醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度

醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為了規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。一、各醫(yī)療、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)本科室實際，確定本科室高風(fēng)險診療技術(shù)目錄（含手術(shù)），并對高風(fēng)險技術(shù)項目嚴加控制，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)的培訓(xùn)。定期評估高風(fēng)險技術(shù)項目的實施效果并加以改進。二、醫(yī)院對高風(fēng)險診療技術(shù)操作人員實行授權(quán)管理，定期進行能力評估與再授權(quán)管理。三、獲得授權(quán)的人員方可進行高風(fēng)險診療技術(shù)操作。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得進行高風(fēng)險技術(shù)診療操作。涉及高風(fēng)險診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)行。四、高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、能力評價與再授權(quán)程序與機制1.高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、能力評價與再授權(quán)參照手術(shù)分級授權(quán)管理制度執(zhí)行；2.各科室確定高風(fēng)險診療技術(shù)操作項目的操作常規(guī)，并實施培訓(xùn)與教育。3.申請者必須是高年資醫(yī)務(wù)人員，原則上為高年資主治醫(yī)師以上人員，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和應(yīng)急處理能力。4.申請者必須有參與高風(fēng)險技術(shù)項目實際操作的經(jīng)歷，并在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成一定數(shù)量的操作例次（具體由各科室依據(jù)業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)確定），或前往上級醫(yī)院接受專項培訓(xùn)并獲取相應(yīng)證明。5.考核小組重點對申請者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定，并給出客觀的評價結(jié)果，決定是否予以授權(quán)。6.所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信的、詳細的，并能隨時可查。五、審批程序1.各醫(yī)療、醫(yī)技科室參照《高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)申請表》《高風(fēng)險診療技術(shù)再授權(quán)評估表》，實施高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申報。2.科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)實際操作能力等條件對申請人進行考核，臨床醫(yī)師由科主任簽署同意后上報醫(yī)務(wù)科，臨床護士由護士長簽署意見上報護理部。3.醫(yī)務(wù)科、護理部對申報材料進行初審，對符合要求者報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。4.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和操作技能，結(jié)合醫(yī)療糾紛案鑒定結(jié)論、院內(nèi)不良事件結(jié)果以及醫(yī)療質(zhì)量控制評價指標(biāo)等進行綜合評定，并簽署審批意見。六、高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室從項目開展日起，各科室每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。七、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權(quán)力。1.達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標(biāo)準(zhǔn)者。2.對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。3.在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。附件1：XX區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄附件2：高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表附件3：高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)再評估表附件4：高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)與評估流程

附件1：XX區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄胃鏡室高風(fēng)險診療技術(shù)項目：經(jīng)內(nèi)鏡食管靜脈曲張治療術(shù)，包括注射硬化劑、組織黏合、套扎、食管腔內(nèi)支架植入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下特殊治療：黏膜下剝離術(shù)（ESD）、EMR、食管/咽喉部取異物二、外科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+帶血管或肌蒂骨移植術(shù)、髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、腕關(guān)節(jié)融合術(shù)、上肢筋膜間室綜合切開減壓術(shù)、胃癌根治術(shù)、肝癌切除術(shù)三、婦產(chǎn)科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：經(jīng)腹異位妊娠手術(shù)（合并休克者）、產(chǎn)前子癇剖宮產(chǎn)術(shù)、前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)、胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)、多發(fā)性肌瘤剔除術(shù)、會陰III、IV度裂傷縫合術(shù)、毀胎術(shù)、腹式子宮全切術(shù)、陰式子宮全切術(shù)、腹腔鏡下子宮全切術(shù)、腹腔鏡下宮角妊娠清除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管、輸卵管端吻合術(shù)四、眼科/耳鼻喉科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：角膜移植術(shù)、乳突改良根治術(shù)五、麻醉科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：小兒插管全麻、高齡患者麻醉六、口腔科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：復(fù)雜牙拔除術(shù)七、急診科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：心臟電復(fù)律術(shù)八、內(nèi)科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：胸腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、心臟電復(fù)律術(shù)、無痛纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡覆膜支架植入術(shù)、纖維支氣管鏡活檢術(shù)、纖維支氣管鏡刷檢術(shù)九、放射科高風(fēng)險診療技術(shù)項目：介入治療十、護理高風(fēng)險診療技術(shù)項目：深靜脈穿刺置管術(shù)

附件2：高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表年度科室姓名專業(yè)技術(shù)職稱獲得職稱年限從事本專業(yè)工作年限相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進修經(jīng)歷：申請高風(fēng)險診療技術(shù)的名稱在上級醫(yī)師指導(dǎo)下獨立完成該項技術(shù)操作病例數(shù)科室是否批準(zhǔn)開展□是

□否□是

□否□是

□否□是

□否□是

□否□是

□否□是

□否科室質(zhì)量與安全管理小組意見：科主任簽字：（加蓋科室公章）年月日醫(yī)務(wù)科/護理部審核意見：科主任簽字：年月日醫(yī)院質(zhì)量管理委員會意見：主任簽字： 年月日備注：此申請表一式兩份，醫(yī)務(wù)科審批后，一份留存科室備查，一份醫(yī)務(wù)科備案。

附件3：高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)再評估表姓名性別出生年月參加工作時間所在科室最高學(xué)歷現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職稱及任職時間現(xiàn)授權(quán)高風(fēng)險診療技術(shù)項目1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.授權(quán)后實施情況高風(fēng)險診療技術(shù)操作例次1.[]例2.[]例3.[]例4.[]例5.[]例6.[]例7.[]例8.[]例9.[]例10.[]例11.[]例12.[]例高風(fēng)險診療技術(shù)操作并發(fā)癥發(fā)生例次高風(fēng)險診療技術(shù)操作不良事件發(fā)生情況高風(fēng)險診療技術(shù)操作死亡發(fā)生例次審核評估后權(quán)限調(diào)整情況科室質(zhì)量與安全管理小組意見：科主任簽字：（加蓋科室公章）年月日醫(yī)務(wù)科/護理部審核意見：科主任簽字：年月日醫(yī)院質(zhì)量管理委員會意見：主任簽字：年月日備注：此申請表一式兩份，醫(yī)務(wù)科審批后，一份留存科室備查，一份醫(yī)務(wù)科備案。

附件4：高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)與評估流程本人申請本人申請

報醫(yī)務(wù)科、護理部科室質(zhì)量與安全管理小組；進行審核（理論水平及技能操作）

醫(yī)院公布生效（科室留存授權(quán)表）提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會取消/降低其進行