腫瘤學(xué)概論完整版本

腫瘤學(xué)概論

一.腫瘤的定義腫瘤(tumor,neoplasia)是指機(jī)體正常細(xì)胞,在不同的始動(dòng)和促動(dòng)因素長(zhǎng)期作用下,在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控而發(fā)生異常增生和分化所形成的新生物.

腫瘤的四個(gè)基本特征系不同致病因素聯(lián)合、長(zhǎng)期、協(xié)同作用多基因水平上的異常所引起，是多基因病系過(guò)度異常增生，這種增生不受機(jī)體調(diào)控系異常分化，即異型性

腫瘤的分類

良性腫瘤（benigntumor)

惡性腫瘤（malignanttumor)

交界性腫瘤（borderlinetumor）

惡性腫瘤的分類癌（carcinoma)：來(lái)源于上皮組織肉瘤（sarcoma)：來(lái)源于間葉組織母細(xì)胞瘤（blastoma)：來(lái)源于胚胎組織或幼稚組織癌肉瘤（carcinosarcoma)：來(lái)源于上皮組織和間葉組織

惡性腫瘤的發(fā)生機(jī)制致癌過(guò)程是機(jī)體內(nèi)在因素和外在因素綜合作用的多階段過(guò)程腫瘤發(fā)生的多階段學(xué)說(shuō)：始動(dòng)期→促進(jìn)期→發(fā)展期組織形態(tài)改變：不典型增生→原位癌→浸潤(rùn)癌→轉(zhuǎn)移癌

惡性腫瘤的致瘤因素化學(xué)性致癌因素物理性致癌因素生物性致癌因素機(jī)體內(nèi)在的致癌因素不良的生活方式

化學(xué)性致癌因素烷化劑：氮介，環(huán)磷酰胺：惡性淋巴瘤多環(huán)芳香烴：3，4－苯并芘，煤焦油：皮膚癌，肺癌亞硝胺：食管癌，胃癌氨基偶氮染料：膀胱癌，肝癌黃曲霉菌毒素：肝癌重金屬：鎳，鉻，砷：肺癌

物理性致癌因素電離輻射：x線：皮膚癌，白血病，肺癌紫外線：皮膚癌異物刺激和慢性損傷：皮膚慢性潰瘍：皮膚鱗癌;石棉：肺癌;瘢痕：瘢痕癌。

生物性致癌因素乙肝病毒：肝癌EB病毒：淋巴瘤，鼻咽癌人乳頭狀瘤病毒：宮頸癌HIV：卡波氏肉瘤黃曲霉菌：肝癌，胃癌幽門螺旋桿菌：胃癌血吸蟲(chóng)：肝癌，膀胱癌

機(jī)體內(nèi)在的致癌因素遺傳因素：某些腫瘤具有家族聚集性和遺傳性，稱遺傳易感性（hereditarysusceptibility)內(nèi)分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宮內(nèi)膜癌；雄激素：前列腺癌免疫因素：器官移植，免疫抑制劑，AIDS。營(yíng)養(yǎng)因素：高脂飲食：乳腺癌，結(jié)腸癌精神因素：長(zhǎng)期抑郁：胃癌

不良生活方式導(dǎo)致的腫瘤與煙草有關(guān)的腫瘤：肺癌，胰腺癌，膀胱癌，腎癌。與飲食有關(guān)的腫瘤：(1)硝酸鹽，亞硝酸鹽，低維生素，霉菌毒素：食管癌，胃癌，肝癌。(2)高脂肪飲食，低纖維素飲食，燒烤食品：大腸癌，胰腺癌，乳腺癌，前列腺癌。與煙，酒有關(guān)的腫瘤：口腔癌，食管癌，喉癌

腫瘤病理有關(guān)腫瘤病理的幾個(gè)概念異型性（atypia）：腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)還是組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異。分化（differentiation）：腫瘤細(xì)胞與其來(lái)源的正常組織的相似程度。高分化與低分化：腫瘤細(xì)胞的形態(tài)，功能，代謝，生物學(xué)行為等方面與相應(yīng)的正常細(xì)胞相似，即分化程度高，稱高分化,反之，稱低分化。有關(guān)腫瘤病理的幾個(gè)概念癌前病變：指某些具有癌變的潛在可能性的良性疾病,如長(zhǎng)期不治療即可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┰话?carcinomainsitu)：癌變僅限于粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi),癌細(xì)胞未突破基底膜浸潤(rùn)性癌(invasivecancer)：癌細(xì)胞已突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)高分化結(jié)腸癌低分化胃癌中分化結(jié)腸癌胃印戒細(xì)胞癌低分化胃癌

臨床常見(jiàn)的癌前病變

1，著色性干皮病

2，家族性大腸息肉病

3，大腸絨毛狀腺瘤

4，口腔或外陰粘膜白斑

5，慢性萎縮性胃炎

6，巨大的胃潰瘍

7，慢性潰瘍性結(jié)腸炎

8，皮膚慢性潰瘍

9，宮頸炎伴重度不典型增生

10，乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生腫瘤細(xì)胞的分化高分化

中分化低分化Ⅰ級(jí)分化Ⅱ級(jí)分化Ⅲ級(jí)分化惡性程度低惡性程度中等惡性程度高

腫瘤的生長(zhǎng)方式良性腫瘤：外生性生長(zhǎng)或膨脹性生長(zhǎng)惡性腫瘤：除外生性生長(zhǎng)或膨脹性生長(zhǎng)外，主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式直接蔓延：腫瘤細(xì)胞與原發(fā)灶相連續(xù)的擴(kuò)散生長(zhǎng)淋巴道轉(zhuǎn)移：區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)為跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔和空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝，肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺，肺癌可經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)可致全身性播散到骨和腦良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大核分裂無(wú)或稀少，不見(jiàn)病理核分裂像多見(jiàn)，并可見(jiàn)病理核分裂像生長(zhǎng)速度緩慢較快繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等生長(zhǎng)方式膨脹性和外生性生長(zhǎng)，常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?dòng)浸潤(rùn)性和外生性生長(zhǎng)，無(wú)包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動(dòng)轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移可有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)很少?gòu)?fù)發(fā)較多復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響小，主要為局部壓迫或阻塞作用較大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞組織引起出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別癌肉瘤組織來(lái)源上皮組織間葉組織發(fā)病率較常見(jiàn)，約為肉瘤的9倍，多見(jiàn)于40歲以后成人較少見(jiàn)，大多見(jiàn)于青少年大體特點(diǎn)質(zhì)較硬、色灰白、較干燥質(zhì)軟、色灰紅、濕潤(rùn)、魚(yú)肉狀組織學(xué)特點(diǎn)多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)界清楚肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，結(jié)締組織少網(wǎng)狀纖維癌細(xì)胞間多無(wú)網(wǎng)狀纖維肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移癌和肉瘤的區(qū)別

臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)腫塊潰瘍出血腫塊引起的阻塞癥狀腫塊引起的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官功能

局部表現(xiàn)腫塊引起的阻塞癥狀腫塊引起的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官功能腫塊潰瘍出血

局部表現(xiàn)

局部表現(xiàn)

局部表現(xiàn)

全身癥狀發(fā)熱進(jìn)行性消瘦，貧血，乏力黃疸惡病質(zhì)

腫瘤患者的體征腫瘤部位及范圍腫瘤大小腫瘤邊界及形狀腫瘤硬度腫瘤活動(dòng)度壓痛局部淋巴結(jié)情況

腫瘤伴隨綜合征

(paraneoplasticsyndrome)

由腫瘤產(chǎn)生的異常生物活性物質(zhì)引起患者的全身臨床表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。皮膚表現(xiàn)：騷癢，黑棘皮病，皮肌炎，紅斑，帶狀皰疹。骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，杵狀指，骨膜炎。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：周圍神經(jīng)炎，肌無(wú)力綜合征

診斷

診斷目的明確其良惡性質(zhì)確定惡性腫瘤的分型、分期和分級(jí)擬定治療計(jì)劃評(píng)估預(yù)后詢問(wèn)病史年齡：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病青少年多為肉瘤癌多發(fā)生在中年以上病程：良性腫瘤相對(duì)較長(zhǎng)，惡性腫瘤短兒童及青年惡性腫瘤發(fā)展迅速老年患者惡性腫瘤發(fā)展慢個(gè)人史及既往史：

癌前病變或相關(guān)疾病不良生活方式所引起的癌癥職業(yè)因素有關(guān)的接觸史與暴露史家族多發(fā)史或遺傳史

體格檢查腫塊部位：不同疾病狀態(tài)都可引起腫塊。炎癥、增生、畸形和腫瘤。不同解剖部位、不同組織發(fā)生腫瘤性質(zhì)不一。腫塊的性狀：大小、外形、軟硬度、活動(dòng)度、表面溫度、邊界。區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶的檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)檢查：提供信息有限腫瘤標(biāo)志物檢查：使用生化方法，免疫學(xué)方法，單克隆抗體技術(shù)。１、酶學(xué)標(biāo)志物檢查２、糖蛋白標(biāo)志物檢查３、激素類標(biāo)志物檢查４、胚胎性抗原標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物凡能反映細(xì)胞惡性演變的各個(gè)階段中基因型和表型的特征或特性，稱腫瘤標(biāo)志物（tumormarkers)，分特異性和非特異性蛋白質(zhì)類腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP,alpha-fetoprotein)：原發(fā)性肝癌癌胚抗原（CEA,carcinoembryonic

antigen)：胚胎性腫瘤，結(jié)腸癌，胃癌，肺癌，不特異，作為監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo)前列腺特異性抗原(PSA,prostate

specialantigen)：前列腺癌糖蛋白類腫瘤標(biāo)志正常細(xì)胞向惡性腫瘤細(xì)胞演變過(guò)程中，癌細(xì)胞膜蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化。CA-125：上皮性卵巢癌CA-199：胰腺癌CA-153：乳腺癌CA-50：胃腸道惡性腫瘤，胰腺癌CA-242：結(jié)腸癌，胰腺癌，肺癌酶類腫瘤標(biāo)志酸性磷酸酶(ACP)：已轉(zhuǎn)移的前列腺癌活力增加堿性磷酸酶(ALP)：惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：肝癌

腫瘤的影像學(xué)檢查

腫瘤X射線檢查

常用的方法有：透視

X射線攝影（平片）體層攝影鉬靶X射線照相造影乳腺鉬靶攝片

電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）CT是利用X射線成像，MRI是利用磁共振成像，都是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理。CT和MRI都可平掃或強(qiáng)化（注射造影劑）。臨床應(yīng)用主要有：①占位性病變的診斷與鑒別；②腫瘤分期；③介入性CT穿刺活檢和消融。影像學(xué)檢查-MRI肺癌椎體轉(zhuǎn)移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.

腫瘤的超聲學(xué)檢查

目前常用的有B型超聲診斷儀、彩色多普勒血流圖、內(nèi)鏡超聲、三維（3D）超聲、介入超聲等。分辨出實(shí)質(zhì)性、液性、囊性和混合性。通常良性腫塊聲像圖顯示均勻、邊緣齊整、后緣回聲增強(qiáng)，反之則為惡性腫瘤。

放射性核素檢查

成像的原理放射性藥物進(jìn)入體內(nèi)后，各器官或病變由于對(duì)藥物分布有差異?；蚍派湫运幬锝?jīng)不同組織代謝后梯度不均衡，發(fā)射出的射線強(qiáng)度不同進(jìn)行成像，利用這種差異經(jīng)計(jì)算機(jī)處理成像，即可來(lái)判斷疾病。ECT分類單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）SPECT常用的核素有：99mTC、131I等。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）。

PET常用的核有18F、11C等。

骨轉(zhuǎn)移癌

骨轉(zhuǎn)移癌正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（positronemissiontomography,PET），癌癥細(xì)胞分裂迅速，新陳代謝旺盛，較正常細(xì)胞消耗更大量的葡萄糖，作為分裂的能源，葡萄糖會(huì)聚集于代謝特別旺盛的癌細(xì)胞組織。利用癌組織的這一代謝特點(diǎn)，PET掃描使用帶有正電子的氟化脫氧葡萄糖（18F—FDG），注入體內(nèi)，經(jīng)由血液循環(huán)傳送至體內(nèi)組織器官，利用正電子衰變時(shí)發(fā)射的γ射線，用PET掃描儀測(cè)知射線的存在，經(jīng)由超級(jí)電腦運(yùn)算組合成全身各層影像，就能看到代謝旺盛的癌癥細(xì)胞。

PET工作原理PET—CT診斷：右上肺周圍型肺癌右下肺癌伴右肺門、縱隔、雙鎖骨上窩、肝臟、骨骼及腦內(nèi)多處、多發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤內(nèi)鏡診斷直觀、取材、對(duì)小病變摘除治療。目前應(yīng)用較多的是纖維電子內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等。胸腔鏡、腹腔鏡、子宮鏡、陰道鏡

腫瘤的病理診斷

明確腫瘤的性質(zhì)、分類及分級(jí)；明確腫瘤的大小、范圍、浸潤(rùn)程度及與周圍組織器官的關(guān)系；了解腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除范圍是否足夠。冰凍切片是手術(shù)中快速病理學(xué)檢查，大約需30分鐘。主要是術(shù)中明確病變性質(zhì)、范圍來(lái)決定手術(shù)方式。

腫瘤的細(xì)胞學(xué)診斷體液自然脫落細(xì)胞粘膜細(xì)胞細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片印片刷片血液涂片

免疫組織化學(xué)技術(shù)

免疫組織化學(xué)技術(shù)是利用抗原—抗體反應(yīng)來(lái)診斷腫瘤：分化差的腫瘤診斷：確定轉(zhuǎn)移腫瘤的原發(fā)部位淋巴瘤的分型估計(jì)腫瘤的生物學(xué)行為，并為臨床提供治療方案選擇。免疫組織化學(xué)染色

腫瘤的基因診斷

腫瘤是基因病，腫瘤或癌變的特定基因有：癌基因激活，過(guò)度表達(dá)；抑癌基因的密度、丟失；微衛(wèi)星不穩(wěn)定；錯(cuò)配修復(fù)基因病變；

惡性腫瘤診斷依據(jù)分級(jí)

一級(jí)診斷：臨床診斷，根據(jù)癥狀，體征，并排除其他疾病。二級(jí)診斷：影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物診斷，

如AEP或胸片有塊影。三級(jí)診斷：手術(shù)或內(nèi)鏡診斷，但無(wú)病理

診斷。四級(jí)診斷：細(xì)胞學(xué)診斷，脫落細(xì)胞、穿

刺細(xì)胞、血液涂片。五級(jí)診斷：病理切片或骨髓片。

惡性腫瘤的TNM分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出了TNM分期：T是指原發(fā)腫瘤（tumor）N為淋巴結(jié)（node）M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）腫瘤分期有臨床分期（CTNM）及術(shù)后的臨床病理分期（PTNM）

乳腺癌TNM分期T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cm。T2：癌瘤長(zhǎng)徑＞2cm，≤5cm。T3：癌瘤長(zhǎng)徑＞5cm。T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨，肋間肌，前鋸?。┤橄侔㏕NM分期

N0:同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌國(guó)際TNM臨床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0～2N1M0Ⅲ期T1～2N2M0或T3N0～2M0Ⅳ期T1～3N0～2M1或T0N0～2M1治療一般治療原則良性腫瘤及交界型腫瘤以手術(shù)治療為主。惡性腫瘤：綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療、生物治療及物理治療。手術(shù)治療手術(shù)治療是實(shí)體腫瘤最有效的治療方法，手術(shù)方式有：根治術(shù)：擴(kuò)大根治術(shù)：改良根治術(shù)：姑息手術(shù)：減癥手術(shù)：激光手術(shù)，超聲手術(shù)，冷凍手術(shù)：根治手術(shù)包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部,連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除

1894年乳腺癌根治術(shù)Halsted

將整個(gè)患病乳腺,連同腫瘤周圍至少5CM寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸肌和其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除手術(shù)治療乳腺外科發(fā)展變遷1894年Halsted理論→乳腺癌根治術(shù)20世紀(jì)80年代Fish理論→保乳手術(shù)20世紀(jì)90年代SLNB→保腋窩最大耐受性治療→最小有效性治療

右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)

左半結(jié)腸切除術(shù)

全結(jié)腸切除術(shù)化學(xué)治療細(xì)胞周期與時(shí)相M期（有絲分裂期）

中心體分離向兩極移動(dòng)，形成兩個(gè)新中心體，中心體聚合兩種微管蛋白組裝成微管，微管形成紡錘體，后者使染色體發(fā)生運(yùn)動(dòng)，細(xì)胞一分為二，子細(xì)胞處于兩種功能狀態(tài)：增殖或分化。

G0期(休眠期）

G0期受外源信號(hào)的調(diào)控，可有兩種去向：分裂或分化，G0期可分為兩種：G0i期：相對(duì)靜止期，持續(xù)時(shí)間短，接受分裂信號(hào)刺激后立即進(jìn)入G1期。G0f期：絕對(duì)靜止期，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，已完成特定功能，分化而不進(jìn)行分裂增殖的二倍體細(xì)胞。G1期（DNA合成前期）

細(xì)胞質(zhì)增殖，即細(xì)胞質(zhì)中主要成分和結(jié)構(gòu)，如蛋白質(zhì)、酶、細(xì)胞器和中心粒復(fù)制增多，細(xì)胞體積增大，細(xì)胞開(kāi)始進(jìn)行細(xì)胞質(zhì)基本結(jié)構(gòu)物質(zhì)的合成。S期（DNA合成期）

DNA雙鏈解開(kāi)，DNA復(fù)制合成，二倍體變成四倍體，DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶在此過(guò)程中發(fā)揮重要作用。G2期（DNA合成后期）

染色質(zhì)變成染色體，中心體復(fù)制，核膜解體?？拱┧幬镒饔脵C(jī)制及分類細(xì)胞毒素類藥物：作用于DNA或RNA，細(xì)胞死亡?？勾x類藥物：干擾核酸代謝，阻斷核酸合成。抗生素類：干擾DNA復(fù)制。生物堿類：干擾紡錘體形成。激素類：拮抗激素或反饋抑制。其他類：根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期作用