骨與關(guān)節(jié)感染 邱貴興-教學(xué)課件幻燈

骨與關(guān)節(jié)感染北京協(xié)和醫(yī)院骨科概述病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)造成的感染非特異性感染特異性感染結(jié)核感染急慢性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)感染內(nèi)植物感染概述入侵途經(jīng)血行感染鄰近部位感染直接種植感染是細(xì)菌進(jìn)入傷口

且存在適宜環(huán)境的結(jié)果概述骨與關(guān)節(jié)感染的臨床特點(diǎn)骨髓炎骨髓炎血源性骨髓炎的發(fā)病機(jī)制干骺端血流緩慢細(xì)菌種植骺板阻擋細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)膿腔擴(kuò)大死骨形成膿腫穿透形成竇道骨髓炎的常見病原菌骨髓炎常見致病菌急性血源性骨髓炎一般人群金葡鏈球菌鐮狀細(xì)胞貧血沙門菌屬靜脈吸毒或血透者金葡銅綠假單胞菌不伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后腸道桿菌金葡銅綠假單胞菌胸骨劈開術(shù)后金葡表葡足底釘刺創(chuàng)傷后銅綠假單胞菌伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡、動(dòng)腦粥樣硬化、外周血管病伴神經(jīng)病變的糖尿病病原菌多樣：G+需氧/厭氧菌G-需氧/厭氧菌慢性骨髓炎金葡腸道桿菌化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎自然病程

炎癥－炎性滲出－關(guān)節(jié)破壞－關(guān)節(jié)強(qiáng)直早期診斷早期治療充分引流合理使用抗生素積極康復(fù)鍛煉化膿性關(guān)節(jié)炎的常見病原菌<3月齡 金葡3月齡-14歲 金葡G-桿菌成人 金葡（60％～70％） 溶血性鏈球菌（20％） G-桿菌（10％）化膿性關(guān)節(jié)炎的常見病原菌骨科人工植入物感染人工關(guān)節(jié)感染脊柱四肢內(nèi)固定物感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染病原菌檢測(cè)困難沒有普遍適用的經(jīng)驗(yàn)治療方案去除內(nèi)植物徹底清創(chuàng)長(zhǎng)期抗生素治療骨科植入物感染的常見病原菌感染時(shí)期常見致病菌早期感染金葡G-需氧桿菌凝固酶陰性葡萄球菌遲發(fā)感染凝固酶陰性葡萄球菌其它皮膚菌群晚期感染凝固酶陰性葡萄球菌金葡G-需氧桿菌厭氧菌骨科植入物感染的常見病原菌單一病原菌 80％混合感染 10％找不到病原菌 10％耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染呈上升趨勢(shì)耐萬古霉素腸球菌（VRE）也有報(bào)道抗生素抗體保護(hù)膜內(nèi)的微生物聚集保護(hù)膜防護(hù)附著骨科內(nèi)植物細(xì)菌吞噬細(xì)胞WidmerAF;etalCorrelationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis1990;162:96-102骨科內(nèi)植物在感染中的角色AdaptationfromDr.CharlesE.Edmiston有內(nèi)植物存在導(dǎo)致感染所需細(xì)菌數(shù)量大大減少聚集定植在異物上的細(xì)菌形成生物膜

抗生素和肌體免疫系統(tǒng)更難攻擊

細(xì)菌沿植入物擴(kuò)散

侵襲周圍組織ElekSD,ThevirulenceofS.pyogenesfroman:Astudyoftheproblemsofwoundinfection.BrJExpPathol1957;38:573-586骨科植入物是致感染的重要因素感染時(shí)需要徹底去除假體糖蛋白包殼糖蛋白包殼妨礙機(jī)體清除致病菌膿腫糖蛋白細(xì)菌假體沿假體表播散骨膿腫骨關(guān)節(jié)感染的治療策略骨髓炎骨髓炎確定病原菌腫脹壓痛最明顯處穿刺涂片細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)／經(jīng)驗(yàn)治療血源性骨髓炎血培養(yǎng)后抗生素治療骨髓炎時(shí)抗生素的基本原則骨髓炎時(shí)抗生素的基本原則骨髓炎時(shí)抗生素的基本原則長(zhǎng)時(shí)間用藥

一般超過4周注意藥物不良反應(yīng)短期靜脈使用隨后改為口服骨髓炎抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案骨髓炎首選方案?jìng)溥x方案一般人群氯唑西林或苯唑西林萬古霉素克林霉素鐮狀細(xì)胞貧血頭孢曲松氟喹諾酮類（兒童除外）頭孢三代（如頭孢曲松）氨基糖苷類靜脈吸毒血透者氯唑西林或苯唑西林＋妥布霉素或環(huán)丙沙星或頭孢哌酮-舒巴坦萬古霉素＋妥布霉素或環(huán)丙沙星急性血源性骨髓炎骨髓炎抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案骨髓炎首選方案?jìng)溥x方案骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后氯唑西林＋妥布霉素或環(huán)丙沙星胸骨劈開術(shù)后萬古霉素足底釘刺創(chuàng)傷后頭孢哌酮-舒巴坦或頭孢他啶或頭孢吡肟環(huán)丙沙星（兒童除外）氨基糖苷類不伴血供不足的鄰近部位骨髓炎骨髓炎抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案骨髓炎首選方案?jìng)溥x方案神經(jīng)系統(tǒng)損害褥瘡動(dòng)脈粥樣硬化外周血管病糖尿病伴神經(jīng)病變輕癥：阿莫西林-克拉維酸氨芐西林-舒巴坦重癥：頭孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林-三唑巴坦或頭孢吡肟＋甲硝唑或氨曲南＋萬古霉素＋甲硝唑慢性骨髓炎不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥急性發(fā)作暫按急性骨髓炎經(jīng)驗(yàn)用藥萬古霉素＋利福平以及喹諾酮類藥物伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎收集關(guān)節(jié)液及血液標(biāo)本涂片細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢查隨即抗微生物治療抗生素治療4～6周不宜單純關(guān)節(jié)內(nèi)用藥化膿性關(guān)節(jié)炎清創(chuàng)灌洗單純關(guān)節(jié)引流不超過24～36小時(shí)反復(fù)關(guān)節(jié)腔灌洗持續(xù)灌注沖洗沖洗液不必加入抗生素減輕疼痛預(yù)防關(guān)節(jié)畸形維持一定關(guān)節(jié)活動(dòng)

保持關(guān)節(jié)軟骨生理負(fù)荷防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直化膿性關(guān)節(jié)炎的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案類型或人群首選方案?jìng)溥x方案<3個(gè)月嬰兒氯唑西林/苯唑西林＋頭孢3代若MRSA高發(fā)改用萬古霉素3個(gè)月～14歲兒童氯唑西林/苯唑西林＋頭孢3代萬古霉素＋頭孢三代成人急性單關(guān)節(jié)（無性傳播疾病高危情況）氯唑西林/苯唑西林＋頭孢3代氯唑西林/苯唑西林＋氨基糖苷類或環(huán)丙沙星成人急性單關(guān)節(jié)（有性傳播疾病高危情況）頭孢曲松或其它頭孢3代找到革蘭陰性桿菌者，氯唑西林/苯唑西林＋氨基糖苷類成人急性多關(guān)節(jié)頭孢曲松或其它頭孢3代（革蘭染色找淋球菌常陰性，應(yīng)在送血、尿及關(guān)節(jié)液標(biāo)本后用藥，注意排除痛風(fēng)和萊姆病）關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)后萬古霉素＋抗綠膿氨基糖苷類或頭孢哌酮-舒巴坦或頭孢4代骨科人工植入物感染人工關(guān)節(jié)的嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能顯著增加治療費(fèi)用Schutzer

70年代 9％目前 0.27％文獻(xiàn)報(bào)告MayoClinic1969～1996THA

30680例感染率1.7％TKA 18749例感染率2.0％機(jī)理抑制白細(xì)胞趨化吞噬及調(diào)理作用細(xì)菌在假體表面粘結(jié)分泌多糖類物質(zhì)假體表面形成生物膜逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)及抗生素的攻擊作用感染人工關(guān)節(jié)及骨水泥為異物血源性感染的原發(fā)病灶Bolngren依次為呼吸道皮膚泌尿道牙齒胃腸道中耳高

危

因

素Wilson等23649例TKA研究不可忽視Charnley報(bào)道1080例 無層流 感染率3.1%906例 層流 感染率1.4%相關(guān)的其它因素感染的致病菌

G＋菌占76％（尤其葡萄球菌屬）

Garvin等一半以上為葡萄球菌

G－菌

以大腸桿菌假單孢菌常見凝固酶陰性的鏈球菌及丙酸桿菌與慢性遲發(fā)性感染有關(guān)感

染

的

診

斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

X線同位素掃描關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)鏡組織學(xué)檢查臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查X線表現(xiàn)骨水泥或假體邊緣2-3mm寬的透光帶局限性溶骨性破壞骨膜成骨等原理同位素掃描有血流增加又有新骨形成感染可能性最大出現(xiàn)血管相顯示血流狀況出現(xiàn)骨骼相同位素注射人體數(shù)分鐘后數(shù)小時(shí)后同位素?cái)z入提示局部血流局部攝入提示新骨形成攝入提示骨缺損關(guān)節(jié)穿刺穿刺前6周不用抗生素穿刺液立即送檢細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)分類生化葡萄糖及蛋白質(zhì)含量測(cè)定細(xì)菌學(xué)染色涂片培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有效診斷方法陽性率約73％Richard認(rèn)為感染每高倍視野異常白細(xì)胞>5個(gè)考慮感染組織學(xué)檢查Hughes感染診斷的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)觀察項(xiàng)目 總分 內(nèi)容 計(jì)分臨床情況 2 3年內(nèi)關(guān)節(jié)感染史 1 臨床感染癥狀 1傷口情況 3 傷口滲液瘺管與關(guān)節(jié)腔相通 3化驗(yàn)檢查 2 ESR>30mm/h 1

WBC>11000 1X線檢查 3 假體松動(dòng)下沉鄰近骨吸收 1 關(guān)節(jié)造影顯示竇道或軟組織膿腫 與關(guān)節(jié)腔相通或骨水泥與骨界面 有造影劑 1 同位素掃描攝入增加 1Hughes感染診斷的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)治療目的消除感染最大程度地恢復(fù)和保留關(guān)節(jié)功能治療方法一、單純用抗生素二、早期清創(chuàng)保留假體用抗生素治療19例平均隨訪4年12例成功Gustilo與Tsukayama治療35例74%成功抗生素使用時(shí)間靜脈應(yīng)用4－6周此后口服90天三、清創(chuàng)I期假體再植徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)所有異物

包括假體骨水泥碎片壞死組織病變滑膜組織直至周圍組織為健康組織再植入含抗生素的骨水泥假體

骨水泥中加妥布霉素萬古霉素或慶大霉素歐洲較普遍

G－菌感染持續(xù)溢膿的竇道膿毒血癥禁忌缺點(diǎn)清創(chuàng)I期假體再植病例F79疼痛持續(xù)加重關(guān)節(jié)紅腫活動(dòng)受限抗生素治療靜脈萬古霉素0.5Bid3周ESR穩(wěn)定在80mm/hCRP正常ESRCRP多重耐藥金葡原切口入無膿性液薄骨刀取假體股骨假體取出后脛骨假體取出后感染骨破壞區(qū)域股骨擴(kuò)髓，準(zhǔn)備安放延長(zhǎng)桿脛骨擴(kuò)髓，準(zhǔn)備安放延長(zhǎng)桿徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)假體骨水泥壞死組織 關(guān)節(jié)腔內(nèi)填入抗生素鏈珠或抗生素骨水泥 閉合切口持續(xù)使用抗生素一段時(shí)間后二期假體再植北美金標(biāo)準(zhǔn)全身抗生素使用時(shí)間有爭(zhēng)議多數(shù)學(xué)者主張4-6周過去常為12個(gè)月Mattew認(rèn)為3-12個(gè)月Liberman認(rèn)為6周與一年無差別目前美國(guó)多數(shù)學(xué)者建議為6個(gè)月趨勢(shì)越來越短近來有報(bào)告為3-4周翻修間隔時(shí)間II期假體再植病例M44右左骨缺損骨水泥充填慶大霉素鏈充填抗生素骨水泥II期假體再植病例F54II期假體選擇問題有人認(rèn)為骨水泥假體引起免疫抑制和無菌性松動(dòng)II期用非骨水泥假體為徹底治愈感染提供良好環(huán)境也有人認(rèn)為

非骨水泥假體并不降低感染率有爭(zhēng)論缺點(diǎn)五、III期假體再植感染關(guān)節(jié)徹底清創(chuàng)3-6個(gè)月后二期異體骨移植修復(fù)骨缺損再9-12個(gè)月后非骨水泥假體再植方法假體再植持續(xù)感染嚴(yán)重軟組織損傷病人體弱禁忌證MayoClinic報(bào)道但極少見預(yù)防是最好的治療骨科內(nèi)固定物感染內(nèi)植物感染病例M34軟組織覆蓋是治療此類感染的前提帶血管游離腓骨修復(fù)橈骨缺損鋼板固定感染控制功能恢復(fù)清創(chuàng)后正側(cè)位片骨關(guān)節(jié)感染抗菌藥物的目標(biāo)治療初始治療－經(jīng)驗(yàn)治療方案細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案原方案有效不要輕易更改藥物應(yīng)敏感足量全程取決于其他治療方法停藥標(biāo)準(zhǔn) 全身／局部癥狀緩解炎癥指標(biāo)正常骨科預(yù)防性抗生素用藥原則骨與關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)于內(nèi)臟結(jié)核血源性播散兒童青少年多見脊柱>髖膝>其它關(guān)節(jié)人型結(jié)核桿菌90％骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)

減少細(xì)菌耐藥降低藥物毒副作用化療療程

推薦為9個(gè)月重癥可達(dá)18個(gè)月注意監(jiān)測(cè)毒副作用常用的抗結(jié)核藥物藥物藥物特點(diǎn)常用劑量最大劑量異煙肼快速增殖結(jié)核桿菌殺菌劑5mg/kg/d300mg/d利福平快/慢速增殖結(jié)核桿菌殺菌劑10mg/kg/d600mg/d吡嗪酰胺細(xì)胞內(nèi)結(jié)核15~30mg/kg/d2g