重醫(yī)大介入放射學(xué)講義

重醫(yī)大介入放射學(xué)講義

第一章總論

一、概念與簡(jiǎn)史

介入放射學(xué)（interventionalradiology,IVR是以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，

在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，

對(duì)疾病進(jìn)行治療或采集組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生理、生化資料進(jìn)行診斷的學(xué)科。

介入放射學(xué)的發(fā)展同其他學(xué)科一樣，

也是在探索、創(chuàng)新、完善中發(fā)展起來(lái)的。1928年Samos

等完成第一例經(jīng)皮直接穿刺主動(dòng)脈造影，40年代后期，瑞典學(xué)者Jonsson

首先用同軸針經(jīng)皮穿刺頸總動(dòng)脈后，將細(xì)針芯抽出，通過(guò)外套管送入細(xì)銀線，

利用細(xì)銀線作引導(dǎo)將外套針向下送至主動(dòng)脈弓行血管造影。1953

年瑞典Sven-IvarSeidinger

醫(yī)師首創(chuàng)了用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈插管作血管造影的方法，

大大簡(jiǎn)化并提高了介入放射學(xué)操作的安全性，

為當(dāng)代介入放射學(xué)奠定了基礎(chǔ)。1964年美國(guó)放射學(xué)家Dolter

開(kāi)發(fā)了使用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)的血管成形術(shù)，雖然現(xiàn)在來(lái)看當(dāng)時(shí)的技術(shù)創(chuàng)傷性較大,

且療效欠佳，

但仍是介入放射學(xué)新的亞專(zhuān)業(yè)一成型術(shù)實(shí)踐和理論的奠基石。在此基礎(chǔ)上，

才有球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和金屬支架置入術(shù)的出現(xiàn)。1967年Margulis

在美國(guó)放射學(xué)雜志AJR上最早提出“Interventionaldiagnosticradiologyanew

subspeciality但是介入放射學(xué)（intervenlionalradiology

被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可是在1976年Wallace在“Cancer”雜志上以“Interventional

Radiology”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的概念以后，并于1979

年歐洲放射學(xué)會(huì)第一次介入放射學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上作了專(zhuān)題介紹，

此命名方逐步為國(guó)際學(xué)術(shù)界所認(rèn)同。

作為世界介入放射學(xué)一部分的我國(guó)介入放射學(xué)起步于1984

年開(kāi)展的支氣管動(dòng)脈抗癌藥物介入放射研究，當(dāng)時(shí)條件艱苦，設(shè)備陳舊，

但并沒(méi)因此而改變老一輩介入放射學(xué)家們的創(chuàng)業(yè)決心。為了科學(xué)的發(fā)展和解除

患者的病痛，他們?cè)跈C(jī)器設(shè)備和介入放射學(xué)器材落后的條件下，

不惜犧牲自己的健康，

為我國(guó)介入放射學(xué)的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。我國(guó)的介入放射學(xué)就是在這種條

件下從萌芽狀態(tài)成長(zhǎng)起來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，

現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及以及各種介入放射學(xué)組織的成立、發(fā)展，

我國(guó)的介入放射學(xué)事業(yè)已逐步從實(shí)踐走向理論，并日趨成熟。

1990年衛(wèi)生部決定將開(kāi)展介入放射學(xué)的放射科改為臨床科室，

從而根本改變了放射科在醫(yī)院和醫(yī)學(xué)界的地位。20世紀(jì)90

年代興起的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，

將介入放射學(xué)的開(kāi)展與否作為三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審要求，

也對(duì)介入放射學(xué)的發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用。1997

年國(guó)家科委、衛(wèi)生部聯(lián)合將介入放射學(xué)項(xiàng)目列為“九五''攻關(guān)課題，

再一次從國(guó)家角度對(duì)介入放射學(xué)進(jìn)行了肯定，為21

世紀(jì)介入放射學(xué)的蓬勃發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

二、分類(lèi)

為了理解各種方法的應(yīng)用范圍并進(jìn)行綜合，

介入放射學(xué)可以根據(jù)操作方法分類(lèi);也可以按照血管系統(tǒng)和非血管系統(tǒng)來(lái)分類(lèi)。

本節(jié)分別介紹兩種分類(lèi)方法：

(一按照方法分類(lèi)

1.穿刺/引流術(shù)(PercutaneousPuncture/DranageTechnique

(1血管穿刺，如動(dòng)靜脈或門(mén)靜脈的穿刺。

(2囊腫、膿腫、血腫、積液的穿刺治療，如肝囊腫的穿刺治療。

(3實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的穿刺治療(消融術(shù)，如肝細(xì)胞癌的穿刺治療。

(4采取組織學(xué)標(biāo)本，如經(jīng)皮經(jīng)肝的穿刺活檢,

(5阻斷、破壞神經(jīng)傳導(dǎo)用于止痛，

如腹后壁神經(jīng)叢的固化治療晚期胰腺癌的腹痛。

2.灌注/栓塞術(shù)(TranscalheterArterialInfusion/Embolization

(1各種原因出血的治療，如消化道出血。

(2實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的治療，如肝細(xì)胞癌的栓塞治療。

(3消除或減少器官功能，如部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)。

(4非特異性炎癥，如非特異性結(jié)腸炎的治療，

3.成型術(shù)(Angioplasty

(1恢復(fù)管腔臟器的形態(tài)，如動(dòng)脈狹窄；

(2建立新的通道，如經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜秋分流術(shù)；

(3消除異常通道，如閉塞氣管食道漏。

4.其他：未包含在以上三項(xiàng)內(nèi)的內(nèi)容，如醫(yī)源性的血管內(nèi)異物取出術(shù)。

(二按照治療領(lǐng)域分類(lèi)

1.血管系統(tǒng)介入放射學(xué)(VascularInterventionalRadiology

(1血管本身的病變，

利用成型術(shù)及灌注(栓塞術(shù)治療血管狹窄、血管畸形、動(dòng)靜脈漏及血管破裂出血

O

(2利用灌注(栓塞術(shù)對(duì)腫瘤性疾病進(jìn)行治療，

如化療藥物混合碘油加明膠海綿栓塞肝動(dòng)脈治療肝細(xì)胞癌。

(3利用動(dòng)脈栓塞術(shù)消除器官功能，如部分性牌栓塞治療脾功能亢進(jìn)。

(4利用動(dòng)脈灌注術(shù)治療非特異性炎癥，如非特異性結(jié)腸炎。

(5血管造影及其與其他影像設(shè)備相結(jié)合的侵襲性影像診斷。

2.非血管系統(tǒng)介入放射學(xué)(Non-vascularInterventionalRadiology

(1利用成型術(shù)治療各種原因造成的管腔狹窄，如食道狹窄。

(2

利用穿刺(引流術(shù)治療囊腫、膿腫、血腫、積液和梗阻性黃疸、腎盂積水等。

(3利用穿刺術(shù)采取組織、病理學(xué)標(biāo)本。

(4

利用穿刺術(shù)通過(guò)穿刺針注入藥物或施加物理、化學(xué)因素治療腫瘤或治療疼痛。

三、設(shè)備與器材

(一影像監(jiān)視設(shè)備

介入放射學(xué)如定義所述，

它不同于外科手術(shù)的局部治療在于不是直視治療局部，而是通過(guò)影像設(shè)備的監(jiān)視,

利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作達(dá)到局部治療的目的。所以監(jiān)視手段及其選擇至關(guān)重要

O每一種監(jiān)視手段都有其各自的特點(diǎn)，

取其長(zhǎng)避其短才能保證介入放射學(xué)操作的順利進(jìn)行。下面就簡(jiǎn)述這些監(jiān)視手段

的特點(diǎn)，鑒于篇幅所限，各種方法的原理等請(qǐng)參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍。

1.X線透視是傳統(tǒng)的、基本的監(jiān)視手段。作為一種實(shí)時(shí)顯像的監(jiān)測(cè)手段，X

線透視下進(jìn)行介入放射學(xué)操作應(yīng)用歷史最早，

范圍最廣泛?，F(xiàn)在應(yīng)用的各種導(dǎo)管等介入器械幾乎都被設(shè)計(jì)成X

線下可視或標(biāo)記可視。DSA

是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的利用計(jì)算機(jī)技術(shù)消除骨骼軟組織對(duì)于注入血管對(duì)比劑

影像的影響，提高了血管顯示的清晰度，

是血管系統(tǒng)介入主要和首選的方法。但X線透視由于成像層次重疊，密度對(duì)比小,

需依據(jù)對(duì)比劑的使用，且對(duì)術(shù)者和病人的X線放射損傷是其不可忽視的缺點(diǎn)。

2.超聲超聲波診斷儀具有■使用方便和實(shí)時(shí)顯像的特點(diǎn),

而且超聲波目前還未發(fā)現(xiàn)對(duì)人體有明顯的傷害作用。作為穿刺的定位手段，

有其獨(dú)特的優(yōu)越性。特別是對(duì)于胸、腹腔積液或膿腫，

腹部實(shí)質(zhì)性臟器以及胸膜病變，乳腺或其他體表病變的穿刺定位，

超聲檢查儀具備良好的監(jiān)視能力。但部分臟器無(wú)法使用超聲檢查，

適合掃查的目標(biāo)還會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的“盲區(qū)”(如肝臟緊貼膈下的部位等，另一方面，

由于探頭對(duì)于靶器官的位置千變?nèi)f化，

對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)提出了更高的要求。

3.CT除同樣具有X線影像的特點(diǎn)外，

由于是斷層影像能夠使病灶顯示更加清楚，尤其是近年來(lái)出現(xiàn)的CT

透視更加為介入放射學(xué)的開(kāi)展提供了便利條件，

在非超聲監(jiān)視適應(yīng)證的穿刺技術(shù)中，

得到廣泛的應(yīng)用。如顱內(nèi)出血穿刺抽吸減壓治療、肺內(nèi)病變的活檢等。但是由

于CT機(jī)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)超聲，所以在治療費(fèi)用上較高，且具有放射損傷，

所以不應(yīng)作為首選的監(jiān)視方法。

4.MR作為特殊的介入放射學(xué)監(jiān)視方法，由于其沒(méi)有射線損傷，觀察范圍大,

近年來(lái)出現(xiàn)的開(kāi)放型MR和透視技術(shù)，方便了介入放射學(xué)的操作，

并且可以達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)視的程度，從而越來(lái)越被臨床所認(rèn)識(shí)，

應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣。雖然現(xiàn)在由于設(shè)備的普及程度、性能和專(zhuān)用無(wú)磁性介入

放射學(xué)器材開(kāi)發(fā)程度所限，尚未在臨床得到廣泛使用，

但是具有廣闊的應(yīng)用前景。

(二使用器材

介入放射學(xué)器材的種類(lèi)繁多，旦隨著新技術(shù)的發(fā)明和醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展,

將不斷有新的器材被開(kāi)發(fā)應(yīng)用到臨床。

1.穿刺針是最基本的器材。經(jīng)過(guò)穿刺針建立通道，才能進(jìn)行下一步操作，

在完成通道建立的前提下，如何盡量減少正常組織的損傷，

是穿刺針研究及發(fā)展的關(guān)鍵。穿刺針的外徑是用G表示，

內(nèi)徑為了和通過(guò)的導(dǎo)效相對(duì)應(yīng)則用英寸表示[表1()-1]c

表10-1長(zhǎng)度對(duì)照表

單位cm英寸Franch

1cm10.03930

1英寸2.5417.62

1Franch0.0330.0131

2.導(dǎo)管是介入放射學(xué)的主要器材，

根據(jù)使用目的可分為造影導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、球囊寸張導(dǎo)管等，

分別用于造影、引流、擴(kuò)張狹窄管腔之用。在造影導(dǎo)管中又有出廠時(shí)就塑好型

的，如C型導(dǎo)管;引流管由于使用部位和用途的不同，長(zhǎng)短、粗細(xì)、形狀均不同，

如PTCD引流管;球囊導(dǎo)管則僅僅是導(dǎo)管直徑和球囊直徑的差別。

3.導(dǎo)絲是引入導(dǎo)管，或利用導(dǎo)絲導(dǎo)向性能，

將導(dǎo)管選擇性插入的重要器材。根據(jù)物理特性不同可以分為超滑導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)

絲、超長(zhǎng)的交換導(dǎo)絲，

根據(jù)用途的不同可以有中空的溶栓導(dǎo)絲等。導(dǎo)絲的直徑用英寸表示。常用0.035

和0.038兩種。

4.導(dǎo)管鞘為了避免導(dǎo)管反復(fù)出入組織或管壁對(duì)局部造成的損傷，

尤其在血管操作時(shí)使用的一種器材。它由帶反流閥的外鞘和能夠通過(guò)導(dǎo)絲的中

空內(nèi)芯組成，用硅膠制成的返流閥在防止血液外逸同時(shí)，

可以反復(fù)通過(guò)相應(yīng)口徑的導(dǎo)管，而血管壁不會(huì)受7員傷吶芯較硬，前端成錐狀，

以保證導(dǎo)管鞘可以順利沿導(dǎo)絲送入。

5.支架用于支撐狹窄管腔以達(dá)到恢復(fù)管腔流通功能之用。廣義上可以分為

內(nèi)涵管和金屬支架，狹義上，僅指金屬支架。內(nèi)涵管僅用于非血管系統(tǒng)，

外徑雖然有粗細(xì)之分，但是內(nèi)腔直徑遠(yuǎn)小于金屬支架所能達(dá)到的內(nèi)徑，

由于管腔內(nèi)沉積物的附著，

容易早期出現(xiàn)再狹窄是其缺點(diǎn);但是可以通過(guò)介入放射學(xué)技術(shù)或內(nèi)窺鏡將其取出

后，

重新留置則又是內(nèi)涵管的優(yōu)點(diǎn)。金屬支架根據(jù)其于張的特性可分為自膨脹式和

球囊擴(kuò)張式，其中乂有性能略有差異的不同材料和方法制成的支架，如：Palmaz

stent、Zstent

等。金屬支架可用于血管系統(tǒng)和非血管系統(tǒng)管腔挾窄或建立新的通道之用。

6.其他上述5種是在介入放射學(xué)中基本的器材，

也是應(yīng)用最廣泛的。根據(jù)介入放射學(xué)治療的要求還有很多特殊器材，如：

用于防止下肢靜脈血栓脫落造成肺梗塞的下腔靜脈濾器，

用于取異物或結(jié)石的網(wǎng)籃導(dǎo)管，用于腫瘤穿刺治療用的激光、微波、冷凍等器材,

用于治療血栓的旋切導(dǎo)管等。介入放射學(xué)使用的器材種類(lèi)繁多，

隨著介入放射學(xué)和醫(yī)療器械工業(yè)的發(fā)展，將不斷有新的器材被開(kāi)發(fā)，

并在臨床得到應(yīng)用和推廣。

四、臨床應(yīng)用范疇

介入放射學(xué)是集診斷和治療于一體的學(xué)科，幾乎涵蓋全身所有部位和器官，

從分類(lèi)中也可以看到介入放射學(xué)適應(yīng)證廣泛。在心血管系統(tǒng)不論是冠狀動(dòng)脈，

還是其他部位的血管狹窄或閉塞，

都可以利用介入放射學(xué)的成型術(shù)進(jìn)行治療。不論是神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形還是其他

部位的血流動(dòng)力學(xué)的改變，

都可以通過(guò)栓塞術(shù)進(jìn)行治療。以肝細(xì)胞癌為代表的腫瘤，利用灌注（栓塞術(shù)治療，

雖然不能徹底根除病變，

但是從改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間方面得到了明顯的療效。對(duì)于膿腫、囊腫

類(lèi)病變的治療更是簡(jiǎn)便、快捷，

并能得到良好的治療效果。通過(guò)多種介入放射學(xué)方法的組合，

即所謂的綜合介入放射學(xué)，

能夠獨(dú)立的對(duì)一些復(fù)雜病態(tài)、內(nèi)外科治療難以取得較好療效的疾病進(jìn)行卓有成

效的治療，如肝硬化、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等。

第二章經(jīng)皮穿刺術(shù)

穿刺術(shù)作用：通過(guò)穿刺建立通道，介入放射學(xué)基礎(chǔ)。

第一節(jié)概述

一、穿刺術(shù)

1、器材

穿刺針：根據(jù)用途可分為血管性介入穿刺針、活檢針、治療針。以G為單位,

細(xì)針（14-20G、粗針（21-23G血管性介入穿刺針：

其作用是穿刺皮膚、皮下組織、血管壁，將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管引入血管，

是介入診斷、治療術(shù)中的重要器械之一。

動(dòng)脈穿刺針與靜脈穿刺針：

Seklinger針、前壁穿刺針、其它穿刺針。Seklinger針主要結(jié)構(gòu)為套針與針芯。

前壁穿刺針：一部件穿刺針；Driscol改造而成；無(wú)針芯；無(wú)基板；

主要作用穿刺血管前壁

Chiba針結(jié)構(gòu)與SeMingei■針相似；外形細(xì)而長(zhǎng)；用于穿刺膽管與腎盂；

可用于穿刺抽吸活檢；可用于管腔穿刺引流的通道

活檢針：作用是穿刺抽取組織細(xì)胞。是非血管性介入的重要器械之一

細(xì)胞抽吸針：獲取細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)材料

組織切割針（提供組織學(xué)檢查：

Madayag針、Ggreene針、Westcott針、彈射式活檢槍

治療針：21-22G千葉針（Chiba--無(wú)創(chuàng)傷針，常用于經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)，

缺點(diǎn)是單純端孔的彌散力成點(diǎn)狀

技術(shù)改進(jìn)1：針端封閉，附近有三個(gè)側(cè)孔

技術(shù)改進(jìn)2：套管針（外套+注射針

2、藥物

無(wú)水乙醇：經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)。機(jī)制是蛋白質(zhì)強(qiáng)烈變性和凝固性壞死，

常與碘化油混合（便于觀察藥物組織內(nèi)彌散情況，有一定的毒性，可出現(xiàn)副作用,

常需要小劑量多次治療，近年來(lái)多用醋酸

3、穿刺部位

動(dòng)脈穿刺部位：股動(dòng)脈（常用肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈

靜脈穿刺部位：股靜脈、頸靜脈

4、麻醉方法

方法：局部麻醉（常用全身麻醉（適用于不合作者或嬰幼兒

麻醉藥：1%利多卡因

操作方法

Selding6r穿刺法Seidinger穿刺法，

是1953年Seklinger首先采用的經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)，

取代r以前直接穿刺血管造影或切開(kāi)暴露血管插管造影的方法。該穿刺插管方

法操作簡(jiǎn)便、安全、合并癥少，很快得到廣泛應(yīng)用。

改良法1974年，Driscott對(duì)Seldinger穿刺法進(jìn)行了改良，

以不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺管，當(dāng)針尖穿透血管前壁，進(jìn)入血管腔，

有血液從針尾噴出時(shí)，即停止進(jìn)針，不再穿透血管后壁，

然后插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，

發(fā)生血腫等合并癥的機(jī)會(huì)就更少，所以被愈來(lái)愈多的人采用

股動(dòng)脈穿刺的禁忌證有：

1.雙側(cè)腹股溝皮膚感染或其它病變不宜行股動(dòng)脈穿刺者

2.股動(dòng)脈或能動(dòng)脈患有閉塞性疾病者

3.骼動(dòng)脈明顯迂曲者

4.股動(dòng)脈有動(dòng)脈瘤者

靜脈穿刺法：穿刺針與穿刺方法與動(dòng)脈法相似，

進(jìn)針點(diǎn)在股動(dòng)脈內(nèi)緣內(nèi)側(cè)5-10mm的范圍靜脈內(nèi)壓力低，無(wú)噴血，

可采用呼氣后屏氣的方法使靜脈壓升高，還可采用套上注射器邊退邊抽方法，

靜脈內(nèi)溢出血為深紅色。

二、活檢術(shù)

經(jīng)皮介入活檢術(shù)是指通過(guò)介入的方法，在影像學(xué)設(shè)備監(jiān)視下，

經(jīng)皮穿刺器官或組織取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，

達(dá)到細(xì)胞或病理學(xué)診斷。經(jīng)皮介入活檢是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的診斷手段，

現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各部位。

導(dǎo)向設(shè)備：電透、USG、CT、MRI（應(yīng)根據(jù)病灶的所在位置、范圍、大小，

適當(dāng)?shù)剡x擇導(dǎo)向設(shè)備

活檢方法：

1.影像設(shè)備導(dǎo)向下選定穿刺點(diǎn)和途徑

2.常規(guī)消毒鋪巾

3.穿刺點(diǎn)局部麻醉（1%利多卡因

4.在皮膚上刺小針眼或作皮膚小切口

5.在影像監(jiān)視下進(jìn)行定位于穿刺

6.確定針頭位置并采用抽吸法或切割法取材

7.改變方向定位進(jìn)行取材（邊緣部分較好

抽吸式活檢采用抽式活檢針適用于細(xì)胞學(xué)檢查。方法是：

核實(shí)針頭位置、退出針芯、連接注射器；小幅度推進(jìn)和退出并抽吸病變組織細(xì)胞;

抽吸結(jié)束后拔針（保持注射器內(nèi)負(fù)壓；抽吸物為血性液體應(yīng)退針重新穿刺；

將注射器內(nèi)標(biāo)本推注載玻片或培養(yǎng)基內(nèi)送檢；退針后應(yīng)加壓并用紗布包扎

切割式活檢采用切割活檢針適用于組織學(xué)檢查。方法是：

核實(shí)針頭位病灶邊緣；向前推進(jìn)針芯后推進(jìn)針套；切割結(jié)束后整體拔針；

改變穿刺途徑重新穿刺切割；退針后推出針芯，

取出組織條、將其放入10%幅爾馬林液或無(wú)水乙醇送檢；

退針后應(yīng)加壓并用紗布包扎

旋切式活檢采用旋切式活檢針適用于骨骼病變的活檢?；痉椒ㄅc切割術(shù)

相同，套針抵達(dá)病變骨面、退出針芯換置旋切針，加壓擰旋、切取標(biāo)本，送出病檢

活檢并發(fā)癥：

1.疼痛：輕度無(wú)須處理，劇烈疼痛給予鎮(zhèn)痛

2.出血：少量出血無(wú)須處理，活動(dòng)性出血應(yīng)進(jìn)行血管造影并栓塞術(shù)

3.感染：使用缺生素治療

4.氣胸：少量氣胸自行吸收，大量氣胸應(yīng)采取抽氣或負(fù)壓引流方法治療

三、腫瘤消融術(shù)

實(shí)體腫瘤介入治療的一個(gè)重要內(nèi)容。是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法,

尤其是經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)酒精注射消融與栓塞化療相結(jié)合，

對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫瘤的治療尤其合適。也可適合于止痛治療，如神經(jīng)阻滯術(shù)等

導(dǎo)向手段：

USG（簡(jiǎn)單、方便、靈活、費(fèi)用低CT（定位準(zhǔn)確、顯示清楚、費(fèi)用較高

器材與藥：常用的介入器材包括治療針，

常用21-22G的Chiba針。常用的藥物即無(wú)水乙醇或醋酸

操作方法：

1.影像導(dǎo)向下確定穿刺點(diǎn)與穿刺路徑

2.局部皮膚消毒鋪巾與麻醉

3.沿預(yù)定的穿刺路徑將穿刺針推進(jìn)至腫瘤內(nèi)

4.核準(zhǔn)位置后拔除針芯、回抽無(wú)血后注入無(wú)水乙醇，同進(jìn)觀察藥物彌散情況

5.自穿刺點(diǎn)邊退邊注至病灶近側(cè)，

改變穿刺路徑后重復(fù)注射（多點(diǎn)穿刺或分點(diǎn)注射

6.注射速度要慢同時(shí)要充分彌散

7.術(shù)畢拔管壓迫包扎

出現(xiàn)下列情況要停止注射：

1.出現(xiàn)劇烈疼痛、暫停注射后不緩解。2.注入的無(wú)水乙醇迅速向周?chē)芑蛘?/p>

組織滲漏。3.患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安

無(wú)水乙醇的用量：小于3cm,一般每次注入2-8ml；大于5cm的腫瘤，

每次注射10-30mL但最多不超過(guò)50m1。

副反應(yīng)與并發(fā)癥：1.胸膜或腹膜刺激性疼痛。2.吸收熱。3.醉灑現(xiàn)象

臨床價(jià)值：

1.取得細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)資料進(jìn)行定性診斷。2.選擇與制定治療方案3.隨訪與預(yù)測(cè)

預(yù)后

第二節(jié)臨床應(yīng)用

一、肺活檢術(shù)

介入簡(jiǎn)史

1883年，Leyden首先用此法取得肺炎患者的細(xì)菌學(xué)資料

1886年，Menetriere用此法抽吸癌細(xì)胞以診斷肺癌

1996年Dahlgren和Nordenstroem透視下及細(xì)針穿刺，檢出高與并發(fā)癥低

適用癥：1.肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊性病變,

性質(zhì)難以確定。2.肺內(nèi)慢性浸潤(rùn)性病變或久治不愈者。

3.不宜或拒絕開(kāi)胸手術(shù)的肺內(nèi)惡性病變，

須明確病變的組織類(lèi)型以便制定治療方案。

4.肺內(nèi)實(shí)變需要作微生物學(xué)檢查者。

5.肺部轉(zhuǎn)移瘤須明確其性質(zhì)和來(lái)源

禁忌癥：

1.不能合作、劇烈咳嗽、躁動(dòng)不安者。2.凝血機(jī)制障礙者。3.重度肺功能障礙（重

癥肺氣腫與肺心病。4.肺大泡、肺氣囊估計(jì)為必須通過(guò)穿刺路徑者。5.肺內(nèi)血管

性病變（動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。6.穿刺道有重要臟器者

穿刺針：抽吸式活檢（Chiba針切割式活檢（Westcott針環(huán)鉆式活檢（Rotex針

操作方法

術(shù)前準(zhǔn)備

病人準(zhǔn)備：病史、影像燃料、術(shù)前檢查、適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)同意書(shū)

器械準(zhǔn)備：導(dǎo)向設(shè)備、穿刺針、穿刺包、術(shù)中用藥

穿刺定位選擇原則：

1.進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)于肋間隙中點(diǎn)或肋骨上緣。2.采用水平或垂直進(jìn)針3.進(jìn)針最佳平面為

病灶最大面積層面。4.避開(kāi)大血管、支氣管以及空腔和空洞性病變

穿刺方法：

1.掃描確定穿刺部位、方向、路徑。2.局部皮膚消毒鋪巾并局部麻醉。3.用粗針

穿破皮膚。4.病從平靜下呼吸，

在預(yù)設(shè)和穿刺方向上進(jìn)穿刺后觀察穿刺針的活動(dòng)情況。5.再次掃描以核實(shí)針頭

的位置。6.作抽吸式取材或切割式取材。7.標(biāo)本固定與送檢。8.壓迫包扎，

病人平臥觀察30分鐘

效果評(píng)價(jià)：1.診斷準(zhǔn)確率2.穿刺成功率3.并發(fā)癥與安全系數(shù)4.損傷程度

并發(fā)癥及其處理

1.氣胸：最常見(jiàn)并發(fā)癥，少量無(wú)須處理，嚴(yán)重時(shí)須插管排氣

2.咯血：少見(jiàn)，平靜休息，無(wú)須特殊處理

3.局部肺出血：數(shù)日內(nèi)吸收，無(wú)須處理

4.空氣栓塞：極少見(jiàn)

5.癌細(xì)胞針道種植：罕見(jiàn)

二、肝活檢術(shù)

適用癥1.肝內(nèi)病變性質(zhì)難以確定。2.明確病變的組織類(lèi)型以便制定治療方案

o3.肝內(nèi)或腹部腫塊其性質(zhì)和來(lái)源不明。4.作組織培養(yǎng)，

研究免疫、藥物化學(xué)及放射性敏感度

禁忌癥1.凝血機(jī)制障礙者。2.沒(méi)有安全穿刺通道（膈頂。3.胃或腸估計(jì)為必須

通過(guò)穿刺路徑者。4.凝為血管性病變

注意事項(xiàng)：

1.術(shù)前準(zhǔn)確定位。2.導(dǎo)向設(shè)備的選擇（CT與USG。3.選擇最短距離的穿刺路徑。

4.避開(kāi)胸膜、肺、膽管膽囊和腹腔重要的血管。

5.定位于穿刺時(shí)病從應(yīng)保持相同的呼吸狀態(tài)。

6.作腫瘤穿刺活檢時(shí)耍在中央低密度區(qū)取病理組織。7穿刺活檢針的選擇：

抽吸針安全但缺乏組織學(xué)特征；切割針準(zhǔn)確率高但危險(xiǎn)性高。

穿刺途徑的選擇：上腹部穿刺與胸膜腔近膈面腫腫，在肋緣下進(jìn)針,

向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針，一般可避免污染胸膜腔

穿刺針的選擇：

1.病灶的部位與大小。2.病變的血供是否豐富。3.鄰近有否大血管和重要器官。

4.導(dǎo)向方法是否準(zhǔn)確。5.病人有無(wú)出血傾向。6.醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

并發(fā)癥：

1.出血（自限性2。.膽汁性腹膜炎。3.肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈屢形成。4.膽囊、胃腸穿孔

O

5.低血壓與心動(dòng)過(guò)緩（迷走神經(jīng)反射、

6.穿刺道腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。

7.氣胸氣腹與感染。

效果評(píng)價(jià)：1.診斷港確率。2.穿刺成功率。3.并發(fā)癥與安全系數(shù)。4.損傷程度

影響穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率因素

1.病灶大小、部位、種類(lèi)

2.穿刺針的選擇

3.圖像的清晰度

4.醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技能

三、骨活檢術(shù)

適應(yīng)癥：

腫瘤性病變（原發(fā)性骨良、惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移骨腫瘤非腫瘤性病變（骨的類(lèi)腫瘤性

病變、炎癥

禁忌癥：具有嚴(yán)重的出血傾向；無(wú)安全穿刺途徑的病灶；

血供豐富的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤；脊柱嚴(yán)重畸形；晚期吸度衰竭

導(dǎo)向手段：X線透視定位；CT掃描定位

術(shù)前準(zhǔn)備

病人準(zhǔn)備：通常無(wú)需作任何準(zhǔn)備;

有出血傾向的患者則應(yīng)先糾正血小板數(shù)和出、凝血時(shí)間；術(shù)前適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑

器械準(zhǔn)備：穿刺活檢包1只；洞巾、手術(shù)刀、紗布；穿刺針：

根據(jù)不同部位的病灶選樣不同型號(hào)

藥物準(zhǔn)備：1%利多卡因10-2()ml(用于局麻，

10%福爾馬林溶液或無(wú)水酒精(用于涂片固定

上段頸椎：最佳進(jìn)針路線：經(jīng)口咽穿刺；采用全麻；取仰臥或側(cè)臥；

用開(kāi)口器將患者的口張大；在透視下或攝水平投照側(cè)位片定位；

用較細(xì)的針中線經(jīng)口穿刺

下段頸椎：最佳進(jìn)針路線：經(jīng)側(cè)方穿刺；采用常規(guī)消毒局麻；取仰臥或俯孫；

透視導(dǎo)引下，在胸鎖乳突肌后方為進(jìn)針點(diǎn)；緩慢進(jìn)針至椎體后攝片定位

胸.腰椎穿刺：佳進(jìn)針路線：經(jīng)后外方；采用常規(guī)消毒局麻；取仰臥；

在透視下定位后，選柞好進(jìn)針的路經(jīng)，在皮膚上作好標(biāo)志；進(jìn)針點(diǎn)：

在該椎體的脊突兩旁5~10cm作為針點(diǎn)，病變側(cè)或?qū)?cè)進(jìn)針；進(jìn)針路徑：

胸椎進(jìn)針時(shí)，與失狀面20—30度角，腰椎進(jìn)針時(shí)，與失狀面45度角

四肢骨穿刺活檢：采用常規(guī)消毒局麻；取仰臥；在透視下定位后，

選柞好進(jìn)針的路經(jīng)，在皮膚上作好標(biāo)志；在透視下對(duì)準(zhǔn)病變進(jìn)針；

較厚骨皮質(zhì)先用骨鉆打孔后進(jìn)針；穿刺扁骨應(yīng)斜形穿刺

四、肝癌消融術(shù)

適用癥：

1.直徑小于3cm的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性單發(fā)腫瘤2.有肝硬化、嚴(yán)重心腎功能不全等外

科手術(shù)或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)禁忌癥

3.肝內(nèi)多發(fā)性病灶栓塞治療不滿意或不能進(jìn)行栓塞治療4.肝內(nèi)病灶大小3cm,

栓塞治療腫瘤壞死不完全，或血供復(fù)雜無(wú)法栓塞

禁忌癥：

1.大量腹水2.重度黃疸和肝功能衰竭者3.腫瘤較大超過(guò)肝臟面積60%或呈浸潤(rùn)性

生成4.全身多處轉(zhuǎn)移5.嚴(yán)重出血傾向

導(dǎo)向手段：USG或CT

操作方法：（見(jiàn)前術(shù)

并發(fā)癥：酒精中毒、高熱、嚴(yán)重出血、腎功能衰竭、

療效評(píng)價(jià)：瘤體大小、AFP

五、腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)（NCPB

NCPB術(shù)是減輕腹部疼痛切實(shí)有效的方法，

尤適于治療胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛，

解剖：腹腔神經(jīng)叢在三個(gè)主要的交感神經(jīng)叢中最大，被稱(chēng)為腹腔臟器的中樞，

位于胃和胰腺后，膈肌腳前，腹腔神經(jīng)節(jié)在L1椎體上端水平面與主動(dòng)脈前壁相鄰,

居腹腔干兩側(cè)。其下方為腸系膜上動(dòng)脈，

左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)的位置較右側(cè)稍低。Adamkiewicz動(dòng)脈是腹腔神經(jīng)叢周?chē)匾?/p>

解剖結(jié)構(gòu)，提供脊髓前動(dòng)脈下段2/3的血供，是腰段髓最大的供血?jiǎng)用}適用癥：

1上腹部晚期癌癥.2腫瘤無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移.3上腹部疼痛，影響睡眠，止痛藥無(wú)效

禁忌癥：1一般情況差，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移2凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙3大量腹水

操作步驟和方?法一

1.病人取仰臥位

2.CT橫斷掃描根據(jù)CT片明確腹腔動(dòng)脈干，肝動(dòng)、靜脈，下腔靜脈，

腎動(dòng)脈等的準(zhǔn)確位置以及選擇穿刺徑路

3.選出最佳層面，光標(biāo)擬定出一側(cè)或雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度、角度，

并在皮膚上標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。

4.進(jìn)針點(diǎn)一般在12后肋下緣至L1椎體水平旁開(kāi)正中線3.5-7.0cm

5.將穿刺針?biāo)偷礁骨粍?dòng)脈干稍上方區(qū)域，針尖位于膈肌腳前腹主動(dòng)脈旁

操作步驟和方法二

1.病人俯臥位，腹部下方置一墊，以利于彎曲脊柱

2.CT預(yù)掃，了解主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的具體位置

3.進(jìn)針點(diǎn)一般選擇12肋下方，中線左側(cè)7cm左右處

4.應(yīng)用20G以上的細(xì)針穿刺，

穿破主動(dòng)脈針尖進(jìn)入主動(dòng)脈前方腹膜后的脂肪組織，無(wú)回血后

5.CT掃描，核實(shí)針尖位置

藥物：永久性（無(wú)水酒精+3-5ml對(duì)比劑暫時(shí)性（0.25%利多卡因+1：

000腎上腺素+3ml對(duì)比劑的混合液

并發(fā)癥：1氣胸2出血3體位性低血壓4腹瀉5永久性截癱

第三章穿刺引流術(shù)

一、概述

穿刺引流術(shù)的全稱(chēng)為經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（percutaneouspuncturedrainage

technique,即在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，利用穿刺針和引流導(dǎo)管等器材，

對(duì)人體管道、體腔或器官組織內(nèi)的病理性積液、血腫、膿腫或膽汁、胰液、尿

液等體液淤積進(jìn)行穿刺抽吸、引流，

達(dá)到減壓和治療的目的。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿

膜腔積液、膽管或泌尿道梗阻、顱內(nèi)血腫的穿刺引流。在對(duì)抽出液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)

、細(xì)菌學(xué)和生化檢測(cè)，作出鑒別診斷和指導(dǎo)用藥的同時(shí)，

還可以經(jīng)引流導(dǎo)管進(jìn)行局部抗炎、引流等治療，達(dá)到減壓、消炎等作用。

二、器材與藥物

（一穿刺針

常用17~23G的各型穿刺針與套管針。20?23G的穿刺針主要用于穿刺管腔,

如膽管或腎盂等，進(jìn)入管腔后引入0.018英寸細(xì)導(dǎo)絲，然后逐漸擴(kuò)大穿刺道，

最后放入引流管。細(xì)針因其創(chuàng)傷輕微，

對(duì)細(xì)小管腔與重要器官在一次穿入有困難時(shí)，可以反復(fù)穿刺。粗針?lè)炊檀┐蹋?/p>

尤其對(duì)肝、腎等能隨呼吸移動(dòng)的臟器，可能造成嚴(yán)重切割傷。對(duì)于病灶較大，

定位容易而淺表的病灶如膿胸、巨大腎囊腫、尿潴留的巨大膀胱等則可用粗針（

圖10-1一次性穿入到位，然后直接引入導(dǎo)管或通過(guò)0.035-0.038

英寸導(dǎo)絲引入引流管。

圖10-1

圖10-1引流穿刺A

a.穿刺針；

b.豬尾狀引流管；

c.套合后狀態(tài)

（二導(dǎo)絲

所用導(dǎo)絲主要采用血管造影用的普通導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲兩種，

導(dǎo)絲頭端均為軟頭，其形態(tài)有J型或直型，直徑0.018~0.045英寸，

可根據(jù)實(shí)際需要選用。非血管介入專(zhuān)用的有Lunderquist導(dǎo)絲，為一段不銹鋼絲,

一端有軟的鋼絲圈。

（三擴(kuò)張器

擴(kuò)張器前端較細(xì)，

后端漸粗?？蓪?duì)從皮膚穿刺點(diǎn)到病變區(qū)的軟組織通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，

使引流管容易進(jìn)入引流區(qū)域。臨床選用的擴(kuò)張器多為7?14F,其質(zhì)地較硬韌，

也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯代替，

通過(guò)導(dǎo)絲為支撐作軸心擴(kuò)張。當(dāng)擴(kuò)張器不能順利通過(guò)穿刺通道時(shí)，

也可以用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張通道，達(dá)到預(yù)擴(kuò)張的目的。

（四引流導(dǎo)管

引流導(dǎo)管粗細(xì)的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不同來(lái)決定。稀薄的引流液（如囊

液、尿液等可用較細(xì)的引流管，

稠厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。常用7?14F引流管，

其進(jìn)入引流區(qū)的一段應(yīng)有多個(gè)側(cè)孔。為防止游走滑脫，

常將頭端制成豬尾狀卷曲、蘑菇狀膨大或單彎狀。有的膿腔因其膿液稠厚、腔

大，為了便于沖洗引流，引流管內(nèi)有二個(gè)腔，一個(gè)腔注入沖洗液，

一個(gè)腔引流膿液。

（五固定器械

為了固定引流導(dǎo)管，常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效,

但會(huì)因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的膠布粘

貼引流導(dǎo)管于皮膚，只要保持干燥也能長(zhǎng)期有效，

而由于分泌液或引流液滲漏等原因使之粘性降低則也會(huì)失去固定作用。自從M。

hur固定盤(pán)問(wèn)世后，各廠家已設(shè)計(jì)出大小、形態(tài)各異的固定盤(pán)，

這是解決長(zhǎng)期固定引流管的較好器械之一。它的缺點(diǎn)為盤(pán)下可能有分泌物潴留,

不容易清洗，須定期更換。（圖10-2

圖10-2

圖10-2固定盤(pán)

a.扣帶；

b.固定盤(pán)下面觀；

c.固定盤(pán)用扣帶扣緊

（六藥物

除造影用對(duì)比劑外，術(shù)前用藥與外科手術(shù)相同，如魯米鈉與阿托品；

術(shù)中應(yīng)用麻醉藥，如：利多卡因；皮膚消毒液與器械消毒液用碘伏與戊二醛；

囊腔內(nèi)用無(wú)水酒精或二氧化碳固化囊壁；

膿腔內(nèi)用溶解纖維組織與殺菌、抗菌藥物，如纖維蛋白酶與各種抗生素，此外,

還應(yīng)備有各種急救藥物。

三、方法

（--術(shù)前準(zhǔn)備

1.設(shè)備及器材準(zhǔn)冬經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA

等影像導(dǎo)向設(shè)備。多數(shù)引流術(shù)只需其中一臺(tái)設(shè)備，

有時(shí)則需聯(lián)合運(yùn)用（如超聲與CT

或透視。根據(jù)疾病情況選擇穿刺針具與引流管。

2.患者準(zhǔn)備術(shù)前檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、必要時(shí)查凝血酣原時(shí)

間、肝腎心功能、青霉素及碘過(guò)敏試驗(yàn)；

與患者及家屬談話說(shuō)明治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，

取得配合并簽字。術(shù)前禁食2?4小時(shí)，術(shù)前30

分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。由醫(yī)師仔細(xì)分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，

確定最佳引流途徑。

3.穿刺及引流通道設(shè)計(jì)選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開(kāi)占位性病變、正常的生理

管道(如血管、膽管等和鄰近臟器，必要時(shí)口服對(duì)比劑后再作CT

確認(rèn)病變與胃腸道的位置關(guān)系。由于胃腸道常隨體位而改變，

故在穿刺時(shí)應(yīng)作即時(shí)影像學(xué)導(dǎo)向，

定好進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?。先在皮膚做好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻。用21?

23G細(xì)針穿刺，令患者在淺吸氣后屏氣，穿刺到位后平靜淺呼吸。退出針芯，

經(jīng)針鞘試注1?3ml稀釋對(duì)比劑，

以進(jìn)一步明確引流區(qū)的大小、形態(tài)、部位以及與鄰近器官的關(guān)系，

有無(wú)其它竇道等，再用18G針按上述部位與方向穿刺插管。在穿刺膿腫時(shí)，

為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內(nèi)擴(kuò)散，選擇的引流管道中應(yīng)包含1cm

以上的膿腫壁與臟器表面之間的正常組織，還應(yīng)使引流途徑最短，兩者兼顧。

(二操作方法

1.兩步法

確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5?l()mm為宜,

然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。作皮膚小切口2?4mm,

如引流管較粗，切口長(zhǎng)度也相應(yīng)增加，以略小于引流管外徑為宜，

切口方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿刺。如隨呼吸移動(dòng)的

穿刺通道，在進(jìn)針時(shí)必須令患者淺吸氣后屏氣，

以免穿刺針切割組織。進(jìn)針達(dá)預(yù)定深度時(shí)，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸，

如有引流液抽出，取少許作細(xì)胞培養(yǎng)或生化檢測(cè)。如無(wú)引流液抽出，將針退出，

調(diào)整穿刺方向再進(jìn)針。穿刺進(jìn)入引流區(qū)后，經(jīng)穿刺針或外套管引入導(dǎo)絲，

退出套管針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴(kuò)張管，逐漸擴(kuò)張穿刺道，最后置入引流管，

退出導(dǎo)絲(圖10-3,經(jīng)引流管沖洗膿腔，吸盡膿液，

造影證實(shí)引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或用固定盤(pán)固定引流管，

接上引流袋。

圖10-3

圖1()-3兩步法引流管置入術(shù)

a.穿刺進(jìn)入腔隙；

b.拔出針芯;

c.經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲；

d.拔出外套管經(jīng)導(dǎo)絲送入引流管；

e.拔出導(dǎo)絲留置引流管

留置引流管時(shí)，側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處，沖洗引流管需慎重，

應(yīng)避免加壓沖洗。引流期間，囑病人避免牽拉引流管，

以防脫出。如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管（如改用固定盤(pán)。

2.一步法：

使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱(chēng)為一步法。

先作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口。在透視或超聲引導(dǎo)下，

套管針直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出內(nèi)針芯，見(jiàn)腔內(nèi)容物流出后,

將外套引流管推送至管腔內(nèi)，在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，

經(jīng)引流管注射稀釋對(duì)比劑作引流區(qū)造影留片，略油吸后固定引流管，

連接引流袋。

由于套管針的針芯、套針與引流管在首次穿刺時(shí)同時(shí)進(jìn)入引流區(qū)，

故針道較細(xì)針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，

因此在術(shù)前設(shè)計(jì)引流路徑時(shí)必須十分準(zhǔn)確。穿刺進(jìn)針過(guò)程中，

也同樣令患者淺吸氣后屏氣。

四、臨床應(yīng)用

（一正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過(guò)量積聚，不能完成生理過(guò)程，

或引起的病理改變，如各種原因引起的膽道梗阻、泌尿道梗阻。

（二體腔內(nèi)由于炎癥、外傷或其他原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，

或毒性物質(zhì)不能排出而大量吸收有害于機(jī)體時(shí)，如氣胸、膿胸,

心包積液、積膿、積血、腹腔或盆腔等膿腫。

（三實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的積液或積膿，

如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者。

一）膽道梗阻

分類(lèi)：

肝外機(jī)械性梗阻：

膽管囊腫、膽石癥、肝癌、膽管癌、膽管炎、胰頭癌、淋巴壓迫

肝內(nèi)非機(jī)械性梗阻：病毒性肝炎、膽汁型肝硬化

病理生理：

1膽管梗阻一小膽管和毛細(xì)膽管壓力升高2膽管擴(kuò)張破裂T膽汁溢出至血竇內(nèi)3細(xì)

胞膜連接復(fù)合部破裂T毛細(xì)膽管與淋巴間隙相通T膽汁入淋巴間隙后滲入血流4

肝細(xì)胞內(nèi)返流入血竇或淋巴間隙中5肝門(mén)區(qū)膽管破裂，

膽汁經(jīng)淋巴管吸收入血6血中膽紅質(zhì)增高

實(shí)驗(yàn)室檢查

1血清膽紅素增高以酯型膽紅素為主，凡登白試驗(yàn)呈直接陽(yáng)性反應(yīng)

2尿中尿膽原減少或消失，出現(xiàn)膽紅素

3大便呈陶土

4膽道嚴(yán)重梗阻并肝功能損傷時(shí)非酯型膽紅素升高，凡登白試驗(yàn)呈雙陽(yáng)性

方法1外引流2內(nèi)-外引流3永久性涵管引流4永久性?xún)?nèi)支架引流

1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流

適用證

術(shù)前減壓：重度膽梗阻、感染、積膿；肝內(nèi)膽管直徑N3mm：

血清膽紅素（TBIL>170pmol/L（超過(guò)正常值10倍

姑息治療：醫(yī)源性膽道梗阻；胰頭癌或肝門(mén)以上膽管癌；有廣泛性轉(zhuǎn)移

禁忌證：碘過(guò)敏；麻藥過(guò)敏；具有出血傾向；全身情況極度衰竭；大量援水

操作方法：

1術(shù)前準(zhǔn)備

2超聲導(dǎo)向穿刺肝內(nèi)膽管并造影

3經(jīng)穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲至狹窄近端

4經(jīng)導(dǎo)絲放入有側(cè)孔的導(dǎo)管

5拔出導(dǎo)絲即行外引流

2.內(nèi)-外引流操作方法

操作方法

1術(shù)前準(zhǔn)備

2穿刺肝內(nèi)膽管

3導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段

4有側(cè)孔導(dǎo)管頭端通過(guò)狹窄段

5狹窄段上下導(dǎo)管均有側(cè)孔即可行內(nèi)引流

3.永久性?xún)?nèi)涵管引流與內(nèi)支架引流

適用證1各種阻塞性黃疸。2外引流或內(nèi)-外引流術(shù)后1-2周癥狀改善。3導(dǎo)絲

能通過(guò)狹窄段且引流路徑弧度較大。

內(nèi)涵管引流操作方法

1引流管周皮膚消毒與局麻

2造影顯示狹窄段

3引入導(dǎo)絲、退出引流管、送cobroa導(dǎo)管并通過(guò)狹窄段進(jìn)入十二指腸

4退出導(dǎo)管，送內(nèi)涵管

內(nèi)支架引流操作方法

1引流管周皮膚消毒與局麻

2造影顯示狹窄段

3引入導(dǎo)絲、退出引流管、送球囊導(dǎo)管并通過(guò)并擴(kuò)張狹窄段

4退出導(dǎo)管引入釋放器，在狹窄段釋放支架

5退出釋放器，引入外引流管造影，支架擴(kuò)張不滿意，再用球囊擴(kuò)張

6術(shù)后外引流管引流3天并保留一周

操作注意事項(xiàng)

1盡可能穿入右葉肝管分支

2避免直接穿入肝外膽管

3避免穿入膽囊

4應(yīng)選擇適宜的引流管

5左右肝管均梗阻，最好分別托管插管引流或最大分支引流

術(shù)后注意事項(xiàng)

1急性化膿性膽管炎學(xué)伴脫水癥狀，應(yīng)給予糾正同時(shí)防止DIC形成

2術(shù)后注意監(jiān)測(cè)生命體征與癥狀、膽汁流量

3術(shù)后注意保持引流管通暢與引流管沖洗

4定期檢測(cè)膽紅質(zhì)與電解質(zhì)

并發(fā)癥及其防治：

1急性胰腺炎（內(nèi)涵管堵塞所致2膽道出血3十二指腸潰瘍4內(nèi)涵管脫落或閉塞

二）泌尿道梗阻

病因：結(jié)石、炎癥、創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤

臨床資料：病史，癥狀與體癥，試驗(yàn)室檢查（腎功能、尿毒癥等并發(fā)癥

影像學(xué)資料：

梗阻時(shí)間與功能恢復(fù)（1周完全恢復(fù)、1-2周70%、3-4周30%、4周以上完全喪失

介入治療方法：1經(jīng)皮腎盂造瘦術(shù)2取石術(shù)3擴(kuò)張成形術(shù)4支架置入術(shù)

1.經(jīng)皮腎盂造屢術(shù)

適用證

介入診斷：梗阻部位與原因；鑒別梗阻性與非梗阻性尿路擴(kuò)張；

腎盂輸尿管刷片活檢

介入治療：解除腎盂積水與輸尿管擴(kuò)張；上段尿路分流；擴(kuò)張狹窄輸尿管;

引流后作其它介入治療

禁忌證：出血性或凝血障礙性疾??；嚴(yán)重高血壓；活動(dòng)性腎結(jié)核

穿刺路徑：腎脊角區(qū)超聲導(dǎo)向穿刺作腎盂造影；

腑后線肋緣下透視導(dǎo)向選擇最佳穿刺方向與穿刺點(diǎn)

穿刺術(shù)：Soldingci?法Cope法

操用方法

1、穿刺點(diǎn)局部麻醉并作皮膚小切口

2、影像導(dǎo)向細(xì)針穿刺并引入細(xì)導(dǎo)絲

3、退出細(xì)針引入套管針

4、退出套管針與細(xì)導(dǎo)絲，引粗導(dǎo)絲

5、退出套管鞘，引入擴(kuò)張管

6、引入引流管

7、確定引流管位置正確后退出導(dǎo)絲、固定引流管

術(shù)后處理

1術(shù)后可有少量出血，定期作沖洗，以免血塊堵塞

2如腎盂積膿或腎臟感染可用1：1000新雷索溶液定期沖洗（3-4次/日

3應(yīng)記錄尿量，定期測(cè)定腎功能與電解質(zhì)

并發(fā)癥：

尿疼、疼痛、出血、感染與毒血癥、導(dǎo)管阻塞、骨周?chē)撃[、尿囊腫

三）腎囊性病變

病因：發(fā)育性、后天性、遺傳性

常見(jiàn)類(lèi)型單純性腎囊腫多發(fā)性腎囊腫多囊腎

適應(yīng)證：

1壓迫腎動(dòng)脈引起高血壓、疼痛。2壓迫尿路引起腎積水。3腎皮質(zhì)萎縮。4腎靜

脈血栓形成而致蛋白尿。5囊腫并感染

操作方法

1超聲導(dǎo)向確定穿刺點(diǎn)與穿刺路徑

2局部消毒鋪巾并局部麻醉

3患者吸氣后屏氣用20-22G套管針穿刺

4抽吸少量囊液后造影證實(shí)并觀察有無(wú)外漏及與尿路相通

5抽取適量囊液并注入抽出囊液量相當(dāng)?shù)?0%無(wú)水灑精

6改變體位（5分鐘1次

715分鐘后抽出酒精，拔針局部加壓包扎

注意事項(xiàng)

1無(wú)菌操作原則

2穿刺時(shí)患者應(yīng)屏氣

3穿刺囊腔針尖盡可能位于囊腔低位處

4多囊腎或多發(fā)性腎囊腫應(yīng)選擇最大囊腔

5良性囊液為黃色清澈透明，惡性或感染時(shí)囊液混濁或?yàn)檠?

應(yīng)作離心沉淀并送入病檢

第四章經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)

一、概述

栓塞術(shù)(transcathcterarterialimbolision,AE。TAE

是介入放射學(xué)的最重要的基本技術(shù)之一，可定義為在X

線電視透視下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，

使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。TAE

因具有微創(chuàng)性、全程影像引導(dǎo)和選擇性靶血管插管技術(shù)而使得栓塞的準(zhǔn)確性和

可控性極大加強(qiáng)，

成為革命性的臨床治療方法。兩者共同的特點(diǎn)是利用動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)完成治療

目的，且經(jīng)常配合使用。

二、器材與藥物

(一器材

1.常規(guī)器材常規(guī)器械與選擇性血管造影所用相同。主要有穿刺針、導(dǎo)絲、

擴(kuò)張器和導(dǎo)管。必要時(shí)可采用導(dǎo)管鞘，

以便利于超選擇性插管操作和在保留導(dǎo)管灌注期間經(jīng)其側(cè)壁注入肝素鹽水防止

穿刺部位血栓形成。

2.特殊器材由于現(xiàn)代TAI和TAE

技術(shù)要求器械更精確超選擇性插管和進(jìn)行各種灌注方式，

新的專(zhuān)用器械不斷開(kāi)發(fā)出來(lái)并用于臨床。僅將目前成熟的應(yīng)用器械介紹如下：

(1同軸導(dǎo)管系統(tǒng)(coaxialcathetersystem:包括內(nèi)徑為0.038

英寸的選擇性插管用外套管，3F微導(dǎo)管和().025

英寸細(xì)導(dǎo)絲。當(dāng)外套管選擇至靶動(dòng)脈口，進(jìn)一步插入困難時(shí)，可沿其插入微導(dǎo)管,

細(xì)導(dǎo)絲配合插入以便使微導(dǎo)管在透視下顯影。柔軟的微導(dǎo)管可超選擇性插入靶

血管，拔出導(dǎo)絲后即兀行TAI或TAE,

特別適于腦動(dòng)脈藥物灌注和肝臟亞亞段栓塞。

（2球囊阻塞導(dǎo)管（occlusiveballooncatheter：夕、形同已塑形的常規(guī)選擇性導(dǎo)管,

內(nèi)為雙腔，其中一側(cè)腔與導(dǎo)管端部的乳膠球囊相通。當(dāng)導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈后，

經(jīng)側(cè)腔注入稀釋的對(duì)比劑將球囊膨脹，

阻斷血流。再經(jīng)主腔注入藥物。由于無(wú)血流沖刷和稀釋?zhuān)植克幬餃魰r(shí)間更長(zhǎng),

濃度更高。同時(shí)也可在無(wú)法做超選時(shí)，

利用側(cè)枝血流將藥物或栓塞物質(zhì)送入目的血管。

（3灌注導(dǎo)絲（infusionguidewire：專(zhuān)為T(mén)AI技術(shù)設(shè)計(jì)，

外觀類(lèi)似常用的活芯導(dǎo)絲，但端部為開(kāi)放狀態(tài)。當(dāng)導(dǎo)管超選擇困難時(shí)，

可用其超選擇性插入靶動(dòng)脈，抽出活芯，連接注射器即可行TAI,

適于肝動(dòng)脈等藥物灌注。

（4灌注導(dǎo)管（infusioncatheter：主要為血栓溶解術(shù)設(shè)計(jì)，

為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管。導(dǎo)管的端部側(cè)孔段的兩端各有一金屬標(biāo)記，

可在透視下確定其位置。端孔可由頭大身細(xì)的導(dǎo)絲阻塞，

經(jīng)，，Y”型閥加壓注入藥物，

可迫使藥液從側(cè)孔噴出。將其插入血栓后注入溶栓藥物，

可使藥物在血栓內(nèi)較均勻分布，提高溶栓效率。

（5全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（implantablereservoir,port-cathetersystem,PCS；

又稱(chēng)埋入式藥物泵，由導(dǎo)管和藥盒組成。導(dǎo)管由軟硅膠或聚氨酯制成，以外徑5~

6F,內(nèi)徑可容納0.038英寸導(dǎo)絲，可在X線透視下顯影，

適于介入方法植入。藥盒外殼由鈦合金或聚碉等塑料制成，

可埋植在皮下組織而不引起排異反應(yīng)。其上面為一高密度硅膠耐穿刺膜，

便于反復(fù)穿刺注藥。外殼和厚膜間有一小腔，并通過(guò)小金屬連接管與外相連，

將已選擇性插入靶動(dòng)脈的導(dǎo)管引出與藥盒連接，

即可行長(zhǎng)期藥物灌注治療。全植入的方式使患者行動(dòng)方便，

免受反復(fù)血管穿刺和體外留置導(dǎo)管的痛苦。

（二栓塞物質(zhì)

用于經(jīng)導(dǎo)管注入并達(dá)到血管栓塞的材料稱(chēng)為栓塞物質(zhì)。這些物質(zhì)可為固體，

液態(tài)物質(zhì)和一叱藥物C

(1栓塞物質(zhì)的要求：①能順利通過(guò)導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi)，

起到相應(yīng)的栓塞作用。②無(wú)毒或低毒。③無(wú)抗原性。④人體組織相容性良好，

不引起排異或嚴(yán)重異物反應(yīng)。⑤無(wú)致畸和致癌性。

(2常用栓塞物質(zhì)：

①海綿狀栓塞劑，以明膠海綿為代表，有可壓縮性，

被壓縮后能通過(guò)直徑較小的導(dǎo)管，進(jìn)入血管后再膨脹復(fù)原，

完成栓塞。由于價(jià)格低廉，制備簡(jiǎn)單，具有較好的可壓縮性和再膨脹性，易于注射,

栓塞作用可靠，所以成為臨床常用的栓塞劑。

②液態(tài)栓塞劑，包括無(wú)水乙醇、醫(yī)用膠等，

其共同的特點(diǎn)是易通過(guò)導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管注入，但其栓塞機(jī)理不同。無(wú)水乙醉，

又稱(chēng)無(wú)水酒精，

它靠強(qiáng)烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層肌的壞死，

血液有形成分蛋白凝同和細(xì)胞崩解成泥樣淤塞毛細(xì)血管，

并繼發(fā)局部廣泛血管內(nèi)血栓形成，

造成靶器官的缺血壞死。其栓塞能力與到達(dá)靶血管內(nèi)的瞬間濃度有關(guān)。其注射

速度較難掌握，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下使用。

③碘油，包括40%的碘化油，碘苯酯和超液化碘油，

能否稱(chēng)得上真正的栓塞劑尚有不同見(jiàn)解。碘油快速注入正常小動(dòng)脈后，

形成油珠或油柱，對(duì)血管有短暫的栓塞作用，

幾分鐘后即可見(jiàn)被栓塞的血管很快再通。如注射速度很慢可不產(chǎn)生血管栓塞。

而在一些特定的有病理性血流動(dòng)力學(xué)存在的場(chǎng)所，如富血性腫瘤，特別是肝癌，

海綿狀血管瘤的血竇，其存留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天至數(shù)月，

但對(duì)局部血供的影響并不顯著，

這種長(zhǎng)期滯留的機(jī)理尚不清楚。因此碘油類(lèi)很少單獨(dú)用作栓塞劑，

但與其它藥物或加溫后注入可成為真正的栓塞劑?？蓪⒌庥图訙刂?()()?120°C,

注入腫瘤供血?jiǎng)用}可造成局部廣泛的血管栓塞。碘油與化療藥物混合稱(chēng)為碘油

化療乳劑，

其中混入平陽(yáng)霉素、博萊霉素等具有血管內(nèi)皮損傷作用的化療藥物亦可造成遲

發(fā)性靶血管閉塞。其中碘油所起的攜帶化療藥物選擇性滯留于腫瘤的作用稱(chēng)之

為導(dǎo)向或靶向作用，

可使藥物大部分進(jìn)入腫瘤內(nèi)并延長(zhǎng)藥物作用的時(shí)間（緩釋作用。由于其在腫瘤內(nèi)

滯留，亦可提高常規(guī)CT檢查難以顯示的微小肝癌和血管瘤的顯示率，以助診斷。

④大型栓塞物，

包拈金屬?gòu)椈扇︻?lèi)和口，脫離球囊等。通常此類(lèi)栓塞物質(zhì)能通過(guò)細(xì)小的導(dǎo)管內(nèi)徑，

出導(dǎo)管后膨脹或盤(pán)曲成形，栓塞較導(dǎo)管直徑大得多的血管或血管瘤腔（3

-15mmo鋼圈的主要作用為栓塞較大血管的主干，

多不造成栓塞遠(yuǎn)端的缺血性梗死，

常用于動(dòng)靜脈瘦、動(dòng)脈瘤、血流再分布、大血管出血和大靜脈曲張等的治療。

可脫離鋼圈（detachablecoil是指一種可控制其釋放或在釋放前可回收的金屬山,

是目前用于腦動(dòng)脈瘤栓塞的相對(duì)安全和有效的栓子。可脫離球囊由乳膠制成，

注入稀釋對(duì)比劑后可膨脹，其尾端為彈性良好的小膠圈，與直徑3F的微導(dǎo)管相連,

當(dāng)球囊到達(dá)預(yù)期栓塞的部位時(shí)，經(jīng)微導(dǎo)管注入稀釋的對(duì)比劑，

使其膨脹。確認(rèn)位置正確后，即可撤微導(dǎo)管，彈性膠圈自動(dòng)封閉，防止對(duì)比劑流出,

膨脹后的球囊直徑可達(dá)10mm以上，通常用于較大直徑血管和動(dòng)靜脈屢的栓塞。

三、方法

常規(guī)采用Seidinger技術(shù)插管，導(dǎo)管選擇性插入靶動(dòng)脈后應(yīng)先行動(dòng)脈造影，

以了解病變的性質(zhì)、大小、血供是否豐富、側(cè)枝血供等情況。然后進(jìn)行必要的

超選擇性插管即可開(kāi)始TAI/TAE

治療。穿刺途徑主要有經(jīng)股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈等。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺操作

方便、成功率高，

主要用于短期的TAI。經(jīng)腋和鎖骨下動(dòng)脈穿刺難度大、技術(shù)要求高，

因不影響患者行走，可保留導(dǎo)管用于長(zhǎng)期持續(xù)性間斷性TAIo

TAE的主要方法：

栓塞前造影診斷，明確病變血管等，均與TAI相同，

不同處僅栓塞物質(zhì)的注入。可分為:

1.低壓流控法即導(dǎo)管插入靶血管但并不阻斷其血流，以低壓注入栓塞劑，

由血流將栓塞劑帶到血管遠(yuǎn)端而形成栓塞的方法。常用于顆粒性和液態(tài)栓塞劑

的釋放。其技術(shù)關(guān)鍵是在透視監(jiān)視下低壓注入栓塞劑，

邊注射邊觀察對(duì)比劑流速和流向。一旦流速減慢或明顯減慢即意味著靶動(dòng)脈前

端部分或大部分栓塞，

對(duì)比劑停滯或返流時(shí)證實(shí)前方血管已近全部堵塞。過(guò)程中切忌高壓快速注入栓

塞劑，否則極易造成栓塞劑由靶血管返流而造成非靶血管的誤栓。

2.阻控法即以導(dǎo)管端部嵌入靶血管或以球囊導(dǎo)管阻斷其血流，

然后再注入栓塞劑的方法。多用于液態(tài)栓塞劑的釋放，

有助于減少血流對(duì)液態(tài)栓塞劑的稀釋?zhuān)喾乐蛊浞盗?，本技術(shù)并不常用。

3.定位法即導(dǎo)管準(zhǔn)確插入靶動(dòng)脈的欲被栓塞的部位，然后送出栓塞物，

完成局部栓塞。常用于大型栓塞物的釋放，

也可用于腫瘤的超選擇栓塞。技術(shù)關(guān)鍵是定位準(zhǔn)確，

選用栓塞物較被栓血管直徑稍大或與動(dòng)脈瘤腔大小相適；腫瘤栓塞時(shí)，

則用盡量小的栓塞物質(zhì)達(dá)到栓塞腫瘤及其周?chē)＝M織的目的。透視下將栓塞

物經(jīng)導(dǎo)管送入被栓塞的部位，經(jīng)注射對(duì)比劑證實(shí)位置正確，方可釋放栓塞物。

4.與TAI配合TAE常與TAI配合治療惡性腫瘤，

常稱(chēng)為化療性栓塞術(shù)（chcmoembolization

主要是指用含化療藥物的微球栓塞腫瘤血管，

達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的二重作用。而且在化療藥物的作用下，

腫瘤對(duì)缺血、缺氧更加敏感，

二者的協(xié)同作用可明顯增加療效?；熕幬锞徛尫庞兄诒３帜[瘤區(qū)的有效

藥物濃度，而外周血藥濃度則降低，副作用減少。目前化療性栓塞的概念已泛化,

包括所有栓塞物與化療灌注同時(shí)應(yīng)用或先后注入和碘油化療乳劑注入等治療方

法。

四、臨床應(yīng)用

動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)，使藥物能高濃度進(jìn)入病變區(qū)，

從而提高對(duì)局灶性病變的治療效果,

減少藥物的毒副作用。目前臨床上常用于治療惡性實(shí)體瘤，

動(dòng)脈痙攣、狹窄或閉塞引起的缺血性病變，

動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的溶栓等。亦可用于治療難治性局灶性炎癥，

如化膿性骨髓炎、急性壞死性胰腺炎，

消化道出血等。現(xiàn)主要介紹其在惡性實(shí)體瘤、血栓病和缺血性病變中的應(yīng)用。

（一TAI的臨床應(yīng)月

1.惡性腫瘤的治療：TAI在惡性實(shí)體瘤的治療中應(yīng)用廣泛，

頭頸部、胸部、腹部、盆腔和四肢等各部位的惡性腫瘤均可行TAI

治療。包括姑息性治療、術(shù)前局部化療、術(shù)后預(yù)防性和復(fù)發(fā)灶的局部化療。

2.動(dòng)脈血栓的溶栓藥物灌注治療：動(dòng)脈內(nèi)血栓形成多繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化,

血管炎癥性疾病如血管閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，

以及血管的創(chuàng)傷如介入血管插管術(shù)后、血管外科術(shù)后。血栓脫落可來(lái)源于靜脈

或心房。血栓形成和栓子脫落是引起血管閉塞及其供養(yǎng)組織、器官缺血的重要

原因，

并可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。急性動(dòng)脈血栓形成可引起心肌梗死、腦梗死、肢體壞死

、肺梗死、腸壞死等，

嚴(yán)重者可致死或致殘。若轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝▌t表現(xiàn)為供血區(qū)的缺血性疼痛、肢體

干性壞疽、間歇性跛行等。傳統(tǒng)的治療方法為內(nèi)科全身抗凝和溶栓藥物治療，

外科手術(shù)切除血栓或人工、自體血管搭橋術(shù)等。介入放射學(xué)提供了新的治療方

法，

如經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸切除血栓、動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物灌注術(shù)等。在治療過(guò)程中動(dòng)脈內(nèi)局

部血栓溶解治療與血栓清除術(shù)和球囊血管成形術(shù)結(jié)合可加速血栓清除和血管再

通的過(guò)程。經(jīng)動(dòng)脈局部血栓溶解術(shù)也需結(jié)合全身抗凝治療，

亦可作為手術(shù)處理血栓的后續(xù)治療。急性動(dòng)脈血栓根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)一般能

作出診斷。由于多為急診病例，應(yīng)及時(shí)行血管造影以明確診斷和處理。

3.缺血性病變的灌注治療：

缺血性病變是指由于動(dòng)脈痙攣、狹窄、慢性閉塞而使受累器官處于低血流狀態(tài),

結(jié)果造成器官的萎縮、功能障礙甚至壞死。由蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙

攣，可造成腦缺血梗死，

臨床主要表現(xiàn)為癲癇、短暫的肢體癱瘓、精神異常和意識(shí)障礙，

嚴(yán)重者可因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝而死亡。急性腸系膜缺血主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)

的劇烈腹絞痛，伴頻繁嘔吐，嚴(yán)重者嘔吐物為血水樣，可出現(xiàn)腹瀉伴血便，

如有腸壁壞死穿孔，患者很快出現(xiàn)休克。由周?chē)墀d攣性疾病引起的肢體缺血,

可導(dǎo)致皮膚蒼白或紫州、感覺(jué)異常、疼痛和間歇性跛行，

晚期可引起皮膚潰瘍或壞疽。缺血性病變的治療為臨床處理的難題，

如腦血管痙攣雖用增大灌注壓、擴(kuò)容、降顱壓和鈣離子拮抗等方法治療有一定

療效，但死亡率和致殘率仍居高不下。TAI

的應(yīng)用為缺血性病變的治療開(kāi)辟了新的途徑。TAI

主要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注，

適于治療的病變主要有腦缺血、腸缺血和肢體缺血等。治療的關(guān)鍵是早期診斷

、早期治療和配合血管成形術(shù)及手術(shù)療法。

(-TAE的臨床應(yīng)用

1.異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正或恢復(fù)通過(guò)局部血管栓塞可對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)造

成影響，利用此機(jī)理可對(duì)下列病變進(jìn)行治療。

(1動(dòng)靜脈畸形：AVM

包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM,

通過(guò)栓塞術(shù)可使異常血管床閉塞，

起到根治性、術(shù)前輔助性治療或姑息性治療的目的。

(2動(dòng)靜脈屢：多由外傷、腫瘤、手術(shù)引起或?yàn)橄忍煨?AVM的一種表現(xiàn)，

可發(fā)生在全身各部位，

最常見(jiàn)的有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇痿、肝癌并肝動(dòng)脈一門(mén)靜脈疹等，

通常通過(guò)栓塞屢的動(dòng)脈端可達(dá)根治的目的。

(3靜脈曲張：主要有食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。

(4填塞異常血管腔：

利用栓子填入動(dòng)脈瘤內(nèi)并促使其血栓形成而使動(dòng)脈瘤閉塞，主要是囊狀動(dòng)脈瘤,

特別是發(fā)生在腦基底動(dòng)脈環(huán)者。

2.止血：特別是動(dòng)脈性出血，

如外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻蚓和頜面部出

血、大咳血、手術(shù)后所發(fā)生的內(nèi)出血等。

靜脈性出血，主要為保守治療無(wú)效的食管胃底靜脈曲張出血，

可通過(guò)經(jīng)皮肝穿門(mén)脈插管進(jìn)入曲張的胃冠狀靜脈栓塞止血。

3.血流重分布：對(duì)正常的動(dòng)脈血供進(jìn)行栓塞，使之血供由其它動(dòng)脈供給，

而達(dá)到某種治療目的。栓塞的前提是不造成被栓血管供養(yǎng)器官的缺血壞死。在

進(jìn)行栓塞或化療藥物動(dòng)脈內(nèi)灌注過(guò)程中，某些非靶血管難以避開(kāi)，

可能造成不必要的副作用和并發(fā)癥，如胃、十二指腸動(dòng)脈為非靶血管時(shí)，

可先用鋼圈將胃十二指腸動(dòng)脈主干栓塞，

然后再行下一步治療。靶器官由二重動(dòng)脈供血，如盆腔，

需行長(zhǎng)期動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注治療時(shí)，可栓塞一側(cè)動(dòng)脈主干，

而對(duì)側(cè)用作插管灌注，使藥物較均勻分布于靶器官。

4.腫瘤的治療：原則上富血管性實(shí)體瘤有明確的供血?jiǎng)用}并可插管到位者,

均可通過(guò)栓塞其供血?jiǎng)用}，使腫瘤缺血壞死，達(dá)到縮小腫瘤體積，

減輕或消除由其引起的癥狀，

改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的目的。理論上腫瘤栓塞后的壞死物質(zhì)可刺激

機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫力的提高，增強(qiáng)抗腫瘤能力。除上述姑息性治療目的外，

作為術(shù)前輔助性栓塞治療，其益處為縮小腫瘤體積，

使部分不能一期手術(shù)切除的大腫瘤可二期切除；栓塞后腫瘤血供減少，

使手術(shù)中出血減少，手術(shù)野清楚，可縮短手術(shù)時(shí)間，

提高腫瘤切除率。某些腫瘤可通過(guò)栓塞得以根治。

適于栓塞治療的惡性腫瘤主要有：

肝癌、富血性肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性惡性腫瘤、頜面部

惡性腫瘤、四肢、脊柱及盆腔惡忤骨腫瘤等.對(duì)惡性腫瘤的栓塞常與化療藥物

的局部灌注合并進(jìn)行，特別是使用碘油化療乳劑,

稱(chēng)之為化療性栓塞（chemoembolization）。

圖10-4

a、肝細(xì)胞癌

b術(shù)前CT：見(jiàn)S8段一直徑約4x4cm動(dòng)脈期增強(qiáng)（a、門(mén)脈期呈負(fù)顯影（b病變;

c為栓塞后一個(gè)月CT：見(jiàn)碘油密集積聚在病灶內(nèi)；

d為栓塞后1年CT：見(jiàn)病灶縮小，碘油仍密集積聚在病灶內(nèi)。

適于栓塞治療的有良性腫瘤：

腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動(dòng)脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大

骨巨細(xì)胞瘤、椎體動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀I(lǐng)fc管

瘤等。部分患者可獲得根治性治療，亦可作為術(shù)前輔助性栓塞治療。圖10-5

圖10-5子宮肌瘤栓塞前后的變化

栓塞前子宮肌瘤位于子宮前壁（a,箭頭；栓塞后子宮肌瘤明顯縮小，

仍可見(jiàn)沉積碘油（b

5.內(nèi)科性器官切除對(duì)器官的栓塞治療主要目的為消除或抑制其亢進(jìn)的功能、縮

小瘤體使之徹底消除。適于栓塞治療的主要有：

脾功能亢進(jìn)和巨牌（圖10-6o腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿，

在腎透析和腎移植的支持下可行栓塞術(shù)，

使相關(guān)的癥狀和體征改善或消失。異位妊娠可通過(guò)動(dòng)脈栓塞術(shù)并氨甲喋吟灌注

而中止。

圖10-6

圖10-6脾栓塞

栓塞前CT平掃（a、b顯示肝硬化伴門(mén)靜脈高壓及脾增大；

脾栓塞后增強(qiáng)圖像（c、

d,脾已部分切除

(三TAE的反應(yīng)及并發(fā)癥

TAI除藥物作用外無(wú)其他特殊反應(yīng)，而TAE既是介入治療的一個(gè)重要手段，

又是一個(gè)創(chuàng)傷過(guò)程。任何組織、器官的栓塞都或多或少會(huì)引起患者的生理反應(yīng)

和病理變化。主要反應(yīng)及并發(fā)癥如下：

1.栓塞反應(yīng)

栓塞反應(yīng)是指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預(yù)料中的癥狀和體征，多為自然過(guò)程，

對(duì)癥處理后可康復(fù)。其表現(xiàn)及程度與使用栓塞劑的種類(lèi)、栓塞水平和程度，

不同靶潛官有關(guān)，輕者可無(wú)明顯癥狀和體征，重者可出現(xiàn)下列反應(yīng)，

稱(chēng)之為栓塞后綜合征。

(1疼痛：栓塞后靶器官缺血，造成器官損傷，

釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起。與栓塞程度和栓塞水平有關(guān)，

栓塞程度越大，越接近毛細(xì)血管水平，

疼痛越重。無(wú)水乙醇等本身亦造成嚴(yán)重疼痛。疼痛可持續(xù)1?1()天，并逐漸緩解，

但疼痛劇烈者需用鎮(zhèn)痛劑。疼痛較嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，

應(yīng)注意排除發(fā)生并發(fā)癥的可能。

(2發(fā)熱：好發(fā)于實(shí)質(zhì)臟器栓塞后和使用明膠海綿較多者，

可能與壞死組織釋放的致熱物質(zhì)和壞死組織、明膠等的吸收熱有關(guān)。體溫常在3

8℃左右。脾栓塞時(shí)體溫可高達(dá)39.5°C左右。一?般壞死組織越多，體溫越高，

持續(xù)時(shí)間亦越長(zhǎng)。此種反應(yīng)性發(fā)熱患者的精神狀杰常較好，除難以忍受的高熱外,

可不予以積極處理，以利于壞死組織的吸收。應(yīng)注意排除合并感染引起的發(fā)熱。

(3消化道反應(yīng)：

主要有惡心、嘔吐、食欲下降和腹脹等。多發(fā)生于腹部臟器的栓塞治療后，

常持續(xù)1天~3天，并逐漸好轉(zhuǎn)，僅嚴(yán)重者需對(duì)癥處理。

2.并發(fā)癥

栓塞術(shù)引起的并發(fā)癥是指術(shù)后出現(xiàn)的不期望發(fā)生的癥狀和體征。輕型者可

通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀棉D(zhuǎn)，嚴(yán)重者可致殘或致死，應(yīng)引起重視，盡量避免其發(fā)生。

(1過(guò)度栓塞引起的并發(fā)癥：過(guò)度栓塞是指栓塞程度和范圍過(guò)大，

尤其是在使用液態(tài)栓塞劑和過(guò)量使用顆?；蛭⑿∷ㄈ麆r(shí)。其后果是造成大范

圍組織壞死，引起相應(yīng)的肝功能衰竭，胃腸、膽管穿孔，膽汁湖，皮膚壞死，

脾液化等。所以術(shù)中掌握栓塞程度是十分重要的。

(2誤栓：

是指非靶血管或器官的意外栓塞。其后果與被誤栓器官的重要性和誤栓程度有

關(guān)。提高操作技術(shù)水平和在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行栓塞可減少或避免其發(fā)生

o通常有以下二種誤栓：

①返流性誤栓指栓塞劑由靶動(dòng)脈返流出來(lái)，由血流沖走，

而栓塞其它動(dòng)脈。常發(fā)生于靶動(dòng)脈前端已被阻塞，而再注入栓塞劑，

或注入栓塞劑時(shí)用力過(guò)大或過(guò)猛。頸外動(dòng)脈的返流性誤栓可使栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)

脈分支，常造成腦梗塞，腹部血管的返流性誤栓可進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈分支，

可造成腸壞死。

②順流性誤栓當(dāng)靶動(dòng)脈大部分已被栓塞，原潛在的側(cè)支通道即開(kāi)放，

追加栓塞劑時(shí)，由于注射壓力較大，

或?qū)Ч芮度氚袆?dòng)脈可使栓塞劑順行經(jīng)開(kāi)放的側(cè)支進(jìn)入前端的非靶動(dòng)脈，

如顱內(nèi)外有潛在的側(cè)支，

過(guò)度的頸外動(dòng)脈栓塞正造成腦梗死。另一種順行性誤栓的原因是較小的栓子，

通過(guò)業(yè)已存在的動(dòng)靜脈屢，

進(jìn)入體靜脈造成肺梗塞。個(gè)別情況下導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或氣泡，

在一次注射時(shí)將其推出亦可造成順行性誤栓。

(3感染：可發(fā)生于所用器材和栓塞劑污染及手術(shù)場(chǎng)所消毒不嚴(yán)的情況下，

栓塞后大量組織壞死時(shí)亦可為感染埋下伏筆。感染常發(fā)生在實(shí)質(zhì)性器官，

如肝和脾。

四)經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)臨床應(yīng)用

出血

動(dòng)脈性出血：抗休克治療同時(shí)首選TAE

部位：消化道咯血、泌尿生殖系統(tǒng)、頜面部、盆腔

機(jī)制：降低血管壓力促使破裂口形成血栓直接堵塞出血部位

方法