急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療- 中國專家共識

急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者

的抗血小板治療

--中國專家共識李廣鐮廣州市第一人民醫(yī)院2009年3月28日目錄1、共識的基礎(chǔ)

2、為什么要搞這個(gè)“共識”？3、“共識”的目的1、共識的基礎(chǔ)最新的進(jìn)展和指南ESC:STEMI,NSTE-ACS,PCIACC/AHA:STEMI,NSTE-ACS,PCIACCP82、為什么要搞這個(gè)“共識”？3、“共識”的目的ACS,對醫(yī)生是挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前時(shí)代CCU時(shí)代n=838n=2,885再灌注時(shí)代20年臥床休息除顫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

-受體阻滯劑↓70%2026年1.2%↓70%未來20年?ACS,對患者是災(zāi)難GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.治療ACS,我們能做什么？

充分用好有效的治療手段！

Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy

--fibrinolytic

--Revascularisation抗血小板治療的基石是阿司匹林

ATC薈萃分析(n=135000)00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林vs.

對照組危險(xiǎn)降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于對照組AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86治療AMI病人5周，每1000人可減少死亡24人2年，每1000人可減少M(fèi)ACEs36次AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林劑量 研究數(shù)OR*(%)OddsRatio0出血發(fā)生率≥

200mg3.7%<200mg2.8%<100mg1.9%Anyaspirin

65 23（P<.0001）單用對ACS等大量血栓的患者療效較差姚明要人幫，ASA也要人幫！對ACS/PCI患者

氯吡格雷可以加強(qiáng)阿司匹林的抗血小板治療試驗(yàn)人群n時(shí)間RRCURENSTE-ACS125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI458524w0.91(0.86-0.97)10.5利于雙重抗血小板利于單一抗血小板雙重抗血小板治療是所有ACS患者的基礎(chǔ)治療

GPIIb/IIIa僅用于高危/PCI患者1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809

1840.臨床懷疑ACS體格檢查ECG監(jiān)測,采集血樣診斷不明確持續(xù)ST段抬高非持續(xù)性ST段抬高GPIIb/IIIa溶栓、PCI高危低危強(qiáng)化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脈造影應(yīng)激試驗(yàn)，冠脈造影第二次肌鈣蛋白測定陽性兩次陰性ASAPCI,CABG或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在5天內(nèi)有可能進(jìn)行CABG的話省略氯吡格雷ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受體阻滯劑,硝酸酯類+新的ACS抗血小板治療的指南適應(yīng)人群指南發(fā)表時(shí)間推薦內(nèi)容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月無論是否行PCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷300mg，隨后給以每天75mg，至少1個(gè)月，最好維持12個(gè)月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI術(shù)前ESC2007年6月

在PCI術(shù)前至少6小時(shí)(最好1天前)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量；如給藥時(shí)間<6小時(shí),立即給予600mg負(fù)荷量AHA/ACC2007年12月PCI術(shù)后ACCP82008年7月植入裸金屬支架,推薦氯吡格雷75mg/天并維持>1月，最好維持1年；植入藥物洗脫支架，持續(xù)氯吡格雷治療至少12個(gè)月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二級預(yù)防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌癥,患者應(yīng)無限期使用ASA75-162毫克；ACS后或PCI支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷75毫克和ASA,并用至一年.ESC2006年7月總的原則：不論采取何種治療方案，都應(yīng)給以雙重抗血小板治療盡早使用給以300~600mg負(fù)荷劑量長期使用，最好一年，植入藥物支架患者至少一年目錄1、共識的基礎(chǔ)最新的歐洲和美國心臟病學(xué)會(huì)指南有關(guān)氯吡格雷的建議2、為什么要搞這個(gè)“共識”？3、“共識”的目的1、共識的基礎(chǔ)最新的歐洲和美國心臟病學(xué)會(huì)指南有關(guān)氯吡格雷的建議2、

為什么要搞這個(gè)“共識”？我國ACS患者的治療現(xiàn)狀中國的大多數(shù)ACS患者沒有接受血運(yùn)重建治療非血運(yùn)重建治療ACS患者的抗血小板治療嚴(yán)重不足治療不足所致的危害3、“共識”的目的中國絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療1。慢性病的流行形勢和防治對策.中國慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期即使有條件的醫(yī)院

也僅有<40%的ACS患者接受介入治療MedianTimeCath-27hrsPCI-24hrsCABG-73hrsBhattDLetal.AHA2002美國413個(gè)三級醫(yī)療單位，80203例NSTE-ACS病人的登記資料GRACE研究：

非血運(yùn)重建的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低在沒有采用PCI治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù)BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.TREAD研究2006中期結(jié)果：

-藥物使用情況分析2006年TREAD數(shù)據(jù)未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的藥物治療與指南仍有很大差距TREAD是在國內(nèi)32家醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)針對非血運(yùn)重建的ACS登記研究，調(diào)查未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治療情況以及治療指南遵從情況TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者

入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg負(fù)荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查TREADstudyinterimreport.總患者人數(shù)＝2623入院時(shí)或住院期間出院時(shí)出院后6個(gè)月隨訪時(shí)3級醫(yī)院2級醫(yī)院

我國ACS患者氯吡格雷出院后治療明顯下降,而二級醫(yī)院治療率較三級醫(yī)院更加低高潤霖等.中國ACS登記研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷他汀類100%80%60%40%20%0%93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%趙東教授主持的BRIG調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國現(xiàn)有ACS存活者約800萬人，其中60%以上在二級醫(yī)院治療。ACS患者出院時(shí)給以氯吡格雷者三級醫(yī)院為42%,二級醫(yī)院僅為13%。為什么？我國非介入治療ACS患者的雙重抗血小板治療嚴(yán)重不足

--僅8.8%應(yīng)用氯吡格雷，為介入治療者的1/10

--僅11％應(yīng)用氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量

--僅13~40%出院后6個(gè)月仍給以氯吡格雷治療--我國二級醫(yī)院長期治療率僅21%，不足三級醫(yī)院的一半你認(rèn)為非介入治療的患者治療不足的主要原因是什么？

A、他們一般風(fēng)險(xiǎn)較低，因而較少需要PCI，藥物治療也就相應(yīng)可以“放松”

B、急性期（1個(gè)月）過后風(fēng)險(xiǎn)降低，又無支架，抗血小板可以不需太強(qiáng)

C、醫(yī)生重視不足/引導(dǎo)說服不夠

D、患者本身的原因(經(jīng)濟(jì)、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接受E、上述全部A、是他們危險(xiǎn)性較低因而不作PCI嗎？

GRACE研究:低?；颊咝蠵CI反而更多（GRACE評分）

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療Foxetal.EurHeartJ2006可能的原因:

醫(yī)院的資源

ACS治療決策患者臨床特征部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂YCAPCS研究：中國的情況相似n=968n=995n=1010Ruilin2004~2005年，中國18個(gè)省51家醫(yī)院2973例ACS患者超過2/3的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委煟℅RACE評分）他們?yōu)槭裁床蛔鯬CI？GRACE研究：ACS患者住院期間MACEs發(fā)生

未行PCI者風(fēng)險(xiǎn)更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI

患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI

患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者出院后不給以雙重抗血小板治療的危害

藥物治療患者的后果最嚴(yán)重2000年~2002年，對德國5886例STEMI病人作1年追蹤隨訪將病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治療，或只接受阿司匹林治療分為2組，觀察1年MACE(死亡+非致死性CVD事件）發(fā)生率的差異EuroHeartJ.2006;27:2661-2668發(fā)生率%7.6%4.5%4.3%天終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷相對危險(xiǎn)度0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.0320%存活者中的平均治療周期為：15天事件(%)9%(SE3)相對危險(xiǎn)度降低(2P=0.002)

自隨機(jī)分配起天數(shù)(達(dá)28天)安慰劑+ASA:2311事件(10.1%)氯吡格雷+ASA:2125事件(9.3%)B、急性期雙重抗血小板治療有效？

AHA/ACC指南的依據(jù)SabatineMetal.NewEngJMed2005;352:1179–1189.

B、急性期過后，非介入治療ACS患者風(fēng)險(xiǎn)降低？北京地鐵—穩(wěn)定性CAD北京地鐵規(guī)劃建設(shè)13條線路北京處于華北地區(qū)燕山沉降帶的西部。在漫長的地質(zhì)歷史中，既經(jīng)過大幅度的下降，接受巨厚的沉積；又產(chǎn)生過劇烈的造山運(yùn)動(dòng)。在距今2.5億年的中生代，以燕山運(yùn)動(dòng)為主的造山運(yùn)動(dòng)，構(gòu)成了北京地區(qū)地質(zhì)構(gòu)造骨架和地貌的雛形?！苯?jīng)億萬年沉積，相對穩(wěn)固，50萬年前“周口店人”已在此生活相當(dāng)于穩(wěn)定性冠心病—斑塊越老越穩(wěn)定杭州地鐵杭州位于揚(yáng)子準(zhǔn)地臺東部錢塘臺褶帶，屬于晚近形成的沖積平原，流沙層、軟土層、碎石層夾雜，極不穩(wěn)定杭州在4700多年前，良渚人才在此繁衍生息地鐵1號線48公里，2007年3月28日開始修建2008年11月15日下午3時(shí)20分，由中鐵股份有限公司負(fù)責(zé)施工的地鐵一號線蕭山湘湖站發(fā)生施工塌方事故，風(fēng)情大道75米路面坍塌，下陷15米，正在路面行駛的11輛車輛陷入深坑。17人死亡，4人失蹤中鐵四局事故調(diào)查專家組，原因之一是杭州的水文地質(zhì)條件復(fù)雜，軟土地層較厚，地下水位高，容易涌水、涌沙。1個(gè)月后仍未能恢復(fù)開工。今后將在所有施工期間全線實(shí)行更加嚴(yán)格的防范措施杭州地鐵–不穩(wěn)定性冠心病ACS后患者風(fēng)險(xiǎn)的長期存在UA/NSTEMI的累積年死亡率UA/NSTEMI4年內(nèi)的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡屬于心血管疾病50%死于再次血栓栓塞16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率非介入治療ACS患者為什么要用一年？

冠心病的臨床進(jìn)程和結(jié)局主要由斑塊結(jié)構(gòu)、而非斑塊大小決定ACS的發(fā)生提示其冠脈血管屬于不穩(wěn)定的“脆弱”/“易損”血管

--其斑塊的組成和結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，斑塊炎癥/侵蝕破裂不穩(wěn)定斑塊破裂引起的血栓栓塞可發(fā)生于多個(gè)部位急性期過后該部位以及其他部位仍可能發(fā)生斑塊破裂和血栓栓塞血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在斑塊破裂的急性期，

--而且在防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板較長期的雙重抗血小板治療可以減少這一時(shí)期的栓塞事件

不同治療策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治療1年終點(diǎn)事件*發(fā)生率均明顯降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)藥物治療隨訪時(shí)間(天)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血運(yùn)重建

0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG隨訪時(shí)間(天)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)*主要終點(diǎn)事件:死亡/MI/卒中CHARISMA：使用>2年

既往有MI,IS,或PAD患者的主要終點(diǎn)(MI/卒中/或CV死亡)?MI（致死性或非致死性）、卒中（致死性或非致死性）、或心血管性死亡*患者可能符合一個(gè)以上入組標(biāo)準(zhǔn)所有患者接受

ASA75-162mg/天IS(n=4320)安慰劑+ASA(9.6%)RRR:16.0%p=0.088氯吡格雷+ASA(8.1%)024681012隨機(jī)分組后的月數(shù)0612182430MI(n=5835)氯吡格雷+ASA(6.5%)安慰劑+ASA(7.4%)主要結(jié)局事件率(%)隨機(jī)分組后的月數(shù)RRR:13.9%p=0.1300246810120612182430PAD(n=2838)安慰劑+ASA(8.7%)氯吡格雷+ASA(7.6%)RRR:13.1%p=0.285024681012隨機(jī)分組后的月數(shù)0612182430目錄1、共識的基礎(chǔ)最新的歐洲和美國心臟病學(xué)會(huì)的有關(guān)指南2、為什么要搞這個(gè)“共識”？中國的大多數(shù)ACS患者沒有接受血運(yùn)重建治療非血運(yùn)重建治療ACS患者的抗血小板治療嚴(yán)重不足治療不足所致的危害3、“共識”的目的1、共識的基礎(chǔ)最新的歐洲和美國心臟病學(xué)會(huì)的有關(guān)指南2、為什么要搞這個(gè)“共識”？中國的大多數(shù)ACS患者沒有接受血運(yùn)重建治療非血運(yùn)重建治療ACS患者的抗血小板治療嚴(yán)重不足治療不足所致的危害3、“共識”的目的治療不足的原因？提高認(rèn)識解除顧慮患者的原因

A血運(yùn)重建患者對疾病的認(rèn)知度較高，經(jīng)濟(jì)條件較好，更重視疾病和長期治療B藥物治療患者比介入治療患者得到的關(guān)注更少CTHEBESTTHINGYOUCANDOISKEEPTHESEPILLS!醫(yī)生的原因

不同的患者，不同的重視程度我國大多數(shù)醫(yī)院的心臟科主任都熱心介入臨床實(shí)踐中，我們對行介入治療的ACS患者多給以高度的重視：早期給藥—較高負(fù)荷劑量—較長服藥時(shí)間對非介入治療的病人，重視不足，各種治療相對不足重要的問題是教育醫(yī)生只有當(dāng)醫(yī)生認(rèn)識到非介入治療的患者實(shí)際上是更危險(xiǎn)的患者需要更積極的藥物治療他才能引導(dǎo)和說服患者接受合適的治療不能堅(jiān)持治療的原因：窮趙東教授主持的BRIG調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國的ACS患者出院后仍接受氯吡格雷治療者，按經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保障程度分層，在最低等級患者中僅為6.7%,在較高等級者中可達(dá)到39%。相差5倍。

醫(yī)得眼前瘡剜卻心頭肉CAPRIE急性心梗非ST段抬高ACSCREDOPCIMI后COMMIT

(CCS-2)事件的高危因素減少劑量，節(jié)省費(fèi)用，如何？迄今為止，在超過10萬患者中驗(yàn)證氯吡格雷75mg是有效的迄今為止的治療指南都推薦（2007年指南更強(qiáng)調(diào)）使用氯吡格雷75mg目前尚未有大型臨床試驗(yàn)證實(shí)25/50mg可以有效防止CVD事件抗栓治療近20年的變化:療效提高的同時(shí)出血問題隨之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血及大出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988類型氯吡格雷

安慰劑

(n=22,958)

(n=22,891)腦血管

致命 3940

非致命 1615 非腦血管l

致命3637

非致命4636所有大出血134124

(0.58%)(0.54%)

AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005

短期使用是安全的：院內(nèi)主要出血事件在大型研究中氯吡格雷引起大出血的發(fā)生率TrailIndicationNdurationMajorbleed（asdefinedinthetrail%)ClopidogrelControlRR(95%CI)Absolute±CvsACAPRIPHighrisk191851.9years

2.02.70.75(0.62-0.90)

-0.7C+AvsACHARISMAHighrisk1560228months

1.7

1.31.25(0.97-1.61)

—CLARITYSTEMI

34918days

1.31.11.20(0.66-2.20)

+0.2COMMITSTEMI4585328days

0.6

0.61.07(0.84-1.36)

—CREDOPCI211612months

4.8

3.81.29(0.86-1.23)

+