健康檢查表模板

健康檢查表模板一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______職業(yè)：______聯(lián)系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾?。篲_____2.癌癥：______3.糖尿?。篲_____4.高血壓：______5.其他：______三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：______2.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：______3.吸煙情況：______4.飲酒情況：______5.睡眠情況：______四、身體檢查1.身高：______cm體重：______kgBMI：______2.血壓：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分鐘4.呼吸：______次/分鐘5.血糖：______mmol/L6.膽固醇：______mmol/L7.血紅蛋白：______g/L8.白細(xì)胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常規(guī)：______11.大便常規(guī)：______12.肝功能：______13.腎功能：______14.胸部X光：______15.心電圖：______16.B超：______17.其他：______五、心理評(píng)估1.情緒狀態(tài)：______2.焦慮程度：______3.抑郁程度：______4.應(yīng)對(duì)壓力的能力：______5.社交活動(dòng)：______6.其他：______六、自我評(píng)估1.自我感覺(jué)：______2.需要改進(jìn)的地方：______3.希望得到的幫助：______4.其他：______七、醫(yī)生建議1.診斷結(jié)果：______2.治療方案：______3.預(yù)防措施：______4.定期檢查：______5.其他：______健康檢查表模板一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______職業(yè)：______聯(lián)系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾?。篲_____2.癌癥：______3.糖尿?。篲_____4.高血壓：______5.其他：______三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：______2.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：______3.吸煙情況：______4.飲酒情況：______5.睡眠情況：______四、身體檢查1.身高：______cm體重：______kgBMI：______2.血壓：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分鐘4.呼吸：______次/分鐘5.血糖：______mmol/L6.膽固醇：______mmol/L7.血紅蛋白：______g/L8.白細(xì)胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常規(guī)：______11.大便常規(guī)：______12.肝功能：______13.腎功能：______14.胸部X光：______15.心電圖：______16.B超：______17.其他：______五、心理評(píng)估1.情緒狀態(tài)：______2.焦慮程度：______3.抑郁程度：______4.應(yīng)對(duì)壓力的能力：______5.社交活動(dòng)：______6.其他：______六、自我評(píng)估1.自我感覺(jué)：______2.需要改進(jìn)的地方：______3.希望得到的幫助：______4.其他：______七、醫(yī)生建議1.診斷結(jié)果：______2.治療方案：______3.預(yù)防措施：______4.定期檢查：______5.其他：______八、補(bǔ)充說(shuō)明1.個(gè)人健康目標(biāo)：______2.生活方式調(diào)整計(jì)劃：______3.健康教育需求：______4.其他個(gè)性化需求：______九、備注1.檢查日期：______2.檢查機(jī)構(gòu)：______3.檢查醫(yī)生：______4.其他注意事項(xiàng)：______請(qǐng)確保所有信息準(zhǔn)確無(wú)誤，如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。祝您健康！健康檢查表模板一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______職業(yè)：______聯(lián)系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾病：______2.癌癥：______3.糖尿?。篲_____4.高血壓：______5.其他：______三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：______2.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：______3.吸煙情況：______4.飲酒情況：______5.睡眠情況：______四、身體檢查1.身高：______cm體重：______kgBMI：______2.血壓：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分鐘4.呼吸：______次/分鐘5.血糖：______mmol/L6.膽固醇：______mmol/L7.血紅蛋白：______g/L8.白細(xì)胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常規(guī)：______11.大便常規(guī)：______12.肝功能：______13.腎功能：______14.胸部X光：______15.心電圖：______16.B超：______17.其他：______五、心理評(píng)估1.情緒狀態(tài)：______2.焦慮程度：______3.抑郁程度：______4.應(yīng)對(duì)壓力的能力：______5.社交活動(dòng)：______6.其他：______六、自我評(píng)估1.自我感覺(jué)：______2.需要改進(jìn)的地方：______3.希望得到的幫助：______4.其他：______七、醫(yī)生建議1.診斷結(jié)果：______2.治療方案：______3.預(yù)防措施：______4.定期檢查：______5.其他：______八、補(bǔ)充說(shuō)明1.個(gè)人健康目標(biāo)：______2.生活方式調(diào)整計(jì)劃：______3.健康教育需求：______4.其他個(gè)性化需求：______九、備注1.檢查日期：______2.檢查機(jī)構(gòu)：___