醫(yī)療保健設(shè)施投訴書樣本

醫(yī)療保健設(shè)施投訴書樣本合同編號：__________投訴方：1.名稱：__________2.地址：__________3.聯(lián)系人：__________4.聯(lián)系電話：__________被投訴方：1.名稱：__________2.地址：__________3.聯(lián)系人：__________4.聯(lián)系電話：__________鑒于投訴方為__________（患者/患者家屬/其他），對被投訴方提供的醫(yī)療保健服務(wù)存在不滿，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，就投訴事項進行書面投訴。具體投訴事項如下：一、投訴事項（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________2.被投訴方的行為已導(dǎo)致投訴方遭受如下?lián)p失：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________二、投訴要求1.被投訴方應(yīng)當在本投訴書收到之日起______日內(nèi)，對投訴事項進行調(diào)查核實，并采取有效措施予以整改。2.被投訴方應(yīng)當在本投訴書收到之日起______日內(nèi)，向投訴方書面答復(fù)整改情況。3.被投訴方應(yīng)當依法承擔投訴方因此遭受的損失賠償責任，具體賠償金額雙方協(xié)商解決，如需訴訟解決，投訴方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。三、調(diào)解方式1.雙方同意采用如下調(diào)解方式解決本投訴事項：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________2.調(diào)解不成的，投訴方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。四、保密條款1.除非依法應(yīng)當向行政機關(guān)、司法機關(guān)提供本投訴書外，雙方應(yīng)對本投訴書的內(nèi)容予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。2.本保密條款自雙方簽署本投訴書之日起生效，至本投訴事項得到妥善解決后______日內(nèi)終止。五、其他約定1.本投訴書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。2.本投訴書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。投訴方（蓋章）：__________年______月______日被投訴方（蓋章）：__________年______月______日一、附件列表：1.投訴方身份證明文件2.被投訴方醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)資質(zhì)文件3.投訴事項詳細說明及相關(guān)證據(jù)材料4.調(diào)解方式及保密協(xié)議5.損失賠償計算依據(jù)及相關(guān)證明材料6.法律法規(guī)依據(jù)及相關(guān)條款二、違約行為及認定：1.被投訴方未按照約定提供醫(yī)療保健服務(wù)2.被投訴方提供的醫(yī)療保健服務(wù)存在質(zhì)量問題3.被投訴方未按照約定時間完成整改并答復(fù)投訴方4.被投訴方未按照約定承擔損失賠償責任5.雙方未按照約定履行保密義務(wù)三、法律名詞及解釋：1.投訴方：指對被投訴方提供的醫(yī)療保健服務(wù)存在不滿的一方。2.被投訴方：指提供醫(yī)療保健服務(wù)的一方。3.醫(yī)療保健設(shè)施：指提供醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)場所和設(shè)備。4.違約行為：指違反合同約定的一方行為。5.損失賠償責任：指因違約行為導(dǎo)致對方遭受損失時，違約方應(yīng)承擔的賠償責任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.投訴方提供的證據(jù)不足：解決辦法：投訴方應(yīng)積極收集相關(guān)證據(jù)，如病歷、收費憑證、溝通記錄等，以充分證明投訴事項。2.被投訴方拒絕整改：解決辦法：投訴方可以尋求行政機關(guān)或司法機關(guān)介入，要求被投訴方履行合同約定。3.調(diào)解失敗：解決辦法：投訴方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過司法程序解決爭議。4.保密信息泄露：解決辦法：違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，賠償對方因此遭受的損失。五、所有應(yīng)用場景：1.患者對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿。2.患者家屬對醫(yī)療機