《慢病健康信息智能管理技術(shù)規(guī)范編制說明》

《慢病健康信息智能管理技術(shù)規(guī)范》編制說明

一、標(biāo)準(zhǔn)制定的必要性

隨著經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展，全球生育率普遍呈現(xiàn)下降趨勢，人均壽命持續(xù)延長，深度

老齡化發(fā)展趨勢蔓延，當(dāng)前發(fā)達(dá)國家已進(jìn)入超老齡化社會階段，中國等發(fā)展中國家即將進(jìn)

入深度老齡化社會，全球老齡化問題凸顯。我國老年人口基數(shù)位列世界第一，60歲以上人

口比例預(yù)計(jì)將從2010年的12.4%升高至2040年的28.0%，老年人口持續(xù)增多，老齡化難題逐

漸顯現(xiàn)。在老齡化進(jìn)程加快、程度加深的影響下，我國慢性非傳染性疾病(慢?。┗疾÷?/p>

不斷升高，60歲以上人群近80%的死亡病因是慢病，疾病負(fù)擔(dān)逐漸向慢病傾斜，社會負(fù)擔(dān)

日益加重，老齡化慢病問題亟須解決。慢性病管理的有效性和效率對于保障人民健康和社

會穩(wěn)定至關(guān)重要。然而，由于慢病管理涉及多個參與方之間的信息共享和協(xié)同管理，存在

著數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一致、信息交互不暢和數(shù)據(jù)安全隱私保護(hù)的問題。

在當(dāng)前的健康信息技術(shù)發(fā)展中，慢病信息智能管理系統(tǒng)成為解決這些問題的關(guān)鍵手段。

通過將最新的信息技術(shù)與慢病管理相結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)患者健康數(shù)據(jù)的實(shí)時監(jiān)測、醫(yī)療資源

的優(yōu)化配置和個性化的健康管理指導(dǎo)。然而，由于當(dāng)前沒有覆蓋全國的慢病信息管理平臺，

各地區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè)尚無統(tǒng)一規(guī)范，老年人健康信息在實(shí)踐中還大多處于區(qū)域運(yùn)作狀態(tài)，

存在地區(qū)慢病管理壁壘，簽約老人跨地區(qū)就診時慢病信息不能及時有效更新，由于缺乏統(tǒng)

一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，導(dǎo)致不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)無法互通和共享，限制了慢病管理的效果和效

率。

目前，慢病健康信息智能管理規(guī)范并不完善，因此，為優(yōu)化完善我國慢病管理服務(wù)體

系，針對實(shí)踐中現(xiàn)存問題，制定慢病信息智能管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)具有重要的必要性。這些標(biāo)準(zhǔn)

將確保慢病管理涉及的各個參與方之間的數(shù)據(jù)交換和共享的一致性和互操作性。標(biāo)準(zhǔn)將規(guī)

定數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)元素、數(shù)據(jù)交換協(xié)議等方面的要求，以確保各個系統(tǒng)能夠正常地交換和

共享患者健康數(shù)據(jù)。同時，標(biāo)準(zhǔn)還將包括數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的要求，確?；颊叩膫€人健

康信息得到保護(hù)。

截至目前，國內(nèi)外已經(jīng)制定了一系列關(guān)于慢病健康信息智能管理技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，例

如DB14/T2141-2020《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見慢性病護(hù)理規(guī)范》規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常

見慢性病護(hù)理的術(shù)語和定義、老年人常見慢性病種類、基本要求、護(hù)理要求、護(hù)理措施、

評價與改進(jìn)。DB3305/T167-2020《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》針對老年人常見的慢

性病種類，規(guī)定了慢性病社區(qū)智慧健康管理的基本原則、組織管理、場所設(shè)施、智慧健康

1

管路流程、評價改進(jìn)等。DB43/T1642-2019《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)規(guī)范》規(guī)定了養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)為中老年人提供中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的基本要求和中醫(yī)體質(zhì)辨識和評估、中醫(yī)養(yǎng)生保

健調(diào)理、服務(wù)評價和持續(xù)改進(jìn)的要求。DB22/T3023-2019《中醫(yī)健康體檢服務(wù)規(guī)范》規(guī)

定了開展中醫(yī)健康體檢服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量評價和持續(xù)改進(jìn)等。

但是從總體上看，盡管已有不少關(guān)于慢性病日常護(hù)理的操作規(guī)范，但是縱觀國內(nèi)外研

究動態(tài)及實(shí)際應(yīng)用需求，涉及智能化慢病管理的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)較少，形成慢病智能管理技術(shù)

的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)對提升慢病管理過程更加科學(xué)化、條理化和客觀化具有重要的促進(jìn)作用。

通過制定慢病信息智能管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，可以提高慢病管理的效果和效率，促進(jìn)各個參

與方之間的協(xié)同工作，為患者提供更好的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。此外，標(biāo)準(zhǔn)的制定還可以

推動慢病信息智能管理技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，促進(jìn)健康信息技術(shù)的應(yīng)用和推廣。因此，制定

慢病信息智能管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是促進(jìn)慢病管理可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵一步。

二、標(biāo)準(zhǔn)編制原則及依據(jù)

1、按照GB/T1.1－2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

要求進(jìn)行編寫。

2、參照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，在編制過程中著重考慮了科學(xué)性、適用性和可操作性。

三、項(xiàng)目背景及工作情況

（一）任務(wù)來源

根據(jù)《中國國際科技促進(jìn)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)中

國國際科技促進(jìn)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會及相關(guān)專家技術(shù)審核，批準(zhǔn)《慢病健康信息智能管理

技術(shù)規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)制定計(jì)劃，計(jì)劃編號為：CI2023248。本標(biāo)準(zhǔn)由河南科技大學(xué)提出。

中國國際科技促進(jìn)會歸口。

根據(jù)計(jì)劃要求，本標(biāo)準(zhǔn)完成時限為6個月。

（二）標(biāo)準(zhǔn)起草單位

本標(biāo)準(zhǔn)的主要起草單位是河南科技大學(xué)，河南群智信息技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)文檔起草

及相關(guān)文件的編制，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)中重要技術(shù)點(diǎn)的研究和建議，并

參與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的討論。

（三）標(biāo)準(zhǔn)研制過程及相關(guān)工作計(jì)劃

1、前期準(zhǔn)備工作

2

項(xiàng)目立項(xiàng)前，標(biāo)準(zhǔn)編制小組查閱、研讀相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，廣泛搜集慢病健康信息智能管理

技術(shù)相關(guān)的材料。同時，多次與從事慢病相關(guān)行業(yè)人員進(jìn)行調(diào)研、交流，廣泛征求標(biāo)準(zhǔn)制定方

面的意見和建議。

2、標(biāo)準(zhǔn)起草過程

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)通知公示后，標(biāo)準(zhǔn)編制小組首先組織了標(biāo)注制定工作會議，各編寫人員根據(jù)

工作計(jì)劃分工和編寫要求開展了相關(guān)工作。在標(biāo)準(zhǔn)起草期間，編制小組主編單位及參編單位組

織了數(shù)次內(nèi)部研討會和專家咨詢會，經(jīng)過多次修改，于2023年10月完成了標(biāo)準(zhǔn)初稿及編制說明

的撰寫?作。

3、征求意見情況

2023年10月標(biāo)準(zhǔn)編制小組先后通過現(xiàn)場會議、電話、微信等多種形式征集?業(yè)專家相關(guān)意

見和建議。針對征集的意見，標(biāo)準(zhǔn)編制小組召開了研討會，將收集到的意見進(jìn)行匯總處理分析，

在充分吸納合理意見的基礎(chǔ)上，先后修改和完成標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，于2023年11月中旬根據(jù)在各單位反

饋意見基礎(chǔ)上，形成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿并由中國國際科技促進(jìn)會提交全國標(biāo)準(zhǔn)信息平臺公示。

（四）主要試驗(yàn)（或驗(yàn)證）情況分析

1、慢病數(shù)據(jù)實(shí)時監(jiān)控技術(shù)

硬件電路選擇CY8C27443貼片微控制器作為主板構(gòu)成的血氧傳感器、GD32E230核心板的

體溫傳感器、NB-IOT網(wǎng)絡(luò)通信板。其中數(shù)據(jù)采集模塊主要包括紅外和近紅外兩路脈搏波傳感器、

體溫傳感器:數(shù)據(jù)處理模塊通過微處理器對采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行濾噪和計(jì)算等處理:通信模塊實(shí)

現(xiàn)數(shù)據(jù)采集終端與云服務(wù)器設(shè)備端的數(shù)據(jù)傳輸功能:外圍電路通過壓電轉(zhuǎn)換芯片、無源晶振等

實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集終端功能。

在軟件方面，為了方便實(shí)現(xiàn)血氧體溫傳感器端程序的批量燒寫、維護(hù)及更新，使用適用于

C8051F系列微控制器的脫機(jī)編程器，其易于使用、操作簡單方便.完全脫離電腦端操作，支持

干電池供電和適配器供電同時支持JTAG接口和C2接口，編程速度快，2-3s完成1次燒錄，

具有D設(shè)置和芯片加密功能，保證代碼安全不外泄。通過USB接口線將脫機(jī)編程器與計(jì)算機(jī)

端連接，將需要燒錄的程序下載到編程器中，再與目標(biāo)板連接從而將程序饒錄到目標(biāo)板。

系統(tǒng)利用熱敏電阻在不同溫度下電阻值不同來測量體溫，通過智能體溫貼收集體溫收據(jù)，

通過NB-IOT.將體溫實(shí)時上傳至云平臺，血氧脈率采集由程序控制手指探頭上的紅光和紅外光

發(fā)光二極管按照一定的時序和適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度交替發(fā)光，通過探頭上的光電二極管接收透射電流，

轉(zhuǎn)化成電壓以后進(jìn)行差分放大，并由程控增益電路加以可調(diào)的增益，由此可以根據(jù)受測對象的

3

不同，調(diào)節(jié)增益倍數(shù)使透射光處于合適的范圍內(nèi)。為提高采樣信號的精度，有效利用A/D的輸

人范圍，將放大后的信號進(jìn)行直流抵消。程序負(fù)責(zé)給出LED的驅(qū)動電流和偏置電壓的大小，并

根據(jù)采樣數(shù)據(jù)計(jì)算血氧飽和度和脈率等參數(shù)，計(jì)算結(jié)果由異步串口發(fā)送到上位機(jī)，異步串口采

用光耦隔離的方式實(shí)現(xiàn)。系統(tǒng)的通訊采用了基于廣域網(wǎng)的低能耗NB-IoT技術(shù)，識別NB-IoT

和CatM網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)通訊實(shí)時性、準(zhǔn)確性。將體溫貼、血氧傳感器監(jiān)測的數(shù)據(jù)以連續(xù)發(fā)送的時

間戳通過串口實(shí)時傳送到NB-IoT芯片，通過4G網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到云服務(wù)器。

圖3-1

2、慢病數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)

構(gòu)建慢病人工智能語義分析系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療決策，以兒童哮喘慢病管理為例，

通過增強(qiáng)有重要意義的醫(yī)學(xué)意義的語句的分布偏移(如哮喘、咳嗽、發(fā)熱等)擴(kuò)充醫(yī)學(xué)臨床信息，

并對兒童哮喘診后管理知識的梳理、抽取、融合和推理以及質(zhì)量評估，構(gòu)建出兒童哮喘診后管

理的精準(zhǔn)知識圖譜?；谠撝R圖譜，可以形成信息檢索、知識問答、風(fēng)險識別、隨訪路徑分

析等患者管理方向的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用。圖譜的節(jié)點(diǎn)包括疾病、藥物、癥狀、輔助檢查、科室、手

術(shù)、部位、運(yùn)動、飲食、隨訪、宣教等，圖譜的節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)關(guān)系由類別、臨床表現(xiàn)、相關(guān)病因、

發(fā)病機(jī)制、如何預(yù)防、如何干預(yù)、藥動學(xué)、藥理作用、鑒別、相關(guān)診斷、相關(guān)飲食推薦與禁忌

等構(gòu)成。知識圖譜的構(gòu)建來源包括臨床治療指南、其他公開的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、通過知識抽取技術(shù)從

EMR中提取兒童哮喘醫(yī)療事實(shí)知識以及臨床專家整理的補(bǔ)充知識。最終實(shí)現(xiàn)“鏈接臨床觀察與臨

床知識，影響臨床決策，改善康復(fù)治療結(jié)果。

4

需要注意的是，慢病數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)的具體細(xì)節(jié)取決于具體的應(yīng)用場景和數(shù)據(jù)特點(diǎn)。不

同的慢性病可能需要不同的數(shù)據(jù)處理和分析方法。因此，在實(shí)際應(yīng)用中，需要根據(jù)具體的情況

進(jìn)行技術(shù)選擇和定制化開發(fā)。

圖3-2

3、慢病診斷預(yù)測技術(shù)

通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整合、存儲、分析，采用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，

分析常見慢病危險因素，提取出關(guān)鍵特征，然后采用邏輯回歸、決策樹、深度學(xué)習(xí)等機(jī)器學(xué)習(xí)

模型訓(xùn)練出慢病風(fēng)險評估預(yù)測模型，將慢病風(fēng)險進(jìn)行分級分層。

1）數(shù)據(jù)收集：慢病診斷預(yù)測技術(shù)需要收集患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括個人基本信息、臨床病歷、

生理指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、家族病史、生活方式等。這些數(shù)據(jù)可以來自醫(yī)療記錄、問卷調(diào)查、

傳感器設(shè)備等多種來源。數(shù)據(jù)的收集和整合通常涉及數(shù)據(jù)清洗、去除噪聲、處理缺失值等步驟。

2）數(shù)據(jù)處理：在特征工程之前，通常需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理。這包括數(shù)據(jù)歸一化、缺失值

填充、異常值處理等步驟，以確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可靠性。

3）訓(xùn)練模型：根據(jù)具體的預(yù)測問題，選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)器學(xué)習(xí)或深度學(xué)習(xí)模型進(jìn)行訓(xùn)練。常見

的模型包括邏輯回歸、支持向量機(jī)、決策樹、隨機(jī)森林、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。模型的訓(xùn)練通常使用標(biāo)

記的數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督學(xué)習(xí)。

4）測試模型：訓(xùn)練完成后，需要對模型進(jìn)行評估和驗(yàn)證。常見的評估指標(biāo)包括準(zhǔn)確率、召

回率、F1分?jǐn)?shù)等。驗(yàn)證可以使用交叉驗(yàn)證、留出法或其他驗(yàn)證方法來進(jìn)行。

5）分析和使用模型：使用慢病診斷預(yù)測技術(shù)得到預(yù)測結(jié)果后，將結(jié)果分為高、中、低三個

危險因素展示給醫(yī)生或患者，用于疾病預(yù)測。

5

圖3-3

4、慢病管理系統(tǒng)構(gòu)建技術(shù)

病人利用該系統(tǒng)既可以將自測和在衛(wèi)生服務(wù)中心測定的結(jié)果連續(xù)性地保留下來，還可以將

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的其他病歷也一并保存，能夠方便地和本轄區(qū)的主管醫(yī)生進(jìn)行很好的交流，

第一時間了解當(dāng)前的病情變化，也可以直接向大醫(yī)院的專家咨詢,并進(jìn)行體檢和就診的預(yù)約及付

費(fèi)。社區(qū)的主管醫(yī)生對自己的患者群體有了更直觀的掌握渠道,能夠隨時指導(dǎo)患者用藥其至上門

服務(wù)，同時也可以通過系統(tǒng)向大醫(yī)院的專家請教治療和慢病管理的適合方案，在平時就能不斷

提高自己的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，這使得社區(qū)的主管醫(yī)生在院前患者發(fā)病的港伏期和院后患者的康復(fù)

保養(yǎng)期發(fā)揮重要的作用。醫(yī)院的專家通過慢病管理系統(tǒng)，對患者來醫(yī)院就診或者住院前的一系

列治療措施可以有很詳細(xì)的了解。

四、標(biāo)準(zhǔn)制定的基本原則

標(biāo)準(zhǔn)編制過程中，遵循了以下基本原則：

1)標(biāo)準(zhǔn)需要具有行業(yè)特點(diǎn)，指標(biāo)及其對應(yīng)的分析方法要積極參照采用國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2)標(biāo)準(zhǔn)能夠體現(xiàn)出產(chǎn)品的具有關(guān)鍵共性的技術(shù)要素。

3)標(biāo)準(zhǔn)能夠?yàn)楫a(chǎn)品的開發(fā)、改進(jìn)指出明確的方向。

4)標(biāo)準(zhǔn)需要具有科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性。

5)要能夠結(jié)合行業(yè)實(shí)際情況和產(chǎn)品特點(diǎn)。

6)與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)協(xié)調(diào)一致。

7)促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步。

五、標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了慢病健康信息智能管理技術(shù)要求，正文部分共分九章，內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)的

適用范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、總體要求、總體技術(shù)思路概述、慢病數(shù)據(jù)實(shí)時

監(jiān)測技術(shù)、慢病數(shù)據(jù)智能分析技術(shù)、慢病診斷預(yù)測技術(shù)、慢病管理系統(tǒng)構(gòu)建技術(shù)。

六、與有關(guān)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系

遵守和符合相關(guān)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求。規(guī)范性引用文件包括：

6

DB14/T2141-2020《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見慢性病護(hù)理規(guī)范》

DB3305/T167-2020《慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范》

WS/T449-2014《慢性病監(jiān)測信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》

DB22/T3023-