二級(jí)婦幼保健院評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則（2023年版）

附件2

二級(jí)婦幼保健院評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則（2023年版）

為貫徹《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)原則化建設(shè)與規(guī)范化

管理日勺指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)（2023）54號(hào)）精神，建立完善婦幼

保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，增進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更

好地履行公共衛(wèi)生職能，不停提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健

服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群

眾多層次日勺醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和平常

管理經(jīng)驗(yàn)日勺基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審原

則（2023年版）》。為深入解讀評(píng)審原則，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)

加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參照，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展自我管理

與質(zhì)量持續(xù)改善活動(dòng)提供協(xié)助，特制定本細(xì)則。

一、本細(xì)則合用范圍

《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則（2023年版）》合用于二級(jí)

婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。

本細(xì)則共設(shè)置6章66節(jié)304條原則與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第五章共60節(jié)274條543款細(xì)則，用于對(duì)二級(jí)婦幼保

健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改善之用；在本闡明的

各章節(jié)中帶“★”為“關(guān)鍵條款”,共39條。

第六章共6節(jié)30條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、

服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

二、細(xì)則日勺項(xiàng)目分類(lèi)

（一）基本條款

合用于所有二級(jí)婦幼保健院。

（二）關(guān)鍵條款

為保證婦幼保健院的功能定位對(duì)日勺、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，

對(duì)最基本、最常用、必須做到的原則條款，且若未到達(dá)合格以上規(guī)定

勢(shì)必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的原則，列為“關(guān)

鍵條款”，帶有★標(biāo)志。

（三）可選條款

重要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務(wù)時(shí)限制，或是

須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展日勺

項(xiàng)目。

第一章至第五章各章節(jié)日勺條款分布見(jiàn)表lo

表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布

名稱(chēng)節(jié)條款關(guān)鍵條款支

第一章保證婦幼保健院對(duì)的的發(fā)展方向314212

第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改善931384

第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善2914536122

第科章服務(wù)流程管理829404

第五章機(jī)構(gòu)管理1155837

合計(jì)6027454339

三、評(píng)審成果體現(xiàn)日勺方式

（一）評(píng)審成果采用A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不合用，是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未同

意日勺項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。

鑒定原則是要到達(dá)“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定,

要到優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。

（二）原則條款的性質(zhì)成果

評(píng)分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理，PgpPlan,D即Do,C即

Check,A即Act,通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃日勺制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)

醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。

由于原則條款的性質(zhì)不一樣，成果體現(xiàn)如表2。

表2第一章至第五章原則條款的評(píng)價(jià)成果

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)改善，有機(jī)制且能有效執(zhí)僅有制度或規(guī)章或

有監(jiān)管有成果

成效良好行流程，未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無(wú)

四、評(píng)審成果

表3第一章至第五章評(píng)審成果

項(xiàng)目第一章至第五章原則條款關(guān)鍵條款

類(lèi)別

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

目錄

第一章保證婦幼保健院對(duì)內(nèi)的發(fā)展方向............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證對(duì)時(shí)的發(fā)展方向.............錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃..................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)....................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改善......................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

一、管理組織...............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二、管理質(zhì)量與持續(xù)改善....................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理..................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

四、婦幼健康信息管理......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

五、婦幼健康教育與健康增進(jìn)................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理..............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理..................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

八、母子健康手冊(cè)使用與管理................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理..................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善......................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

一、質(zhì)量管理組織...........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二、質(zhì)量管理與持續(xù)改善....................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

三、醫(yī)療保健技術(shù)管理......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

四、住院診斷管理...........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽"

五、患者安全管理...........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

六、婚前保健管理...........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

七、孕前保健管理...........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

八、孕期保健管理...........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

九、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)管理............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十、高危孕產(chǎn)婦管理........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十一、分娩管理.............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十二、增進(jìn)自然分娩........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十三、增進(jìn)母乳喂養(yǎng)........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十四、新牛兒病房和新牛兒重癥監(jiān)護(hù)室管理.....................錯(cuò)誤！未定義書(shū)簽。

十五、小朋友保健管理........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十六、高危小朋友管理........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十七、婦女保健管理..........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十八、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理..................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十九、婦女小朋友營(yíng)養(yǎng)保健管理...............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十、婦女小朋友心理保健管理...............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十一、婦女小朋友康復(fù)治療管理.............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十二、婦女小朋友中醫(yī)服務(wù)管理.............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十三、手術(shù)治療管理........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十四、麻醉管理............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十五、醫(yī)院感染管理........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十六、感染性疾病管理......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理....................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十八、病歷（案）管理......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二十九、護(hù)理管理............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第四章服務(wù)流程管理..............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

一、預(yù)約診斷服務(wù)管理........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二、門(mén)診服務(wù)管理............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

三、急診服務(wù)及綠色通道管理..................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理.........................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理....................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

六、維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益....................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

七、投訴管理................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

八、就診環(huán)境管理............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第五章機(jī)構(gòu)管理..................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

一、依法執(zhí)業(yè)................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制.............錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

三、人力資源與科教管理......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

四、信息與圖書(shū)管理..........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理..........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

七、后勤管理................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

八、醫(yī)學(xué)裝備管理............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

九、應(yīng)急管理................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽"

十、院務(wù)公開(kāi)................................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

十一、社會(huì)評(píng)價(jià)..............................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第六章平常記錄學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)........................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第一節(jié)轄區(qū)保健管理指標(biāo)......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第二節(jié)機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)..................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第三節(jié)住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)...................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第四節(jié)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)...........................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)......................................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

附件婦幼保健院評(píng)審法律規(guī)范首字母索引............................錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

第一章保證婦幼保健院對(duì)的的發(fā)展方向

一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證對(duì)的）的發(fā)展方向

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)

堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和防止為主'坪J婦

幼衛(wèi)生工作方針。

.1[CJ

堅(jiān)持“以保健為中心、1.領(lǐng)導(dǎo)班子組員及孕產(chǎn)保健、小朋友保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、信息

以保障生殖健康為目管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)保健管理等崗位的中層干部可以純熟掌握并精確

H勺，保健和臨床相結(jié)理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目的和職責(zé)任務(wù)等。

合，面向群體、面向2.一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。

基層和防止為主叩勺婦

[B]符合“C”，并

幼衛(wèi)生工作方針。

本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等可以體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國(guó)家和省級(jí)婦幼

發(fā)展規(guī)戈舊力規(guī)定。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在平常工作中得到貫徹貫徹。

是由政府舉行、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。

.1[C]

是由政府舉行、不以1.由政府舉行，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)的性質(zhì)，不以營(yíng)利為目

營(yíng)利為目的、具有公嘰

共衛(wèi)生性質(zhì)口勺公益性2.婦幼保健院為第一設(shè)置名稱(chēng)（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。

事業(yè)單位。（★）3.婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。

[B]符合“C”，并

貫徹《有關(guān)完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》規(guī)定：專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需基本建

設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展建設(shè)支出由政府根據(jù)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要足額安排，所需

人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)根據(jù)人員編制、經(jīng)費(fèi)原則、服務(wù)任務(wù)完畢及考核

狀況由政府預(yù)算全額安排。

【A】符合"B",并

近2年政府提供日勺保健院人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)逐漸增長(zhǎng)。

.2[C]

控制特需服務(wù)規(guī)模。1.特需服務(wù)門(mén)診量占總門(mén)診量的比例SO%。

2.住院特需服務(wù)床位數(shù)占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)H勺比例W10%。

符合并

有[B控制]特需“C服”[，規(guī)模的措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

以婦女小朋友為中心提共婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。

.1（C1

圍受婦女小朋友健康1.以婦女小朋友健康為中心開(kāi)展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)

開(kāi)展服務(wù)，不得向綜H勺85%,且原則上不得設(shè)置與功能定位和職能任務(wù)無(wú)關(guān)的科室。

合醫(yī)院模式發(fā)展。強(qiáng)2.強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)熟悉公共衛(wèi)生政策。

化公共衛(wèi)生責(zé)任，突[B]符合“C”,并

出群體保健功能。1.婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的95%。

(★)2.孕產(chǎn)保健部、小朋友保健部、婦女保健部負(fù)責(zé)人掌握本轄區(qū)近3年婦女小朋友

死亡及健康狀況。

3計(jì).劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人掌握轄區(qū)近3年人口狀況及計(jì)劃生育服務(wù)狀況。

[A]符合“B”，并

未加掛綜合醫(yī)院名稱(chēng)。

按照全生命周期和三級(jí)防止的理念，以一級(jí)和二級(jí)防止為重點(diǎn)，為婦女小朋友提供從出生到老年，內(nèi)容

涵蓋生理和心理口勺積極、持續(xù)的服務(wù)與管理。

[C]

按照全生命周期和三1.突出一級(jí)、二級(jí)防止與積極服務(wù)的1理念，將孕產(chǎn)婦健康檢查、小朋友健康檢

級(jí)防止的理念，以一查、婦女常見(jiàn)病查治、婦女“兩癌”篩查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育與健康增

級(jí)和二級(jí)防止為重進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，納入年度工作計(jì)劃，并貫徹。

點(diǎn)，為婦女小朋友提2.基本保健服務(wù)內(nèi)容持續(xù)、齊全，詳細(xì)規(guī)定如下：

供從出生到老年，內(nèi)(1)孕產(chǎn)保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)；對(duì)高危孕產(chǎn)

容涵蓋生理和心理FI勺婦進(jìn)行專(zhuān)案管理：提供產(chǎn)科住院服務(wù)：

積極、持續(xù)的服務(wù)與(2)小朋友保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、小朋友生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、

管理(實(shí)際提供日勺服心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽(tīng)力保健、小朋友常見(jiàn)病診治等服

務(wù)與本院執(zhí)業(yè)許可證務(wù)；對(duì)高危兒進(jìn)行專(zhuān)案管理.；提供兒科住院服務(wù)；

登記項(xiàng)目保持相一(3)婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、婦女常見(jiàn)病診治等

致)。服務(wù)，提供婦科住院服務(wù)；

(4)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：履行計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)

放、信息征詢(xún)、隨訪服務(wù)、生殖保健和人員培訓(xùn)八項(xiàng)職能任務(wù)。

3.有增進(jìn)科室提供積極服務(wù)的制度與措施。每年根據(jù)轄區(qū)婦女小朋友發(fā)病的特

點(diǎn)，為轄區(qū)高危人群提供積極服務(wù)。

[B]符合“C”，并

I.提供中醫(yī)小朋友保健、小朋友康亞服務(wù)；

2.提供中醫(yī)婦女保健、婦女心理衛(wèi)生、婦女營(yíng)養(yǎng)服務(wù)。

[A]符合“B”，并

有增進(jìn)科室提供積極服務(wù)的制度與措施，深入轄區(qū)為高危人群提供積極服務(wù)。

二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)

功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

[C]

設(shè)置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)1.婦幼保健院設(shè)置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定H勺二級(jí)婦幼保健院基本原則，獲得

劃，功能任務(wù)和定位同意二級(jí)資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

明確，規(guī)模適度。2.實(shí)有床位不少于100張(市級(jí)婦幼保健院N200張)。

3.符合省級(jí)或市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定口勺其他規(guī)定。

[B]符合“C”，并

平均住院日W6天。

根據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目的和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)有關(guān)部門(mén)同意。

[C]

根據(jù)本院的功能任務(wù)，1根.據(jù)本院的J功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目的。

明確本院的宗旨、愿景2.本院宗旨、愿景與目的及功能任務(wù)由各部門(mén)和職工共同討論制定并經(jīng)職代會(huì)通

與目的。過(guò)。

3.應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目口勺及功能任務(wù)，

并向服務(wù)對(duì)象、社會(huì)宣傳。

[B]符合“C”，并

員工知曉本院宗旨、愿景與FI的的內(nèi)涵，知曉率280%。

[A]符合“B”，并

員工知曉本院宗旨、愿景與目的的內(nèi)涵，知曉率290%。

[C]

制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃以L根據(jù)本院的愿景與目日勺以及功能任務(wù)，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃。

及年度計(jì)劃。2.規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi)容，與本院規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針及方略與功能任務(wù)

相一致。

3.規(guī)劃內(nèi)容包括目的、實(shí)行措施、實(shí)行環(huán)節(jié)、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算以及年度安排

等。

【】符合并

【.B中長(zhǎng)期規(guī)"C劃",眾及年度計(jì)劃由各部門(mén)共同參與，通過(guò)集體討論，并征求職工意

見(jiàn)，通過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。

2.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的重要目的知曉率及0%。

[A]符合“B”，并

各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本院U勺規(guī)劃目的以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任

務(wù)知曉率290%。

[C]

總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)1.有本院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)有關(guān)部門(mén)同意。

有關(guān)部門(mén)同意。2.按國(guó)家法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)章組織實(shí)行基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)

目。

[B]符合“C”，并

1.總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。

2.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。

[A]符合“B”，并

加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督，未

發(fā)現(xiàn)被瓷實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。

[C]

建筑符合國(guó)家建設(shè)原則1.建筑符合國(guó)家建設(shè)原則和消防規(guī)范。

和消防規(guī)范，滿(mǎn)足規(guī)模2.建筑滿(mǎn)足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。

合適、功能完善、布局【B】符合"C",并

合理、流程科學(xué)、環(huán)境所有建筑均符A消防安全規(guī)定，通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

保護(hù)節(jié)能、安全運(yùn)行日勺【A】符合"B",并

規(guī)定。新建、改建、擴(kuò)建日勺建筑體現(xiàn)“以婦女小朋友健康為中心邛勺理念，滿(mǎn)足醫(yī)療保健

服務(wù)流程優(yōu)化歡|需要，做到持續(xù)改善。

本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式,圍繞孕產(chǎn)保健、小朋友保健、婦女保健、計(jì)劃

生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。

[C]

優(yōu)化配置內(nèi)部資源、1.以服務(wù)對(duì)象為中心整合科室設(shè)置，按孕產(chǎn)保健部、小朋友保健部、婦女保健

規(guī)劃服務(wù)流程及科室部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部設(shè)置（如下簡(jiǎn)稱(chēng)“四大業(yè)務(wù)部”）。

設(shè)置。完善孕產(chǎn)保健2“.四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并貫徹。

部、小朋友保健部、3.建立“四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量原則、考核措施等運(yùn)

婦女保健部、計(jì)劃生行機(jī)制。

育技術(shù)服務(wù)部建設(shè)，[B]符合“C”，并

體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)1“.四大業(yè)務(wù)部''負(fù)責(zé)人具有高級(jí)職稱(chēng)，專(zhuān)業(yè)工作年限不少于5年。

合的發(fā)展模式（與細(xì)2“.四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人掌握有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、防止醫(yī)學(xué)、婦幼保健管理學(xué)知識(shí)

則服務(wù)規(guī)定一致）。[A]符合“B”，并

各業(yè)務(wù)部定期分析、研究本部門(mén)工作運(yùn)行質(zhì)量，有季度通報(bào)、六個(gè)月總結(jié)及年度

評(píng)估匯報(bào)，并持續(xù)改善。

[C]

科室設(shè)置規(guī)范，按科室設(shè)置規(guī)范，根據(jù)《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南》的規(guī)定進(jìn)行

《各級(jí)婦幼健康服務(wù)“四大業(yè)務(wù)部”內(nèi)部設(shè)置和管理。

機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指[B]符合“C”，并

南》進(jìn)行內(nèi)部設(shè)置設(shè)市級(jí)機(jī)構(gòu)科室設(shè)置比例到達(dá)指南中業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置的90%以上?？h級(jí)機(jī)構(gòu)科室設(shè)置

（與細(xì)則服務(wù)規(guī)定一齊全。

致）。

[A]符合“B”，并

按《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南》以及專(zhuān)科建設(shè)有關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定開(kāi)展

專(zhuān)科建設(shè)，市級(jí)機(jī)構(gòu)20%H勺科室達(dá)標(biāo)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)10%的科富達(dá)標(biāo)。

[C]

開(kāi)展母嬰保健專(zhuān)題技1.從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)

術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技的人員必須獲得對(duì)應(yīng)法定執(zhí)、也資格及《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》。

術(shù)人員配置及其構(gòu)造2.人員數(shù)量與構(gòu)造符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。

滿(mǎn)足衛(wèi)生計(jì)生行政部

門(mén)有關(guān)技術(shù)規(guī)范歐1規(guī)[B]符合“C”，并

定，并具有對(duì)應(yīng)崗位科主任具有高級(jí)職稱(chēng)。

的任職資格。

J[A]符合“B”,并

近2年所有從事母嬰保健專(zhuān)題技術(shù)服務(wù)H勺人員按規(guī)定接受過(guò)培訓(xùn)。

產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處在本轄區(qū)前列。

[C1

產(chǎn)科、新生兒科等重近二年住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)分析顯示證明重點(diǎn)科室口勺病種、專(zhuān)業(yè)診斷技術(shù)水平、數(shù)

點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水量與質(zhì)量處在本轄區(qū)前列。

平、服務(wù)能力和質(zhì)量[B]符合“C”，并

在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢(shì)有市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)同意的重點(diǎn)科室。

明顯；并處在本轄區(qū)[A]符合“B”，并

前列。有省級(jí)重點(diǎn)科室。

有承擔(dān)本轄區(qū)產(chǎn)科、新生兒科專(zhuān)業(yè)急危重癥診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，能提供產(chǎn)科、新生

兒科急危重癥診斷服務(wù)。

[C]

能承擔(dān)產(chǎn)科、新生兒1有.承擔(dān)本轄區(qū)產(chǎn)科、新生兒科急危重癥診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能

科急危重癥的診斷。力。

2檢.查與醫(yī)學(xué)影像（含超聲）診斷部門(mén)可提供（24小時(shí)/每天水7天/每周）急診診

斷服務(wù)。

【B】符合"C",并

重癥監(jiān)護(hù)病室有明確口勺重癥監(jiān)護(hù)病室患者收治原則，并實(shí)行。

[A]符合“B”，并

有獨(dú)立的孕產(chǎn)婦重癥監(jiān)護(hù)室（MICU）和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。

醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)水平和質(zhì)量處在本轄區(qū)前列。

[C]

醫(yī)技科室服務(wù)項(xiàng)目設(shè)1.醫(yī)技科室的設(shè)置、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備配置符合省級(jí)或市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)

置、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配規(guī)定的二級(jí)婦幼保健院原則。

置與技術(shù)能力符合省2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢查科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射影像科、手術(shù)室、病理

級(jí)或市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行科、消毒供應(yīng)室/中心、病案室。

政部門(mén)規(guī)定的原則。[B]符合“C”，并

1.醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱(chēng)的比例250%。

2臨.床試驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)

目）。

[A]符合“B”，并

醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱(chēng)的比例N70%。

[C]

檢查科、超聲醫(yī)學(xué)科到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)婦幼保健院醫(yī)技科室的技術(shù)項(xiàng)目或服務(wù)項(xiàng)

等重點(diǎn)醫(yī)技科室專(zhuān)業(yè)目規(guī)定。

技術(shù)水平與質(zhì)量處在[B]符合“C”，并

本轄區(qū)前列。提供根據(jù)證明專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、擅長(zhǎng)診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量處在本轄區(qū)前列。

【A】符合"B",并

檢查科或超聲醫(yī)學(xué)科為市級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)（學(xué)）科。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)

承擔(dān)政府分派II勺為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)保障措施。

[C]

承擔(dān)政府分派的為基1.對(duì)政府指令的基層人才培養(yǎng)任務(wù)，有有關(guān)制度和詳細(xì)措施予以保障。

層培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才的指2.有每年為基層培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才的實(shí)行計(jì)劃，并組織實(shí)行。

令性任務(wù)，制定有關(guān)【B】符合"C",并

的制度、培訓(xùn)方案，有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、講課課件、課時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。

并有詳細(xì)措施予以保[A]符合“B”，并

障，有關(guān)職能部門(mén)監(jiān)督管理對(duì)基層人才培養(yǎng)工作，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病

的防止、發(fā)現(xiàn)、匯報(bào)及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。

[C]

根據(jù)《中華人民共和1.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

國(guó)傳染病防治法》和2.有指定人員負(fù)責(zé)?傳染病疫情監(jiān)控、匯報(bào)以及傳染病防止工作。

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件3.應(yīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的規(guī)定設(shè)置傳染病分檢點(diǎn)，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)

應(yīng)急條例》等有關(guān)法傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

律法規(guī)承擔(dān)傳染病日勺4.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救濟(jì)"勺有關(guān)制度和保障措施。

防止、發(fā)現(xiàn)、匯報(bào)等[B]符合“C”，并

任務(wù)。1.門(mén)診、住院診斷信息登記完整，傳染病匯報(bào)、診斷和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理

規(guī)范。

2.對(duì)發(fā)現(xiàn)口勺法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者口勺親密接觸者采用必要的治

療和控制措施。

[A]符合“B”，并

有關(guān)職能部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改善傳染病管理，無(wú)

傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

在國(guó)家分級(jí)診斷制度框架內(nèi)，建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程。

[C]

在國(guó)家分級(jí)診斷制度在國(guó)家分級(jí)診斷制度框架內(nèi)，建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程，并貫

框架內(nèi)，建立與實(shí)行徹。

雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)[B]符合“C”，并

服外流程。有美職能部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診成果定期進(jìn)行追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。

[A]符合“B”，并

轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會(huì)議制度并貫徹，不停改善雙向轉(zhuǎn)診工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)記錄法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定，完畢本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)

療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)完整、真實(shí)可靠。

[C]

根據(jù)《中華人民共和1.有向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)報(bào)送數(shù)據(jù)與其他信息日勺制度與流程，按規(guī)定完畢本院基

國(guó)記錄法》與衛(wèi)生計(jì)本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等有關(guān)信息報(bào)送工作。

生行政部門(mén)規(guī)定，完2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的詳細(xì)核查措施。

畢本院基本運(yùn)行狀3.按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)、完整、精確上報(bào)婦幼衛(wèi)生有關(guān)信息和數(shù)據(jù)。

況、醫(yī)疔保健技術(shù)、【B】符

醫(yī)療保健信息和用藥貫徹信息報(bào)送前日勺審核程序，實(shí)行信息匯報(bào)問(wèn)責(zé)制。

監(jiān)測(cè)信息等有關(guān)數(shù)據(jù)[A]符合“B”，并

報(bào)送工作，數(shù)據(jù)完當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政或記錄部門(mén)提供信息顯示，近三年內(nèi)：

整、真實(shí)可靠。(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤；

(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改善

一、管理組織

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)

有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理H勺組織，院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人。

[C1

有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼1.有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，人員構(gòu)成包括孕產(chǎn)保健、小朋

健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理H勺友保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育、信息管理及有關(guān)職能科室重

組織，院長(zhǎng)為第一負(fù)要負(fù)責(zé)人。有明確的工作制度及職責(zé)，并貫徹。

責(zé)人。2.組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次；有組織構(gòu)架圖，院長(zhǎng)為

第一負(fù)責(zé)人，指定職能科室負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督。

符合并

院[B長(zhǎng)在]管質(zhì)質(zhì)喜與持續(xù)改善中起領(lǐng)導(dǎo)作用。

[A]符合“B”，并

對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改善管理質(zhì)量，有證據(jù)表

明成效明顯。

職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

[C1

職能部門(mén)履行指導(dǎo)、1.根據(jù)本院確定的重點(diǎn)工作，制定實(shí)行的詳細(xì)措施與考核方案。

檢查、考核、評(píng)價(jià)和2.有履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)的完整工作記錄。

監(jiān)督職能。[B]符合“C”，并

1.有對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理的重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)段講行的監(jiān)管記

錄。

2.有季度通報(bào)、六個(gè)月總結(jié)及年度評(píng)估匯報(bào)。

[A]符合“B”，并

運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量

實(shí)行監(jiān)控，持續(xù)改善有成效。

孕產(chǎn)保健部、小朋友保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門(mén)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第

一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)貫徹有關(guān)任務(wù)。

[C]

“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人1“.四大業(yè)務(wù)部''均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理小組，業(yè)分部負(fù)成人為第一負(fù)責(zé)

是本部門(mén)轄區(qū)業(yè)務(wù)管人。

理質(zhì)量日勺第一負(fù)責(zé)2.制定本業(yè)務(wù)部的質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃及監(jiān)控重點(diǎn)。

人,負(fù)責(zé)貫徹有關(guān)任[B]符合“C”，并

務(wù),1.各業(yè)務(wù)部主任掌握的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)至少包括：

(1)高危孕產(chǎn)婦、高危兒等重點(diǎn)人群管理：

(2)技術(shù)指導(dǎo)頻次、覆蓋面等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；

(3)轄區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)性、完整性、精確性等質(zhì)量控制管理。

2.有季度通報(bào)、六個(gè)月總結(jié)及年度評(píng)估匯報(bào)。

[A]符合“B”，并

科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)搜集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示

近兩年管理成效H勺變化趨勢(shì)。

二、管理質(zhì)量與持續(xù)改善

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)

貫徹貫徹各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)芍關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理有關(guān)規(guī)定。

[C1

執(zhí)行有關(guān)部門(mén)有關(guān)轄1.各業(yè)務(wù)部貫徹各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)轄區(qū)孕產(chǎn)保健、小朋友保健、婦女保

區(qū)業(yè)務(wù)管理制度和工健、及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的管理措施、管理制度、工作規(guī)范、技術(shù)原則、業(yè)務(wù)指

作規(guī)范等規(guī)定。南等規(guī)定，按規(guī)定對(duì)轄區(qū)群體保健工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)與監(jiān)督。

2.有制度保證貫徹各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)日勺規(guī)定。

【B】符合"C",并

有關(guān)職能部門(mén)定期檢查、總結(jié)分析、反饋有關(guān)規(guī)定執(zhí)行狀況。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明近2年持續(xù)改善有成效。

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定轄區(qū)婦幼健康工作有關(guān)政策、規(guī)章制度、評(píng)估原則和工作方案等。

[C]

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部1.有證據(jù)表明近兩年協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)起草制定轄區(qū)內(nèi)婦幼健康工作有關(guān)政

門(mén)制定轄區(qū)的婦幼健策、規(guī)章制度、評(píng)估原則和工作方案等。

康工作有關(guān)政策、規(guī)

章制度、評(píng)估原則和[B]符合“C”，并

工作方案等。受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托，近兩年在重要政策出臺(tái)前有針對(duì)性地開(kāi)展調(diào)研工作，

并形成匯報(bào)。

[A]符合“B”，并

匯報(bào)有數(shù)據(jù)支撐，有分析，有提議。

制定轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理卻持續(xù)改善方案并組織實(shí)行。

[C1

制定轄區(qū)婦幼健康服1.根據(jù)當(dāng)年衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)婦幼健康工作口勺要點(diǎn)，明確年度質(zhì)量管理的重點(diǎn)。

務(wù)質(zhì)量管理方案并實(shí)2.制定轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，貫徹責(zé)任部門(mén)。

行，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行3.制定轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量考核原則、考核措施、考核指標(biāo)，定期進(jìn)行考核。

考核，持續(xù)改善管理【B】符合"C",并

質(zhì)量。1.責(zé)任部門(mén)對(duì)考核成果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改善措施。

2.考核工作記錄完整。

[A]符合“B”，并

有關(guān)職能部門(mén)對(duì)責(zé)任部門(mén)的質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。

[CJ

有婦幼健康服務(wù)質(zhì)量1.有轄區(qū)保健工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)如減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率、出生缺陷防控、孕產(chǎn)婦

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群死亡評(píng)審、孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審、新生兒死亡評(píng)審、孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥的轉(zhuǎn)

管理原則與措施。運(yùn)及急救等的管理制度與措施，并貫徹。

(★)2.有重點(diǎn)人群如高危孕產(chǎn)婦、危重孕產(chǎn)婦、高危小朋友等的管理方案與措施，并

貫徹。

3制.度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，且符合本區(qū)域?qū)嶋H。

符合

職[B能]部門(mén)%“期C檢查、分析、反饋，提出改善措施，持續(xù)提高管理水平。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明近2年婦幼健康管理質(zhì)量逐年提高。

開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，合適技術(shù)推廣。

(C1

開(kāi)展婦幼健康政策和1.有婦幼健康有關(guān)政策、管理、技術(shù)及服務(wù)培訓(xùn)的年度計(jì)劃及實(shí)行方案，并貫

業(yè)務(wù)培訓(xùn)。徹。

2.每年組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)的產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)及健康教育工作人員進(jìn)行一次母乳喂養(yǎng)知識(shí)

與技能等母嬰健康有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

3.培訓(xùn)有關(guān)資料保留完整，有告知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問(wèn)卷、音

像資料、總結(jié)等，并整頓成冊(cè)。

[B]符合“C”，并

對(duì)培訓(xùn)工作有評(píng)估、有追蹤，持續(xù)改善培訓(xùn)質(zhì)量。

【A】符合"B",并

有關(guān)職能部門(mén)對(duì)培訓(xùn)工作實(shí)行統(tǒng)一管理，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。

[C]

推廣合適技術(shù)。1.制定轄區(qū)合適技術(shù)推廣H勺有關(guān)規(guī)劃、年度計(jì)劃及實(shí)行方案，并貫徹。

2.有有關(guān)職能部門(mén)對(duì)合適技術(shù)推廣工作實(shí)行統(tǒng)一管理。

[B]符合“C”，并

合適技術(shù)推廣有重點(diǎn)，符合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際，針對(duì)性強(qiáng)。

【A】符合"B",并

有關(guān)職能靠門(mén).合適技術(shù)推廣工作有追蹤、有評(píng)估，持續(xù)改善推廣質(zhì)量。

受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委花，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。

[C]

受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)1.設(shè)置專(zhuān)人負(fù)責(zé)平常事務(wù)性管理，明確崗位職責(zé)及工作制度，各項(xiàng)管理制度齊

委托，依法對(duì)《出生全，并貫徹。

醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)2.受委托對(duì)轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》有關(guān)證件的儲(chǔ)存、發(fā)放、登記等狀況等進(jìn)行管

管理。理，有對(duì)轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理狀況進(jìn)行督導(dǎo)的記錄。

3.嚴(yán)格貫徹真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作規(guī)定和責(zé)任追究制度。

4.簽發(fā)、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等流程及印章管理符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定。

5.對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放工作及流程進(jìn)行宣傳。

[B]符合“C”，并

1.實(shí)現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》信息電子化管理。

2.按規(guī)定進(jìn)行廢證管理，廢證率vl%。

【A】符合"B”,并

轄區(qū)內(nèi)未出現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》倒賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、毀損、丟失等重大事件。

三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理

評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。

[C1

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部1協(xié).助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有提供婦幼

門(mén)健全轄區(qū)婦幼健康健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，掌握網(wǎng)絡(luò)2.掌握轄區(qū)內(nèi)近3年各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置狀況、人員數(shù)量與構(gòu)

運(yùn)行狀況。成、設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等運(yùn)行狀況。

3.定期召開(kāi)轄區(qū)內(nèi)婦幼保健工作例會(huì)，例會(huì)主題明確，可以處理實(shí)際問(wèn)題。

[B]符合“C”，并

掌握轄區(qū)內(nèi)提供婦科、產(chǎn)科、兒科、婦幼保健服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名

稱(chēng)、性質(zhì)，及其對(duì)應(yīng)科室人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)

量等狀況，定期分析并形成匯報(bào)。

[A]符合“B",并

對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)4資源配置進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)研，對(duì)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改

善措施，并向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)匯報(bào)。

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開(kāi)

展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

[C]

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部1.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼健康服務(wù)的分工協(xié)作機(jī)

門(mén)建立轄區(qū)內(nèi)提供婦制，對(duì)健康問(wèn)題管理、疾病管理、技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃或計(jì)

幼健康服務(wù)的各級(jí)各戈IJ、實(shí)行方案、考核機(jī)制等。

類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工2.分工協(xié)作機(jī)制內(nèi)容應(yīng)涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)和婦女小朋友基本醫(yī)療聚健服務(wù)。

協(xié)作機(jī)制。3.協(xié)作機(jī)制應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)基層三級(jí)婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

[B]符合“C”，并

定期調(diào)研分工協(xié)作機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，提出改善措施。

[A]符合“B”，并

有證據(jù)表明，近3年轄區(qū)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制逐年鞏固，并得到

加強(qiáng)。

[C]

對(duì)開(kāi)展的服務(wù)進(jìn)行技L根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ饔?jì)劃、有關(guān)實(shí)行方案及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等規(guī)定，及時(shí)完畢技術(shù)

術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作任務(wù)，年度頻次與覆蓋面符合規(guī)定。

(★)2.服務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制重點(diǎn)突出，目的明確，可以處理實(shí)際問(wèn)題。

3檔.案資料分類(lèi)管理，資料齊全。