎo)臨床積極開展新技術(shù)項目。

8、臨床醫(yī)師進(jìn)行的醫(yī)療活動必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)

師法》。在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)

防和保健業(yè)務(wù)，杜絕超范圍行醫(yī)。

9、邀請外院專家教授到我院會診或我院專家被邀請到外院會診，必

須通過雙方醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門同意，辦理邀請會診相關(guān)手續(xù)并備案。

醫(yī)院臨床用血審核制度

1、必須按照衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無

血站（庫）名稱和許可證標(biāo)記的血液。臨床用血必須嚴(yán)格執(zhí)行審核制度，

確保患者安全規(guī)范用血。

2、患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定履行申報審批

手續(xù)。

3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸

血申請單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)

貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送輸血科（急

癥例外）。

5、工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各

型血液，保證臨床用血量。接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后

將標(biāo)本收下備血。

6、凡輸血科所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度

冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

7、應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時復(fù)查血

型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤。

8、取血護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、

血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓