中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)解讀-合并心腦血管疾病的高血壓

高血壓2024年8月發(fā)布中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)解讀第四部分：合并心腦血管疾病等臨床情況的高血壓1.高血壓合并腦卒中8.高血壓合并肥胖2.高血壓與認(rèn)知障礙9.高血壓合并代謝綜合征3.高血壓合并冠心病10.抗腫瘤治療與高血壓4.高血壓合并心力衰竭11.高血壓合并慢性阻塞性肺疾病5.高血壓合并外周動(dòng)脈疾病12.高血壓與免疫系統(tǒng)疾病6.高血壓合并腎臟疾病13.圍術(shù)期高血壓的管理7.高血壓合并糖尿病14.心理障礙與高血壓新增新增新增新增新增新增Contents對(duì)于收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的急性缺血性腦卒中患者,腦卒中發(fā)病后24h內(nèi)血壓降低15%可能是合理的(Ⅱb,C)。對(duì)于準(zhǔn)備采用溶栓及橋接血管內(nèi)取栓的患者,血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg(Ⅱa,B)。腦出血急性期患者收縮壓≥220mmHg時(shí),在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓是合理的(Ⅱa,C)。收縮壓150~219mmHg時(shí),若無(wú)急性降壓治療禁忌證,將收縮壓降至140mmHg是安全的(Ⅱa,A),且可能有利于改善功能結(jié)局(Ⅱa,B)。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期收縮壓降至<160mmHg,并維持平穩(wěn)是合理的(Ⅱa,B)。腦卒中后若持續(xù)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg病情穩(wěn)定且無(wú)禁忌證時(shí),可恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療,降壓目標(biāo)為血壓<140/90mmHg(Ⅰ,A);如能耐受,可降至<130/80mmHg(Ⅱa,B)。要點(diǎn)8A：高血壓合并腦卒中腦出血24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)優(yōu)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、尿潴留及顱內(nèi)壓升高等情況。對(duì)于血壓持續(xù)升高，血壓≥200/110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，應(yīng)予以降壓治療。目前對(duì)缺血性腦卒中急性期降壓治療的時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。SBP>220mmHg應(yīng)該在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓治療患者SBP>150mmHg若無(wú)急性降壓治療禁忌證，將SBP降至140mmHg是安全的，并且能夠改善患者的功能預(yù)后進(jìn)一步降低SBP至<130mmHg可能會(huì)影響腎功能和患者的預(yù)后降壓期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，每隔5~15min監(jiān)測(cè)1次血壓未接受靜脈溶栓治療SBP在140~220mmHg，癥狀出現(xiàn)24~48h內(nèi)的輕中度缺血性腦卒中，早期降壓治療并不能降低90d時(shí)依賴（dependency）或死亡的概率。腦卒中急性期準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg，24h內(nèi)降壓幅度不應(yīng)超過(guò)15%。腦出血急性期的降壓治療應(yīng)先綜合評(píng)估患者的血壓，分析血壓升高原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期降壓幅度尚無(wú)明確的循證證據(jù)支持，但將SBP降至<160mmHg并維持平穩(wěn)是合理的，通常不建議將血壓降得過(guò)低。

缺血性卒中腦卒中急性期的血壓管理?一項(xiàng)包含4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，腦卒中或者TIA患者，強(qiáng)化降壓（SBP<120~130mmHg）較標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP<140~150mmHg）可降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)22%，盡管一些單項(xiàng)研究分析均為陰性結(jié)果。?將SBP控制在140mmHg以下是安全的，并且腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。但是更低的目標(biāo)值是否有進(jìn)一步的獲益，并沒(méi)有分析，目前有限的證據(jù)提示對(duì)更低的目標(biāo)值需要保持謹(jǐn)慎。?缺血性腦卒中或TIA患者降壓藥種類的選擇與一般高血壓患者相似。?多數(shù)腦卒中患者降壓治療需要聯(lián)合使用降壓藥。?降壓藥種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值等應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中分型和患者的合并癥等各方面因素。降壓策略&降壓目標(biāo)?應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者的耐受性及血流動(dòng)力學(xué)的影響。低血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或TIA病情穩(wěn)定腦卒的血壓管理病情穩(wěn)定腦卒中降壓治療具有保護(hù)認(rèn)知功能的作用,高血壓合并認(rèn)知障礙患者仍應(yīng)進(jìn)行降壓治療(Ⅰ,C)。建議一般高血壓合并認(rèn)知障礙患者可將血壓降至140/90mmHg以下(Ⅰ,C),如耐受,可降至<130/80mmHg(Ⅱa,C);對(duì)于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆患者,可將<150/90mmHg作為血壓初步控制目標(biāo)(Ⅱb,C)。要點(diǎn)8B：高血壓與認(rèn)知障礙高血壓與認(rèn)知障礙降壓治療與認(rèn)知功能改善合理的降壓治療在高血壓患者中具有認(rèn)知保護(hù)作用，在高血壓合并認(rèn)知障礙患者中仍應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降低血壓對(duì)延緩癡呆或認(rèn)知障礙的發(fā)展有一定的益處。治療高血壓可在一定程度上降低癡呆和阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)。降壓目標(biāo)未完全明確一般認(rèn)知障礙患者可降至<140/90，如可耐受可降至<130/80。嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆的獨(dú)居患者，可將血壓<150/90作為初步控制目標(biāo)?！?0歲患者，如血壓≥150/90，在改善生活方式的同時(shí)啟動(dòng)降壓治療，將血壓降至<150/90，若耐受良好，則進(jìn)一步降至<140/90；如存在衰弱，應(yīng)根據(jù)具體情況設(shè)立個(gè)體化目標(biāo)。降壓藥物常用降壓藥均可應(yīng)用于高血壓合并認(rèn)知障礙的治療。Syst-Eur研究首次證明，CCB可顯著降低癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PROGRESS研究表明培哚普利可減輕血管性認(rèn)知障礙。目前未報(bào)告任何一類降壓藥優(yōu)于其他類別。推薦血壓<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)(Ⅰ,A),強(qiáng)化降壓可能有更多獲益,如能耐受,可將血壓降至<130/80mmHg(Ⅱa,B)。高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者,CCB、RAS抑制劑、β受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用(Ⅰ,A)。高血壓合并心肌梗死患者,β受體阻滯劑和RAS抑制劑在心肌梗死后長(zhǎng)期服用可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后,沒(méi)有禁忌證者應(yīng)早期使用(Ⅰ,A)。要點(diǎn)8C：高血壓合并冠心病高血壓合并冠心病的降壓目標(biāo)和藥物選擇降壓目標(biāo)高齡、存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過(guò)低，需要緩慢、逐步降壓，以防止重要臟器產(chǎn)生缺血不耐受情況。推薦血壓<140/90作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可將血壓降至<130/80。降壓治療1、穩(wěn)定性冠心病CCB、RAS抑制劑、β受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用，其中，CCB還可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。2、非ST段抬高急性冠脈綜合征以CCB、β受體阻滯劑作為首選，血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS抑制劑以及利尿劑。3、ST段抬高的急性心肌梗死β受體阻滯劑和RAS抑制劑在心肌梗死后長(zhǎng)期服用可顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后，沒(méi)有禁忌證者應(yīng)早期使用。血壓控制不理想時(shí)可以聯(lián)合使用CCB及利尿劑。如果患者合并LVH和射血分?jǐn)?shù)降低，在RAS抑制劑基礎(chǔ)上，考慮沙庫(kù)巴曲纈沙坦，應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓的不良反應(yīng)。對(duì)于高血壓合并心力衰竭患者,推薦的降壓治療目標(biāo)為<130/80mmHg(Ⅰ,C)。高血壓合并HFrEF患者,降壓治療首先推薦ARNI或ACEI(不能耐受者可以使用ARB)、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i(Ⅰ,A),及袢利尿劑(Ⅰ,B)。高血壓合并HFpEF患者,降壓治療首先推薦SGLT2i(Ⅰ,A)、利尿劑(Ⅰ,C)、ARNI(Ⅱa,B)或ARB(Ⅱb,B)、MRA(Ⅱa,B)。要點(diǎn)8D：高血壓合并心力衰竭高血壓合并心力衰竭的降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)HFrEFHFpEF心力衰竭D期HFpEF：<140/90mmHg心力衰竭D期：維持基本或相對(duì)較高血壓解釋HFrEFHFpEF心力衰竭D期HFrEF：<130/80mmHg合并HFrEF，推薦的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg；偏低的血壓與心血管不良事件之間的關(guān)系并不確定，即使血壓偏低，也不應(yīng)妨礙治療藥物的滴定，除非患者不耐受或發(fā)生不良事件。合并HFpEF，推薦將血壓降至<140/90mmHg，如果能夠耐受，可進(jìn)一步降至<130/80mmHg，但是，這一推薦目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的支持。尤其是前負(fù)荷儲(chǔ)備有限的患者，應(yīng)避免血壓過(guò)低導(dǎo)致不良預(yù)后。即使有高血壓病史的患者在此階段也很少有高血壓。相反,持續(xù)性低血壓(如收縮壓≤90mmHg)是心力衰竭D期患者的臨床特征之一,預(yù)后比較差。對(duì)于心力衰竭D期患者,應(yīng)維持基本或相對(duì)較高的血壓,以最大限度提高接受指南指導(dǎo)的藥物治療的機(jī)會(huì)。HFrEFHFpEF首先重視生活方式管理。降壓治療首選有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持并得到推薦的藥物，包括ARNI、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i。大多數(shù)HFrEF患者的治療還包括袢利尿劑。如果經(jīng)過(guò)上述藥物治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮應(yīng)用二氫吡啶類CCB，不推薦使用具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類CCB。HFpEF患者也應(yīng)重視生活方式管理。藥物治療推薦，主要應(yīng)用袢利尿劑緩解淤血癥狀和/或體征。螺內(nèi)酯和沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用SGLT2i治療，可以顯著降低心血管疾病死亡或心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。如果血壓不達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合應(yīng)用二氫吡啶類CCB或非二氫吡啶類CCB；不推薦中樞降壓藥；除非合并前列腺增生，不推薦使用α受體阻滯劑。高血壓合并慢性心力衰竭的管理高血壓合并急性心力衰竭的臨床特點(diǎn)是血壓升高，以左心衰竭為主，發(fā)展迅速。需在控制心力衰竭的同時(shí)積極降壓治療，主要靜脈給予袢利尿劑和血管擴(kuò)張藥，包括硝普鈉或?yàn)趵貭?。若病情較輕，可以在24~48h內(nèi)逐漸降壓；病情重伴有急性肺水腫的患者在初始1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%，2~6h內(nèi)使血壓下降至160/100mmHg，24~48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。高血壓合并急性心力衰竭的管理合并PAD的高血壓患者,血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg;對(duì)于存在糖尿病和CKD的患者,如能耐受,血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg(Ⅰ,A)。ACEI或ARB可作為初始降壓治療藥(Ⅱa,B),CCB及利尿劑可作為此類患者初始聯(lián)合降壓治療方案(Ⅱa,B),β受體阻滯劑也可以考慮應(yīng)用(Ⅱb,C)。合并癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄的患者,除非患者處于腦卒中超急性期,降壓治療可能是合理的(Ⅱa,C)。要點(diǎn)8E：高血壓合并外周動(dòng)脈疾病(PAD)PAD患者是否需要嚴(yán)格控制血壓尚有爭(zhēng)議。PAD患者心血管事件發(fā)生率和血壓控制水平呈J形曲線，血壓維持在135~145/60~90mmHg時(shí)，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低。存在下肢動(dòng)脈疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg；存在糖尿病和CKD的患者，如能耐受，血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。ACEI適合用于PAD合并高血壓的降壓治療，能改善步行距離，。β受體阻滯劑用于下肢動(dòng)脈狹窄患者是安全的。存在下肢動(dòng)脈疾病的高血壓患者，ACEI或ARB可作為初始降藥物，CCB及利尿劑可作為初始聯(lián)合降壓治療藥物，β受體阻滯劑也可以考慮使用。血壓控制目標(biāo)尚存在爭(zhēng)議。多數(shù)指南推薦，血壓控制在<140/90mmHg，如果同時(shí)合并糖尿病或CKD，應(yīng)<130/80mmHg。長(zhǎng)期應(yīng)用CCB、ACEI可降低患者的IMT，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；存在頸動(dòng)脈粥樣硬化者，CCB和ACEI應(yīng)該優(yōu)先選用來(lái)延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。降壓目標(biāo)降壓藥物伴有頸動(dòng)脈狹窄的高血壓降壓可降低PAD患者心腦血管事件的發(fā)生率和截肢率，SBP每降低10mmHg，PAD相關(guān)的截肢或死亡率可降低16%。高血壓合并PAD無(wú)蛋白尿的CKD患者,在收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療,血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg(Ⅰ,A),如耐受,可降到130/80mmHg(Ⅱa,B)。有蛋白尿的CKD患者,在收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療,血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg(Ⅱa,B)。無(wú)論是否合并糖尿病,有蛋白尿的CKD患者初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB(Ⅰ,B)。糖尿病和非糖尿病腎病的CKD患者,如果eGFR≥20mL/(min·1.73m2),建議使用SGLT2i(Ⅰ,A)。要點(diǎn)8F：高血壓合并腎臟疾病CKD患者的藥物降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)及降壓目標(biāo)依據(jù)有無(wú)蛋白尿而不同。尿白蛋白<30mg/24h（UACR<30mg/g）的CKD患者，血壓≥140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，控制目標(biāo)為<140/90mmHg；尿白蛋白>30mg/24h（UACR>30mg/g）的CKD患者，血壓≥130/80mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，控制目標(biāo)為<130/80mmHg。如能耐受，可考慮將血壓進(jìn)一步降低。高血壓合并CKD的降壓目標(biāo)高血壓合并CKD的降壓藥物應(yīng)用原則藥物原則ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能減退。對(duì)于有蛋白尿的CKD合并高血壓患者，不論是否合并糖尿病，首選治療藥物應(yīng)包括一種ACEI或ARB。CCB主要依賴其降壓作用發(fā)揮腎臟保護(hù)功能。利尿劑eGFR>30mL/（min·1.73m2）時(shí)可選擇噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/（min·1.73m2）時(shí)應(yīng)用袢利尿劑。MRA有降壓、降尿蛋白的作用，但少數(shù)患者，尤其是腎功能下降的患者可引起高鉀血癥。新型非甾體類MRA在合并糖尿病的CKD患者中顯示了心腎獲益。β受體阻滯劑對(duì)CKD患者心臟具有保護(hù)作用。ARNI在CKD患者中也具有良好的降壓效果，并可改善尿蛋白。SGLT2i對(duì)無(wú)論是否合并2型糖尿病的CKD患者均展現(xiàn)出了心腎保護(hù)作用，并對(duì)血壓有一定改善作用。常用降壓藥都可用于CKD患者降壓治療血液透析人群高血壓的診斷及血壓控制標(biāo)準(zhǔn)均缺乏充分的研究證據(jù)。我國(guó)目前采用的為透析前診室SBP<160mmHg。腹膜透析患者血壓控制目標(biāo)目前亦無(wú)充分研究證據(jù)。我國(guó)相關(guān)指南建議，腹膜透析患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。影響血液透析患者血壓控制的因素眾多，容量過(guò)負(fù)荷是重要因素。應(yīng)使患者盡可能達(dá)到干體重。降壓藥的種類、應(yīng)用時(shí)機(jī)及劑量均需考慮透析操作過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化以及對(duì)藥物清除的影響進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。重要影響因素血壓目標(biāo)ESRD透析患者的降壓治療ESRD透析患者的降壓治療糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg(Ⅱa,B)。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者,可放寬至140/90mmHg(Ⅱa,B)。合并糖尿病的孕婦,建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85mmHg(Ⅱa,B)。常用降壓藥均可用于糖尿病合并高血壓的治療;聯(lián)合使用降壓藥時(shí),應(yīng)該以ACEI或ARB為基礎(chǔ)(Ⅰ,A)。推薦高血壓合并糖尿病患者使用SGLT2i和GLP-1RA以降低心腎事件風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)具有一定降壓作用(Ⅰ,A)。要點(diǎn)8G：高血壓合并糖尿病生活方式干預(yù)對(duì)于2型糖尿病患者非常重要。常用降壓藥均可用于糖尿病合并高血壓的治療。合并白蛋白尿或CKD的糖尿病患者，應(yīng)首選ACEI或ARB。糖尿病患者通常需要2種或2種以上的降壓藥聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，聯(lián)合CCB、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。聯(lián)合用藥方案優(yōu)先推薦SPC。新型降糖藥SGLT2i和GLP-1RA可能有助于改善糖尿病患者的血壓控制。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用α受體阻滯劑。對(duì)糖尿病合并難治性高血壓患者，可在3種降壓藥聯(lián)用的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯。一般糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者可設(shè)定相對(duì)寬松的血壓控制目標(biāo)值，＜140/90mmHg。對(duì)于合并糖尿病的孕婦，建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85mmHg，以降低母體高血壓加速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少對(duì)胎兒生長(zhǎng)的影響。降壓治療降壓目標(biāo)降壓的目標(biāo)及降壓策略高血壓合并肥胖者建議將目標(biāo)血壓降至<140/90mmHg(Ⅰ,A),可耐受者降至<130/80mmHg(Ⅱa,B)。降壓藥的選擇應(yīng)以不惡化肥胖和代謝指標(biāo)為基本原則(Ⅰ,C)。要點(diǎn)8H：高血壓合并肥胖建議將改善生活方式與降壓藥結(jié)合。降壓藥的選擇應(yīng)以不惡化肥胖和代謝指標(biāo)為基本原則。高血壓合并肥胖者初始降壓治療可使用ACEI、ARB或CCB。多數(shù)肥胖患者需要聯(lián)合降壓治療才可充分控制血壓。聯(lián)合使用利尿劑和β受體阻滯劑時(shí)，需在其潛在的代謝不良反應(yīng)與降壓療效以及適應(yīng)證之間進(jìn)行權(quán)衡。研究分析表明，肥胖患者接受ACEI聯(lián)合CCB或聯(lián)合利尿劑治療，心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異。血壓目標(biāo)<140/90mmHg，可耐受者降至<130/80mmHg。GLP-1RAGIP/GLP1雙受體激動(dòng)劑減重代謝手術(shù)血壓控制肥胖人群的降壓目標(biāo)與正常體重人群并無(wú)差異，建議將目標(biāo)血壓降至降壓治療高血壓合并肥胖的血壓管理及其他措施其他干預(yù)措施我國(guó)代謝綜合征患病率高,且顯著增加發(fā)生冠心病、腦卒中和CKD的風(fēng)險(xiǎn)。代謝綜合征治療強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)及全面達(dá)標(biāo)。要點(diǎn)8I：高血壓合并代謝綜合征腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血壓增高：血壓≥130/85mmHg和/或已確診為高血壓并治療者；血脂異常：空腹TG≥1.7mmol/L，空腹HDL-C<1.04mmol/L，或確診血脂異常并藥物治療者；血糖異常：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L，和/或已確診為糖尿病并治療者。降壓藥中推薦優(yōu)先應(yīng)用ACEI和ARB，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑；予SGLT2i和GLP-1RA有助于綜合達(dá)標(biāo)；難治性代謝綜合征可推薦代謝手術(shù)治療。肥胖人群的降壓目標(biāo)與正常體重人群并無(wú)差異，建議將目標(biāo)血壓降至<140/90mmHg，可耐受者降至<130/80mmHg。健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效。國(guó)內(nèi)社區(qū)人群研究顯示，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)可降低代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)10%~20%。具備≥3項(xiàng)即可診斷藥物治療干預(yù)措施高血壓合并代謝綜合征的診斷及干預(yù)治療原則生活方式腫瘤患者高血壓的治療不僅取決于血壓水平、心血管危險(xiǎn)分層,還需考慮腫瘤的預(yù)后。建議在腫瘤治療期間血壓目標(biāo)值<140/90mmHg,若患者合并糖尿病、CKD可將血壓降至130/80mmHg(Ⅰ,C)。推薦ACEI或ARB及二氫吡啶類CCB作為初始治療(Ⅰ,C)。不建議應(yīng)用非二氫吡啶類CCB(Ⅲ,C)。要點(diǎn)8J：抗腫瘤治療與高血壓腫瘤治療期間高血壓的管理診斷標(biāo)準(zhǔn)降壓治療與目前成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。接受抗腫瘤藥物治療的患者DBP比基線升高20mmHg但血壓仍<140/90mmHg也是高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。無(wú)論采用何種抗癌療法，都建議改變生活方式和在不影響進(jìn)食的情況下適當(dāng)減少鈉攝入量。推薦ACEI或ARB及二氫吡啶類CCB作為一線治療。當(dāng)血壓≥160/100mmHg時(shí)，建議ACEI或ARB與二氫吡啶類CCB聯(lián)合治療。應(yīng)用利尿劑時(shí)需警惕因化療引起的惡心和嘔吐或脫水導(dǎo)致急性腎損傷。頑固性高血壓可應(yīng)用螺內(nèi)酯、口服或硝酸酯皮貼。有高交感神經(jīng)張力、壓力和/或疼痛的腫瘤患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。對(duì)于存在液體潴留的患者，推薦應(yīng)用利尿劑。腫瘤治療期間高血壓管理流程高血壓患者如果有長(zhǎng)期吸煙史或慢性咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣短等癥狀,應(yīng)推薦肺功能檢查以盡早發(fā)現(xiàn)和診斷COPD(Ⅰ,A)。高血壓合并COPD時(shí),兩者的治療均無(wú)需調(diào)整;如果病情需要,可以使用選擇性β1受體阻滯劑(Ⅰ,A)。要點(diǎn)8K：高血壓合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)高血壓和COPD合并時(shí)，兩者的治療均無(wú)需調(diào)整。無(wú)論患者是否在吸入β2受體激動(dòng)劑，高血壓合并COPD時(shí)，推薦在病情需要的情況下使用選擇性β1受體阻滯劑，但不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑。COPD的診治遵循COPD指南的建議規(guī)范化治療和個(gè)體化長(zhǎng)期管理。使用“長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效M受體阻斷劑+吸入糖皮質(zhì)激素”三聯(lián)吸入制劑可降低COPD患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而不增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定期COPD患者使用長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和/或長(zhǎng)效M受體阻斷劑吸入制劑，心血管安全性總體上是安全的。對(duì)于有心功能不全的穩(wěn)定期COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張劑可能會(huì)增加心功能不全加重的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需要謹(jǐn)慎觀察。為了早期發(fā)現(xiàn)和診斷COPD患者，對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙等危險(xiǎn)因素，伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰或活動(dòng)后氣短等癥狀的高危人群，應(yīng)推薦肺功能檢查。肺通氣功能測(cè)定是COPD的重要診斷方法。吸入支氣管舒張劑后的FEV1/FVC<70%是COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。生活方式的改變對(duì)于高血壓和COPD等慢性疾病都是非常重要的，包括戒煙與運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)需要減少空氣污染、燃料煙霧和職業(yè)粉塵等環(huán)境暴露因素。診斷標(biāo)準(zhǔn)整體推薦&原則藥物治療生活方式干預(yù)措施高血壓合并COPD的診斷及干預(yù)積極治療原發(fā)疾病,綜合干預(yù)并存的心血管危險(xiǎn)因素,盡量減少導(dǎo)致血壓升高及血管損傷的原發(fā)疾病治療的藥物用量。參照一般人群進(jìn)行降壓治療,選擇合適的降壓藥。要點(diǎn)8L：高血壓與免疫系統(tǒng)疾病針對(duì)不同于一般高血壓人群的降壓方案此類高血壓的特點(diǎn)為SBP升高，DBP降低，脈壓增大。原則上應(yīng)積極治療原發(fā)病，一旦甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀得到控制后，血壓也會(huì)逐漸恢復(fù)正常，可配合降壓藥治療。初始降壓藥首選非選擇性β受體阻滯劑，其可阻斷甲狀腺激素過(guò)量和腎素釋放的外周表現(xiàn)，減少震顫和心動(dòng)過(guò)速。新診斷無(wú)明顯靶器官受損的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg；狼瘡腎炎或糖尿病患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg。治療原則為積極控制原發(fā)病，合理調(diào)整免疫藥劑量，治療所有相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素，正確管理高血壓介導(dǎo)的器官損害。首選降壓藥為ACEI或ARB。原則上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的降壓治療遵循一般人群建議。調(diào)整生活方式；嚴(yán)格和持續(xù)控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)；對(duì)于長(zhǎng)期治療，糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)保持在最低限度，并嘗試減量。系統(tǒng)性硬化癥發(fā)生的高血壓主要見(jiàn)于硬皮病腎危象。應(yīng)早期識(shí)別硬皮病腎危象，及時(shí)給予ACEI治療。降壓目標(biāo)是24h內(nèi)SBP下降20mmHg，DBP下降10mmHg，72h內(nèi)降至正常。如ACEI單藥降壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合CCB和利尿劑。β受體阻滯劑應(yīng)避免使用。對(duì)嚴(yán)重的微血管性溶血性貧血，可應(yīng)用血漿置換。治療原則是控制鈉鹽攝入，盡量減少該類藥物的給藥劑量。糖皮質(zhì)激素所致高血壓可口服利尿劑、CCB、ACEI/ARB；傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥所致高血壓可采用CCB聯(lián)合多種降壓藥包括可樂(lè)定進(jìn)行治療；生物制劑類抗風(fēng)濕藥可引起高血壓或低血壓，需密切監(jiān)測(cè)血壓；非甾體類抗炎藥所致的高血壓可給予CCB、中樞性降壓藥、ACEI/ARB、利尿劑治療。彌漫性毒性甲狀腺腫系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性硬化癥免疫藥引起的高血壓0102030405圍手術(shù)期間血壓增高幅度大于基礎(chǔ)血壓30%或血壓≥140/90mmHg需對(duì)血壓進(jìn)行管理;血壓控制在<140/90mmHg(Ⅰ,C)。術(shù)前血壓≥180/110mmHg需延遲及擇期手術(shù)(Ⅰ,C);術(shù)中收縮壓不應(yīng)<100mmHg,平均動(dòng)脈壓不應(yīng)<60mmHg(Ⅲ,C)。圍手術(shù)期前已服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持,術(shù)前使用