新生兒敗血癥

固始縣人民醫(yī)院住院病例科別：兒科病房：床號(hào)：住院號(hào)：11099724-2012-08-1208：00兒內(nèi)科首次病程記錄患兒何欣之子，男，3天。以“發(fā)熱5小時(shí)”為代主訴入院。患兒第2胎第1產(chǎn)足月剖宮產(chǎn)（疤痕子宮）。出生時(shí)無窒息、全身無青紫、Aparg評(píng)分不詳、哭聲響亮，生后母乳喂養(yǎng)，5小時(shí)前患兒出現(xiàn)發(fā)熱T：38.7℃、呼吸急促，尖叫、哭鬧不停，口周青紫，反應(yīng)一般。遂急來我院，門診以“新生兒敗血癥”收入我科。生后為開奶，小便已排、大便未排，體重3.9kg。入院查體：T：37.5℃P：142次/分R：43次/分Wt：2.9kg發(fā)育正常，神志清，精神差，全身皮膚粘膜未見黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟平軟，眼瞼無水腫，雙眼無凝視，鞏膜無黃疸，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻發(fā)育良好，口周紫紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率142次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹脹，臍帶包扎，臍周潮。肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。脾肋緣下未觸及；腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱。外生殖器無畸形，會(huì)陰不水腫。脊柱無畸形，生理彎曲存在。四肢無畸形，四肢肌力及肌張力高。原始反射減弱，生理反射存在，病理反射未引出。輔檢：頭顱CT示：未見異常。入院診斷：新生兒敗血癥。診斷依據(jù)：1、以“發(fā)熱5小時(shí)”為代主訴入院。2、依據(jù)癥狀及體征。鑒別診斷：新生兒缺血缺氧性腦病依據(jù)病史、癥狀及體征可與之鑒別。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查2、吸氧3、血氧監(jiān)護(hù)4、抗感染5、保護(hù)腦細(xì)胞6、對(duì)癥處理。2012-08-138：00張永成副主任查房記錄今日隨張永成副主任查房，主任詳閱病歷仔細(xì)查看病人后指出：病歷書寫認(rèn)真、及時(shí)、符合要求。1、以“發(fā)熱5小時(shí)”為代主訴入院。2、查體：T：37.2℃口周略紫紺，呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率142次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹脹，臍帶包扎，臍周潮。肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音減弱。四肢無畸形，四肢肌力及肌張力高。原始反射減弱，生理反射存在，病理反射未引出。張永成副主任該患兒診斷明確，按原治療方案治療。注意患兒的保暖、密切關(guān)注患兒的病情變化以便及時(shí)處理。執(zhí)行張主任意見。2012-08-148：00今日查房，患兒神志清，精神差、飲食差。大小便正常。無嘔吐、腹瀉等癥狀。大小便正常。查體：口周無紫紺。兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率144次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹脹，肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音減弱。四肢肌力及肌張力高。原始反射減弱，觀察病情變化及時(shí)處理。2012-08-1508：00今日查房，患兒一般情況可，反應(yīng)一般，余未見明顯不適。查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率144次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍脹，肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力高。原始反射稍弱，觀察病情變化及時(shí)處理。2012-08-1608：00今日查房，患兒神志清，精神可、飲食可。無嘔吐、腹瀉等癥狀。查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率144次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力稍高。觀察病情變化對(duì)癥處理。2012-08-1708：00今日查房，患兒未見明顯不適，查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率144次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常。原始反射正常，繼續(xù)按原治療方案治療。觀察病情變化對(duì)癥處理。2012-08-1808：00今日查房，患兒未見明顯不適，反應(yīng)可。查體：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音；心率144次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常。原始反射正常，觀察病情變化對(duì)癥處理。2012-08-1816:00出院小結(jié)患者：何欣之子，性別：男年齡：3天入院時(shí)間：2012-08-12出院時(shí)間：2012-08-18住院天數(shù)：7天。入院情況：患者何欣之子，男，3天。以“發(fā)熱5小時(shí)”為代主訴入院。查體：口周紫紺，呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音；心率142次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹脹，臍帶包扎，臍周潮。肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音減弱。四肢無畸形，四肢肌力及肌張力高。原始反射減弱，生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：新生兒敗血癥治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查2、吸氧3、血氧監(jiān)護(hù)4、抗感染5、保護(hù)腦細(xì)胞6、對(duì)癥處理出院情況：患兒一般情況可，查體：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音；心率144次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋緣下右鎖骨中線處0.5cm可觸及，質(zhì)軟。腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常。出院診斷：新生兒敗血癥。出院醫(yī)囑：1、注意保暖；