第五節(jié)老年胃食管反流病患者的護理

第二節(jié)胃食管反流病病人(bìngrén)的護理

共四十二頁學習(xuéxí)目標1．了解胃食管(shíguǎn)反流病的概念。2．熟悉胃食管反流病的發(fā)病機制、實驗室及其他檢查。3．掌握胃食管反流病的臨床表現(xiàn)、護理措施及保健指導。共四十二頁概述(ɡàishù)

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（refluxesophagitis,RE），以及咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害。在西方(xīfāng)國家，人群中約7%～15%有胃食管反流癥狀且發(fā)病率隨年齡增加而上升；我國低于西方國家且病情較輕，北京、上海兩地胃食管反流病的患病率為5．77%。相當部分胃食管反流共四十二頁病患者內(nèi)鏡下無食管炎表現(xiàn)(biǎoxiàn)，這類胃食管反流病稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD）。共四十二頁護理(hùlǐ)評估

（一）健康史胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，發(fā)病(fābìng)與抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用有關。

1．抗反流防御機制減弱食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)是天然的抗反流屏障，包括食管下端括約?。↙ES）、膈肌腳、膈食管韌帶等，以上各部結(jié)構(gòu)及功能缺陷均可致胃食管反流，其中以LES的功能共四十二頁最重要。LES是食管末端約3～4cm長的環(huán)形肌束，正常人靜息狀態(tài)下為一高壓帶可防止胃內(nèi)容物反流入食管。一些因素(yīnsù)可使LES壓降低：①某些激素（如膽囊收縮素、胰升血糖素、血管活性腸肽等）。②食物（如高脂肪、巧克力、吸煙、飲酒等）。③藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮、嗎啡等）。④腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動、便秘、緊束腰帶等）。⑤胃排空延遲、胃擴張等使胃內(nèi)壓增高的因素均可致LES壓相對降低。共四十二頁一過性LES松弛是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制(jīzhì)，也是正常人生理性胃食管反流的主要原因。共四十二頁

2．反流物對食管黏膜攻擊作用

胃酸和胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分，胃食管反流病患者多存在膽汁反流，非結(jié)合膽鹽和胰酶參與食管黏膜的損害。反流物導致食管黏膜受損，其程度與反流物的質(zhì)和量、與黏膜接觸時間和部位(bùwèi)有關。共四十二頁

（二）臨床表現(xiàn)胃食管反流病表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：1.癥狀(zhèngzhuàng)、體征反流和燒心是典型癥狀，常發(fā)生在餐后1h，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常有胸骨下段向上延伸。反流物刺激食管引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因共四十二頁

2．并發(fā)癥共四十二頁

（三）實驗室及其他檢查

1．內(nèi)鏡檢查是反流性食管炎最準確的診斷方法，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度和有無并發(fā)癥。

2．24小時食管pH監(jiān)測通過(tōngguò)便攜式pH記錄儀監(jiān)測患者生理狀態(tài)下食管內(nèi)pH的變化可判斷食管內(nèi)是否存在酸反流，并了解酸反流的程度及與癥狀發(fā)生的關系。共四十二頁

（四）心理-社會(shèhuì)狀況

胃食管反流病病人可因病程長、反復發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥而易產(chǎn)生焦慮、急躁情緒或緊張、恐懼心理。共四十二頁

（五）治療要點

胃食管反流病的治療目的是控制(kòngzhì)癥狀、治愈食管炎、減少復發(fā)和防治并發(fā)癥。治療措施是改變生活方式與飲食習慣，應用促胃腸動力藥和抑酸藥。病程長者可根據(jù)患者意愿行抗反流手術，即不同術式的胃底折疊術。共四十二頁護理(hùlǐ)診斷

1．慢性(mànxìng)疼痛與胃食管反流致食管炎有關。

2．知識缺乏缺乏有關胃食管反流病病因及預防保健知識

。共四十二頁護理(hùlǐ)措施

（一）慢性疼痛

1．心理疏導

疼痛發(fā)作時可以(kěyǐ)通過轉(zhuǎn)移注意力，穩(wěn)定病人的情緒，消除病人恐懼焦慮、憂郁等心理，使病人情緒放松，增強對疼痛的耐受性。共四十二頁

2．遵醫(yī)囑用藥

（1）促胃腸動力藥：可能通過(tōngguò)增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。如莫沙必利、多潘立酮（嗎丁啉）等。這類藥物療效有限且不確定，只用于輕癥患者或作為與抑酸藥合用的輔助治療。共四十二頁

（2）抑酸藥

抑酸治療(zhìliáo)是目前治療(zhìliáo)本病的主要措施。共四十二頁

（二）健康教育

1．介紹相關知識(zhīshi)如發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、處理措施及預后，使病人及家屬對疾病有正確認識，積極配合醫(yī)護人員控制疾病。共四十二頁

2．改變生活方式①抬高床頭15～20㎝左右可減少臥位及夜間的反流。②盡量減少引起腹壓增高的因素：如緊束腰帶、餐后負重勞動、彎腰等，故衣著應寬松(kuānsōnɡ)，不穿緊身衣，肥胖者應減輕體重。③因餐后易致反流，應避免睡前2小時內(nèi)進食，白天進餐后亦不宜立即臥床。④戒煙禁酒。共四十二頁

3．飲食指導患者應規(guī)律進餐，忌飽餐，避免進食使LES壓降低(jiàngdī)的食物：如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。對有食管炎、食管潰瘍的病人應避免粗糙及刺激性食物。共四十二頁

4．用藥指導維持治療是預防胃食管反流病復發(fā)的重要方法，即有癥狀(zhèngzhuàng)時用藥，癥狀(zhèngzhuàng)消失時停藥。質(zhì)子泵抑制劑是維持治療效果最好的藥物，教會病人識別藥物的不良反應，不得隨意停藥或換藥。避免應用使LES壓降低的藥物及使胃排空延遲的藥物。共四十二頁

5．隨時(suíshí)就診病人如出現(xiàn)嘔血、黑便等異常情況時應及時就診，以免延誤病情。

本病易反復發(fā)作，病程較長，不少病人改變生活方式可使病情得到改善，護士應耐心細致地做好健康教育(jiàoyù)，使病人堅持配合治療，調(diào)整和改變不良生活方式，避免發(fā)生并發(fā)癥。共四十二頁思考題

王女士50歲，反酸伴燒心5年，近1周反酸燒心加重，特別是餐后更為嚴重，今日出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體3口，內(nèi)鏡下可見食管黏膜水腫、潮紅、糜爛。診斷為胃食管反流病。請回答(huídá)以下問題：

1．王女士在生活中應注意哪些問題？

2．可選哪些藥物緩解癥狀？共四十二頁纖維(xiānwéi)胃、十二指腸鏡檢查術的護理【適應(shìyìng)證】

1.有明顯消化道癥狀或上消化道出血需查明原因者。2.疑有上消化道腫瘤但X線鋇餐檢查不能確診者。3.需作內(nèi)鏡治療者，如摘取異物、急性上消化道出血的止血、食管靜脈曲張的硬化劑注射與結(jié)扎、食管狹窄的擴張治療等。

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4.需要隨訪觀察的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、反流性食管炎等。5.藥物(yàowù)治療前后對比觀察或胃手術后隨訪。共四十二頁

【禁忌證】1．嚴重(yánzhòng)心、肺疾病，如嚴重(yánzhòng)心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、支氣管哮喘發(fā)作等。2．昏迷、休克等危重狀態(tài)及神志不清、精神失常不能配合檢查者。3．急性食管、胃、十二指腸穿孔及腐蝕性食管炎的急性期。4．嚴重咽喉部疾病、主動脈瘤及嚴重的頸胸段脊柱畸形。5．嚴重凝血障礙、活動性肝炎。共四十二頁

【術前準備(zhǔnbèi)】1．環(huán)境準備檢查室安靜、整潔，溫度(wēndù)適宜2．用物準備共四十二頁

3．病人準備（1）詳細了解病史和體格檢查，以排除檢查禁忌證，減少并發(fā)癥，提高檢查效果。檢測(jiǎncè)乙、丙型肝炎病毒標志，對陽性者用專門胃鏡檢查。（2）向病人介紹檢查的目的、方法、安全性、如何配合、注意事項及可能出現(xiàn)的不適，使病人消除緊張情緒，主動配合檢查。共四十二頁

（3）檢查前禁食、禁煙8小時。禁煙可防止檢查時咳嗽影響插管，禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察；重癥及體質(zhì)虛弱禁食后體力難以支持者，檢查前應靜脈注射高滲葡萄糖液；估計有胃排空延緩者，需禁食更長時間。具體做法是：①上午做胃鏡檢查者，前一天晚上(wǎnshang)8時以后，不進食物及飲料，前一天晚飯吃少渣易消化的共四十二頁食物。②下午做胃鏡檢查者，當天早8點前喝些糖水，至檢查前禁食(jìnshí)。③幽門梗阻者在檢查前一天晚上需先洗胃，直到?jīng)_洗的回流液澄清為止，在洗胃后胃管抽出以前，病人采取頭低足高仰臥姿勢，使胃內(nèi)殘留液完全排出，不能在當天洗胃，因為洗胃后能使胃黏膜顏色改變。共四十二頁

（4）病人如有活動性義齒應取下，防止檢查時誤吸；已做鋇餐檢查者須在鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。（5）如病人過分緊張，可遵醫(yī)囑給予地西泮5mg～10mg術前30分鐘肌注或靜注；為減少胃蠕動和胃液(wèiyè)分泌，可于術前半小時遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg，或阿托品0.5mg靜注。共四十二頁

1．病人排空膀胱，取左側(cè)臥位，頭下墊枕，頭稍后仰，兩腿屈曲，放松腰帶和領扣。也要根據(jù)(gēnjù)檢查中的需要而調(diào)整體位，以利于觀察。

2．將牙墊置于病人口中，并囑其咬住，告訴病人檢查過程中牙墊要固定，以避免損傷鏡子，口邊置彎盤。共四十二頁

3．協(xié)助醫(yī)生將潤滑油涂于胃鏡彎曲部，插鏡過程中保持病人頭部位置不動，當胃鏡插入15cm到達咽喉部時，囑病人作吞咽動作(dòngzuò)，但不可將唾液咽下以免嗆咳，如有嗆咳，說明可能有唾液流入氣管，應將病人的左嘴角輕輕壓下，讓唾液流入彎盤或用吸管吸出。共四十二頁

4．病人出現(xiàn)惡心不適，護士(hùshi)應適時做些解釋工作，囑病人深呼吸，肌肉放松，如惡心較重，可能是麻醉不足，應重新麻醉。

5．在醫(yī)生直視檢查同時，護士應配合醫(yī)師攝影、取活體組織標本及止血等工作。共四十二頁

6．密切觀察病人面色、脈搏、呼吸(hūxī)等改變，由于插鏡刺激迷走神經(jīng)及低氧血癥，病人可能發(fā)生心跳驟停、心肌梗死、心絞痛等，一旦發(fā)生應立即停止檢查并積極搶救。共四十二頁【術后護理(hùlǐ)】

1．術后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退(xiāotuì)，囑其不要吞咽唾液，以免嗆咳。檢查后2小時麻醉作用消失后可先飲少量水，如無嗆咳可進飲食。當天飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，行活檢的病人應進食溫涼飲食。

2．檢查后少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感，囑病人不要用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。共四十二頁

3．檢查后如果病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，系因檢查時反復胃內(nèi)注氣，部分氣體進入小腸(xiǎocháng)所致，可囑病人坐起哈氣，亦可進行按摩，促進排氣。

4．檢查后數(shù)天內(nèi)應密切觀察病人有無消化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時協(xié)助醫(yī)生進行處理。共四十二頁

5．按醫(yī)院感染有關(yǒuguān)要求徹底清潔、消毒內(nèi)鏡及有關器械，妥善保管，避免交叉感染。

6．標本及時送檢。