急性冠狀動(dòng)脈綜合征課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome馮書文河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院心臟內(nèi)科患者，王某，男，50歲

突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘

急查ECG如下：

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)內(nèi)容急性冠脈綜合癥的定義及發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合癥的分類及臨床意義急性冠脈綜合癥的臨床表現(xiàn)和診斷急性冠脈綜合癥的干預(yù)策略小結(jié)

一.ACS的定義及發(fā)病機(jī)制

因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。

ACS起病突然、危險(xiǎn)性大，易引起猝死，及時(shí)地認(rèn)識(shí)并正確處理，可極大程度地挽救病人的生命。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜脂質(zhì)池斑塊內(nèi)血栓腔內(nèi)血栓血栓延伸血流ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：

①不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；②血栓形成血小板GPIIb/IIIa

受體纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)

血栓形成的關(guān)鍵是：血小板的激活、粘附聚集和凝血酶的活化。

抗血小板聚集和抗凝血酶的治療是防止血栓形成的主要環(huán)節(jié)。外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜二.ACS的分類非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高

ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）ACS分類的演變80年代以前：“透壁”和“非透壁”心肌梗死，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的重視不夠。80～90年代：“Q波”和“非Q波”心肌梗死，

對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。90年代～：ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS(無(wú)Q波的心肌梗死和UA),大大提高了對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛

的認(rèn)識(shí)。提出ACS的意義

①ACS具有共同的發(fā)病機(jī)制（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和血栓形成)；②三者之間無(wú)絕對(duì)界限；③在治療上有共同點(diǎn)。伴有ST段抬高的AMINSTEMIUAUAⅢ級(jí)

UAⅡ級(jí)

UAⅠ級(jí)冠脈閉塞與死亡危險(xiǎn)

以ST段抬高（而不以Q波出現(xiàn)）作為分類標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在心肌尚未壞死之前進(jìn)行早期干預(yù)的重要性。國(guó)內(nèi)外研究表明非ST段抬高的ACS占該綜合征的75％以上。如果及時(shí)識(shí)別、正確處理非ST段抬高的ACS，絕大多數(shù)病人的癥狀將趨向穩(wěn)定，甚至消失，可大大降低心肌梗死或心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）的發(fā)生率。1.病史：疼痛的特點(diǎn)2.心電圖（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖）3.心肌壞死標(biāo)記物

肌鈣蛋白（troponinIorT）三.ACS的臨床表現(xiàn)和診斷不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的ACS心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高四.ACS的干預(yù)策略STEMI患者：溶栓(thrombolysistherapy)

急診介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI)UA和NSTEMI患者:

抗栓治療(antithrombotictherapy)

抗凝血酶目的：促使ACS臨床類型和危險(xiǎn)分層向受益方向轉(zhuǎn)化，從而減少ACS的病死率和致殘率（一）非ST抬高的ACS的干預(yù)對(duì)策

原則：抗栓不溶栓

有效地阻止ACS時(shí)的高凝狀態(tài)對(duì)NSTEMI的患者不主張溶栓治療：

1.缺血相關(guān)冠脈未完全閉塞，溶栓治療對(duì)狹窄程度改善有限，反而增加AMI發(fā)生率和其他不良事件的危險(xiǎn)性。

2.NSTEMI的血栓是以血小板為主兼有少量纖維蛋白的白色血栓，接受抗栓治療比溶栓治療更有效。

3.任何溶栓劑都同時(shí)有溶解血栓和激活凝血系統(tǒng)的雙重作用。

1.抗栓治療（antithrombotictherapy)A:抑制血小板聚集

血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TXA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板(1)阿司匹林（Aspirin）

環(huán)氧化酶抑制劑，抑制TXA2的合成，發(fā)揮抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。首劑150~300mg嚼服，75~150mgQd維持。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中的炎癥理論已經(jīng)取得了越來(lái)越多的證據(jù)hsCRP代表炎癥反應(yīng)的指標(biāo)已經(jīng)日益受到重視。特別在不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致ACS，無(wú)論是否發(fā)展為AMI，hsCRP均明顯升高阿司匹靈具有抗炎作用已經(jīng)眾所周知，在ACS的治療中，阿司匹靈具有抗血小板+抗炎的雙重機(jī)制阿司匹林治療ACS的雙重機(jī)制100mg拜阿司匹靈\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量（2）氯吡格雷（Clopidogrel）和噻氯匹啶（Ticlopidine）

ADP受體拮抗劑，阻斷ADP促使血小板聚集的作用，對(duì)血管損傷后內(nèi)皮下膠原暴露、凝血酶、花生四烯酸和腎上腺素等誘發(fā)的血小板聚集也有抑制作用，還可阻止血小板GPIIb/IIIa受體與Fg的結(jié)合。（3）阿昔單抗（Abciximab）

血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，有效阻斷該受體激活后誘導(dǎo)血小板聚集的最后通路，從而干擾Fg與GPIIb/IIIa受體的連接與聚集，促使血小板失活。GPIIb/IIIaFibrinogenB：抗凝血酶

普通肝素和低分子肝素

（lowmolecularweightheparin,LMWH)特異性地與抗凝血酶III結(jié)合，加速Xa和凝血酶的滅活，發(fā)揮抗凝抗栓作用。低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)：①半衰期長(zhǎng)；②生物利用度高；③不消耗血小板，不引起血小板數(shù)量減少；④抗Xa/IIa活性比值高,既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危險(xiǎn)性；

⑤可以皮下注射，使用方便。2.抗心肌缺血治療(antiischemictherapies)

原則：增加心肌氧供，減少心肌氧耗（1）硝酸酯類

可以逆轉(zhuǎn)急性損傷時(shí)的冠脈收縮和/或痙攣，改善殘余心肌缺血，且可減少冠脈損傷部位的血小板沉積，減輕心臟前負(fù)荷。（2）β受體阻滯劑類

抑制交感神經(jīng)張力，減輕冠脈不穩(wěn)定斑塊的壓力，降低冠脈粥樣斑塊破裂的危險(xiǎn)，促使ACS朝穩(wěn)定型心絞痛的方向轉(zhuǎn)變，且能有效地防止SCD的發(fā)生。（3）鈣拮抗劑類

擴(kuò)張冠脈，改善側(cè)枝循環(huán)；緩解冠脈痙攣，增加其血流量；減慢心率的鈣拮抗劑更適于ACS的治療。

3.穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的措施(1)他汀類藥物（statins）的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)研究證明，除了良好的調(diào)脂作用外，還有穩(wěn)定粥樣斑塊、恢復(fù)受損的內(nèi)皮功能、抑制血栓形成、減輕炎癥反應(yīng)的非降脂作用，主張ACS時(shí)早期應(yīng)用。（2）ACEI類藥物恢復(fù)冠脈儲(chǔ)備功能，保護(hù)內(nèi)皮和穩(wěn)定粥樣斑塊的功能。4.斑塊不穩(wěn)定、破裂,

(他汀類、ACEI類藥物)1.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,

GPIIb/IIIa抑制劑)2.激活凝血過(guò)程

(肝素/低分子肝素)3.血栓形成心肌缺血/壞死

(

-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GPIIb/IIIa

受體纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)非ST段抬高ACS的藥物干預(yù)（二）STEMI的再灌注治療

原則：

盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)1.溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌癥，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大。ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！2.介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)和支架（stent)植入術(shù)。左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失（三）ACS的長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防

目的在于有效地降低ACS患者的發(fā)病率和病死率，減少并發(fā)癥，防止再缺血事件；嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命。CABG二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑(ACEI)

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉疑似ACS病人體檢ECG采血無(wú)ST段持續(xù)性抬高者Aspirin硝酸酯類β受體阻滯劑肝素TnI/TnT升高反復(fù)缺血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常心梗后早期心絞痛入院時(shí)或12h后TnT或TnI正常GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑PCI負(fù)荷試驗(yàn)或出院隨訪持續(xù)ST段抬高ACS患者診斷治療流程圖ECG和TnI/TnT正常出院隨訪溶栓或急診PCI患者，王某，男，50歲

突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘

急查ECG如下：

診斷：ST抬高型ACS（STEMI）治療原則：溶栓或急診PCI小結(jié)1.ACS主要包括UA、NSTEMI和STEMI。2.ACS的發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定和血栓形成。3.以ST段是否抬高和TnT/TnI是否升高作為診斷核心。4.非ST段抬高的ACS以抗栓治療為主，ST段抬高的

ACS應(yīng)盡早溶栓和/或介入治療。5.重視ACS的二級(jí)預(yù)防。ACS已經(jīng)成為全球關(guān)注的臨床綜合征，歐美各國(guó)已經(jīng)發(fā)表了ACS診治指南，我國(guó)也相應(yīng)制定了UA和AMI診治建議。

（CoronaryHeartDisease）冠心病

THANKYOUSUCCESS2025/1/749可編輯

內(nèi)容★動(dòng)脈粥樣硬化——從動(dòng)脈管腔病到管壁疾病★減少ACS——從易損斑塊到易損病人★保護(hù)心肌——從冠脈再通到心肌理想再灌注★概念更新——從冠心病到冠狀動(dòng)脈病★治療轉(zhuǎn)變——從局部治療到綜合治療——從治療到預(yù)防——從控制心律失常到預(yù)防猝死——從男性到女性——從polypill看中藥通心絡(luò)OutcomesinStableandUnstableCoronaryDiseaseDeath/nonfatalMI(%)Unstableangina/non-QMI-FRISCII(n=2457),1996-98.Stableangina-SAPATASAplus-blockergroup(n=1026),1985-89.Monthsoffollow-up1612840Unstableangina/non-QMIStableangina2468101206-monthMortalityforAcute

CoronarySyndromesT-waveinversion

ACSSTdepressionACSGrangerCBetal.JAmCollCardiol.1998;31:79A.%Cumulativemortality

at6monthsSTelevationMItreatedwiththrombolyticsAcuteCoronarySyndrome:AverageCostinDifferentEuropeanCountries(at6Months)*11.BrownREetal.EurHeartJ2002;23:50–8.*Initialhospitalstayaccountsfor>80%ofthecostsFranceSpainNetherlandsItalyUKGermany02,0004,0006,0008,00010,00012,000Costperpatient(Euros)

不穩(wěn)定型心絞痛非Q波型心肌梗死

不穩(wěn)定的暫時(shí)溶解日后高危病變Q波型心肌梗死2、斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的關(guān)鍵AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.斑塊破裂薄帽巨嗜細(xì)胞增多大脂核冠脈不完全性堵塞冠脈完全堵塞自發(fā)性溶解

修復(fù)及管壁重構(gòu)導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂的因素內(nèi)因脂核增大凝血增強(qiáng)炎癥內(nèi)皮異常纖維帽降解外因徑向應(yīng)力/周向應(yīng)力/剪切應(yīng)力-應(yīng)變冠脈重構(gòu)？FromVulnerableplaquetoVulnerablepatient目前針對(duì)ACS的研究，已由過(guò)去單純重視局部（易損斑塊，易損血液和易損心肌）轉(zhuǎn)為重視整體（易損病人）

溶栓、介入治療的目的——從冠脈再通到理想心肌再灌注從冠狀動(dòng)脈到冠狀動(dòng)脈樹(shù)TIMIFlowvs.ActualPerfusion

MyocardialBlushTIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.Myocardialblushassessescontrastfillinginthesedistalmicrovesselsasameasureofmyocardialperfusion.MyocardialBlushFollowingcontrastinjectionintothecoronaryarteries,thereislatefillingofthedistalcapillaries,whichappearsasablushingofcontrastinthemyocardiumbetweentheepicardialcoronaryvessels.Inordertovisualizemyocardialblush,itisimportanttoremainonthecinepedalforanextendedperiod–longerthaniscustomaryforroutinecoronaryangiography.影響心肌灌注的因素

微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞）微血管痙攣微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)）微血管完整性破壞（MicrovasculatureDamage)通心絡(luò)膠囊獲得的榮譽(yù)與獎(jiǎng)勵(lì)

國(guó)家新藥基金資助項(xiàng)目

國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1998年國(guó)家火炬項(xiàng)目國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技成果推廣項(xiàng)目

國(guó)家級(jí)重點(diǎn)新產(chǎn)品

河北省省長(zhǎng)特別獎(jiǎng)

國(guó)家計(jì)委“十五”高技術(shù)產(chǎn)業(yè)化示范項(xiàng)目國(guó)家科技部“十五”攻關(guān)課題

國(guó)家中藥保護(hù)品種國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)甲類報(bào)銷品種全國(guó)中醫(yī)院急診必備中成藥

2001年中國(guó)醫(yī)藥科技十大新聞（本年收列唯一中醫(yī)藥項(xiàng)目）《科技日?qǐng)?bào)》列入2001年醫(yī)藥科技亮點(diǎn)

參松養(yǎng)心膠囊是繼通心絡(luò)膠囊之后應(yīng)用中醫(yī)絡(luò)病理論治療心血管病的又一學(xué)術(shù)進(jìn)展。參松養(yǎng)心膠囊可用于冠心病心律失常，根據(jù)其藥物組成和作用機(jī)制，也可用于病毒性心肌炎心律失常及功能性心律失常的臨床治療。君黃芪、附子臣藥人參絡(luò)虛通補(bǔ)佐藥陳皮流暢氣機(jī)使藥桂枝辛溫通絡(luò)，溫陽(yáng)化氣心氣充，陽(yáng)氣復(fù)，絡(luò)脈通，水腫消心慌氣短、不能平臥、尿少水腫諸癥自消臣藥丹參和血