老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2024年版）

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2024年版）摘要摘要中國已經(jīng)進(jìn)入老年化社會(huì)，而老年人是罹患肺炎的高危人群。老年肺炎具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)，需要引起臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注，制定更為精細(xì)的診治策略，最大程度地保證個(gè)體化治療。為加強(qiáng)對老年肺炎的防治與管理，本共識參照國內(nèi)外最新相關(guān)指南與共識，結(jié)合該研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展，以問答的方式闡述了17個(gè)臨床診斷、治療和預(yù)防的問題，提出了13條推薦意見，從老年肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制、診斷、病情評估、治療和預(yù)防等方面提出意見和建議，以期為防治老年肺炎，改善老年患者的生活質(zhì)量，降低住院及病死率，促進(jìn)健康老齡化提供參考。中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)報(bào)道，截至2022年底，我國60歲及以上老年人口為2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%；65歲及以上老年人口為2.1億，占總?cè)丝诘?4.9%。據(jù)測算，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，而老年人是罹患肺炎的高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎(chǔ)疾病、多重用藥、誤吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。老年肺炎（pneumoniaintheelderly）具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)，需要引起臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注，制定更為精細(xì)的診治策略，最大程度地實(shí)施個(gè)體化治療。為加強(qiáng)對老年肺炎的防治與管理，由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織編寫本共識（注冊號：PREPARE-2023CN923），成員主要來自中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染工作委員會(huì)，由呼吸病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、藥學(xué)、感染預(yù)防等多學(xué)科專家組成。本共識首先由編寫組對廣泛征集到的臨床問題組織專家進(jìn)行討論，凝練形成17個(gè)關(guān)鍵的臨床問題，分為四個(gè)工作小組進(jìn)行編寫，采用1979年CTFPHE證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度（

表1）對參考文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估分析，形成推薦證據(jù)等級，在參照國內(nèi)外最新相關(guān)指南、共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合該研究領(lǐng)域的最新進(jìn)展，以問答的方式從老年肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制、診斷、病情評估、治療和預(yù)防等方面提出意見和建議，最終經(jīng)過12稿的反復(fù)討論達(dá)成共識，提出13條推薦意見，以期為防治老年肺炎，改善老年患者的生活質(zhì)量，降低住院及病死率，促進(jìn)健康老齡化提供參考。一、定義與流行病學(xué)老年群體（elderlygroup）罹患的肺炎即為老年肺炎。2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出60周歲以上為老年群體

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，2022年仍然沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合國對老年的定義在不同報(bào)告中有定義為60歲以上，也有定義為65歲以上人群。結(jié)合我國的法律規(guī)定，本共識的老年定義為60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。老年肺炎的病死率與并發(fā)癥和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬人，其中123萬是70歲以上老人

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。30d病死率在肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)為Ⅱ級老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中僅為0.8%，而在Ⅴ級患者中高達(dá)33.0%

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。老年男性罹患肺炎的概率大于女性

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；我國東北、華東省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)（每年10—12月及次年1—3月）

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。老年肺炎的病原學(xué)特征需要關(guān)注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比例遠(yuǎn)高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。導(dǎo)致老年CAP的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則以革蘭陰性菌為主。基礎(chǔ)疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關(guān)注軍團(tuán)菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關(guān)注肺炎支原體感染。與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌仍位列前三位之外，嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的檢出率也較高，但金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的檢出率較低；其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、頭孢曲松耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌的檢出率均略高于非老年肺炎患者，但碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌（CREC）和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率略低于非老年肺炎患者

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。老年肺炎的發(fā)病機(jī)制涉及基礎(chǔ)疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機(jī)體老化、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和肺功能改變、罹患多種慢性嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致全身和呼吸道局部防御機(jī)制和免疫功能降低，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導(dǎo)致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因

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。特別是多種細(xì)胞衰老是發(fā)生肺炎的內(nèi)在基礎(chǔ)，例如中性粒細(xì)胞應(yīng)答失調(diào)、固有免疫細(xì)胞衰老

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、肺泡巨噬細(xì)胞對病毒等清除功能降低、預(yù)防性疫苗接種的有效性降低、呼吸肌功能降低甚至喪失、氣道清除/吞噬能力降低和肺修復(fù)/再生能力受損等

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。上述因素均增加肺炎甚至重癥肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及病情的持續(xù)性。誤吸是引發(fā)老年肺炎的重要危險(xiǎn)因素，胃內(nèi)容物誤吸后導(dǎo)致肺損傷，包括支氣管痙攣、急性炎癥反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤；胃液損傷肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管，增加血管通透性、形成間質(zhì)和肺泡水腫；激活炎癥細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)

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。此外，老年患者存在的結(jié)構(gòu)性肺病及全身基礎(chǔ)疾病（如充血性心力衰竭、糖尿病等），也極大地增加了肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得關(guān)注的是，老年患者對缺氧的敏感性較低，容易出現(xiàn)沉默性缺氧，發(fā)生急性疾病時(shí)的通氣反應(yīng)減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導(dǎo)致延遲就診或誤診，增加發(fā)生重癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)

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。二、診斷老年肺炎的危險(xiǎn)因素、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查均有其特殊性，熟悉這些特點(diǎn)并根據(jù)診療流程圖有助于及時(shí)正確地診斷。問題1：老年肺炎的危險(xiǎn)因素有哪些？【推薦意見1】年齡（推薦等級ⅠA）、與年齡增長相關(guān)的全身因素（機(jī)體狀態(tài)低下、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等）、局部因素（吞咽障礙、誤吸等）是老年肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高（推薦等級Ⅱ-1A）。老年肺炎的發(fā)生與年齡增長后的生理、病理功能變化密切相關(guān)。隨年齡增高風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，高齡已成為老年肺炎發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素。特有因素包括全身和局部兩個(gè)方面（

表2），患者常常同時(shí)混雜多種因素。問題2：老年肺炎有哪些值得關(guān)注的臨床特點(diǎn)？【推薦意見2】老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、納差、意識障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病時(shí)病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏典型特征性改變（推薦等級ⅢA）。由于合并基礎(chǔ)疾病比例高，增加老年人罹患肺炎尤其是耐藥菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和肺炎預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級Ⅱ-2A）；神經(jīng)精神疾病和抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物的使用增加老年患者罹患吸入性肺炎、壞死性肺炎或肺膿腫、墜積性肺炎或肺不張的風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級Ⅱ-2B）。老年肺炎具有不同于中青年人普通肺炎的臨床特點(diǎn)，評估時(shí)需要進(jìn)行綜合判斷。臨床表現(xiàn)特殊性：（1）起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統(tǒng)癥狀或表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病加重，如消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹瀉等），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（乏力、譫妄、意識障礙等），并可作為首發(fā)癥狀

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。（2）病情發(fā)展迅速：患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等

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。（3）易出現(xiàn)后遺癥：疾病后期可發(fā)生病灶部位肺纖維化或鈣化，導(dǎo)致肺功能水平進(jìn)一步下降

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。實(shí)驗(yàn)室檢查的特殊性：肺炎相關(guān)指標(biāo)有可能不出現(xiàn)特征性異常，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴(yán)重程度并非正相關(guān)

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。影像學(xué)檢查也無特征性表現(xiàn)，需要結(jié)合既往影像資料或動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化進(jìn)行判斷?？人耘盘倒δ芟陆?，留取合格痰標(biāo)本困難，醫(yī)生往往更多顧慮風(fēng)險(xiǎn)而對有創(chuàng)檢查持相對保守態(tài)度，因此難以獲得病原學(xué)診斷?；A(chǔ)疾病和用藥的影響：老年肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病的比例高達(dá)40.0%~90.0%，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)精神疾病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤和慢性肝病

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。這些基礎(chǔ)疾病顯著增加老年人罹患CAP、因CAP住院

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、入住ICU和病死風(fēng)險(xiǎn)。（1）慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺?。褐囟嚷璺尾』颊吣退幐锾m陰性菌和MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)增加

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。（2）高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和慢性心功能不全等心血管疾?。涸黾永^發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，尤以慢性心功能不全的影響最為重要

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。（3）糖尿?。侯净糃AP后往往缺乏相應(yīng)的臨床癥狀，容易延誤診斷

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。（4）神經(jīng)精神疾?。汉喜⒌囊庾R障礙增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，肌肉萎縮、肌力下降和長期臥床導(dǎo)致呼吸道廓清能力減退，抗精神病藥物、苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物等也可增加罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)

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。肺炎可表現(xiàn)為“顯性誤吸（overtaspiration）”導(dǎo)致的壞死性肺炎或肺膿腫，或少量口咽分泌物反復(fù)“隱性誤吸（silentaspiration）”導(dǎo)致的支氣管肺炎，或分泌物引流不暢導(dǎo)致的肺不張或墜積性肺炎。問題3：不同影像學(xué)和病原學(xué)檢測方法在老年肺炎的診斷評估中的應(yīng)用價(jià)值如何？【推薦意見3】對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應(yīng)盡量早期行胸部CT檢查（推薦等級ⅢA）；若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時(shí)，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學(xué)檢測同時(shí)行分子生物學(xué)檢測［聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS等）］（推薦等級ⅢA）。胸部X線檢查對老年肺炎的敏感性及特異性不高

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。胸部CT對診斷和嚴(yán)重程度判斷明顯優(yōu)于胸部X線檢查，特別是長期臥床患者。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現(xiàn)重力依賴的肺段實(shí)質(zhì)浸潤性陰影，即“下葉優(yōu)勢”和“后方優(yōu)勢”

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。老年肺炎影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣

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，消散過程各異，CT也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細(xì)胞減少的患者影像學(xué)表現(xiàn)往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現(xiàn)

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，評估時(shí)須結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。肺部超聲（lungultrasonography，LUS）具有無放射暴露、重復(fù)掃描和床邊使用等優(yōu)點(diǎn)

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，更適合于危重的老年肺炎患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺實(shí)變。但其易受個(gè)人操作技術(shù)的影響，尚需要更多的臨床研究以達(dá)成共識。老年人痰標(biāo)本留取相對困難，且易受口咽部和上呼吸道常見定植菌群的污染，痰培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、痰涂片、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)病原微生物的致病力等綜合考慮。對常規(guī)檢查未獲得明確病原體、重癥、經(jīng)驗(yàn)性抗感染48~72h治療無效、免疫功能低下的患者，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、血液、胸腔積液、肺組織等多種標(biāo)本以明確病原學(xué)診斷

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。老年肺炎患者更易發(fā)生重癥，以及混合和多部位感染，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病原學(xué)檢測方法，根據(jù)流行病學(xué)特征結(jié)合臨床可疑病原體及時(shí)選擇單一病原體核酸檢測、多重PCR、mNGS、tNGS、三代測序（mtTGS）

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等分子生物學(xué)檢測方法，提高病原體檢出率，更精準(zhǔn)地指導(dǎo)抗感染的目標(biāo)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特別是分子生物學(xué)檢測的分析務(wù)必結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量與臨床，特別注意區(qū)分定植或污染，并對結(jié)果進(jìn)行謹(jǐn)慎解讀

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。問題4：何為老年肺炎的臨床診療思路？老年肺炎發(fā)病隱匿，臨床診斷和治療有其特殊性，即使臨床癥狀體征不典型時(shí)，也應(yīng)充分評估危險(xiǎn)因素與疾病的嚴(yán)重程度，及時(shí)啟動(dòng)影像學(xué)和其他輔助檢查以盡早獲得正確的診斷和治療。診療流程見

圖1。圖1

老年肺炎的診療流程圖注：本共識針對老年肺炎患者群體，嚴(yán)重程度評估采用CURB評分（C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸頻率，B：血壓）；BALF：支氣管肺泡灌洗液；TBLB：經(jīng)支氣管肺活檢；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；mNGS：宏基因組二代測序；tNGS：靶向二代測序三、治療需要基于老年肺炎獨(dú)特的病理生理特征，盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，根據(jù)肺炎的類型和嚴(yán)重程度，結(jié)合器官功能狀態(tài)和藥物的不良反應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铮P(guān)注重癥感染，準(zhǔn)確分析初始治療失敗的原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。問題5：何為老年肺炎抗感染治療原則？應(yīng)根據(jù)肺炎類型、嚴(yán)重程度和耐藥風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)啟動(dòng)老年肺炎恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時(shí)，應(yīng)注意老年患者的器官功能、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應(yīng)用史等因素

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。在保證療效的同時(shí)選擇安全、藥物相互作用少的藥物。對于全身用藥療效不滿意的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯(lián)合下呼吸道局部應(yīng)用抗菌藥物，以增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)

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。初始治療48~72h后應(yīng)及時(shí)判斷療效，及時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療

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，調(diào)整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險(xiǎn)因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)臟器功能、霧化治療、營養(yǎng)支持治療和康復(fù)治療等。問題6：如何基于老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用？【推薦意見4】應(yīng)根據(jù)老年人獨(dú)特生理特征包括機(jī)體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對藥物劑量的影響，結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)和治療藥物監(jiān)測（TDM）手段指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥方案，以保證療效和降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生概率，減少毒性反應(yīng)發(fā)生率（推薦等級Ⅱ-2B）。老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導(dǎo)致抗菌藥物PK特性的改變，從而影響給藥方案（

表3

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。時(shí)間依賴性抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）應(yīng)用于腎功能衰退的老年患者時(shí)，建議降低給藥劑量，而對于濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等），建議延長給藥間隔

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。對于毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高的抗菌藥物（如萬古霉素和多黏菌素類等），應(yīng)盡早開展TDM，指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥

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?？咕幬矬w外藥效一般不受患者年齡的影響

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，但感染部位藥物濃度與療效直接相關(guān)。對于胞外菌所致的肺炎可結(jié)合各類抗菌藥物對致病菌最低抑菌濃度（MIC），優(yōu)選肺組織體液穿透性高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、噁唑烷酮類及四環(huán)素類等［上皮襯液濃度（ELF）/血藥濃度≥100%］

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。碳青霉烯類與青霉素類的ELF穿透率相對較低（ELF/血藥濃度<50%），而頭孢菌素類的穿透率變異性高（21%~104%），選用時(shí)需給予足夠劑量，并結(jié)合PK/PD特點(diǎn)進(jìn)行方案優(yōu)化。對于胞內(nèi)菌所致的肺炎，常選擇肺泡巨噬細(xì)胞胞內(nèi)濃度高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物治療。對于多重耐藥菌所致肺炎，在全身靜脈給藥的基礎(chǔ)上可選擇霧化吸入給藥，以提高氣道及肺部藥物組織及體液濃度，但需警惕非霧化制劑導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)。支氣管、肺組織體液等靶部位藥物濃度達(dá)到足夠的殺菌抑菌濃度，才能取得最佳臨床和微生物學(xué)療效。問題7：老年肺炎應(yīng)該如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療？【推薦意見5】治療時(shí)機(jī)的選擇：肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應(yīng)積極送檢合格的呼吸道或血液標(biāo)本等進(jìn)行病原微生物及感染相關(guān)指標(biāo)檢測。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測結(jié)果，可行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療（Ⅱ-1A）?！就扑]意見6】覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時(shí)應(yīng)充分評估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化分層治療，依據(jù)PK/PD優(yōu)化抗感染方案，關(guān)注藥物不良反應(yīng)（推薦等級Ⅱ-1A）。首劑抗感染藥物應(yīng)在肺炎診斷后4~6h內(nèi)盡早使用，延遲治療可導(dǎo)致住院時(shí)間延長、病死率增高?？垢腥舅幬镞x擇的原則是基于安全、有效、分層的精細(xì)化治療

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。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋可能的病原體。老年患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)關(guān)注腸道細(xì)菌合并厭氧菌感染的可能。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能較差，病毒感染后容易繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染

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］

。社區(qū)起病、有慢性心肺疾病、吸煙、無脾者的經(jīng)驗(yàn)性治療需評估覆蓋肺炎鏈球菌。長期血液透析、近期流感病史、有皮膚損傷、有空洞浸潤影的患者需評估覆蓋金黃色葡萄球菌。有靜脈抗菌藥物暴露、侵襲性操作、住院或老年護(hù)理院、住院時(shí)間長、近期流感病史、有空洞浸潤影或膿胸、長期血液透析的患者中，要警惕MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)。對于進(jìn)展迅速的重癥感染，也要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陽性菌和軍團(tuán)菌（

表4）。經(jīng)驗(yàn)性治療48~72h內(nèi)動(dòng)態(tài)評估病情變化，根據(jù)治療反應(yīng)與病原學(xué)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療或降階梯治療

［

41

，

56

,

57

］

。問題8：老年重癥肺炎治療應(yīng)該關(guān)注什么？老年重癥肺炎易發(fā)生呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性腎損傷（AKI）等多器官功能障礙，常常需要機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和抗休克、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等進(jìn)行器官功能支持和治療。1.有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)和指征：呼吸功能障礙、經(jīng)常規(guī)氧療動(dòng)脈血氧飽和度仍低于90%（無慢阻肺病等病史）；氣道廓清能力差，痰液多且不能有效清除者

［

58

］

；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如嚴(yán)重休克）、惡性心律失常者；伴有慢阻肺病、哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者。2.休克的血流動(dòng)力學(xué)評估和治療：重癥肺炎導(dǎo)致感染性休克，應(yīng)早期實(shí)施集束化治療改善組織灌注

［

59

］

。但重癥感染可導(dǎo)致膿毒癥心肌病

［

60

］

，尤其合并基礎(chǔ)心功能不全、冠心病等疾病的患者，出現(xiàn)休克時(shí)還需積極評估心功能，警惕感染性休克合并心源性休克

［

61

］

。3.CRRT的時(shí)機(jī)和指征：感染是重癥患者AKI最常見的病因，老年重癥肺炎患者尤其易發(fā)生AKI。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫等CRRT絕對治療指征時(shí)，需立即開始CRRT治療；但對于無CRRT絕對治療指征的患者目前不建議無選擇早期實(shí)施CRRT治療，應(yīng)在病程中嚴(yán)密監(jiān)測病情和器官功能變化，聯(lián)合速尿應(yīng)激試驗(yàn)判斷腎功能對利尿治療的反應(yīng)，綜合決定CRRT的治療時(shí)機(jī)

［

62

,

63

］

。問題9：老年肺炎的治療應(yīng)該如何進(jìn)行療效判斷？初始治療無反應(yīng)或失敗的原因與對策？無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3~7d臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長的時(shí)間。因此應(yīng)在初始治療48~72h后對病情進(jìn)行評估

［

41

，

64

,

65

,

66

］

，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)指標(biāo)和胸部影像學(xué)。有研究表明神志改善（如譫妄的消退）是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志

［

67

,

68

,

69

,

70

］

。療效評估應(yīng)個(gè)體化，不僅要評估入院時(shí)異常的參數(shù)，還需特別關(guān)注認(rèn)知和器官功能狀態(tài)。滿足以下6個(gè)指標(biāo)可認(rèn)定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：（1）神志改善；（2）體溫≤37.8℃；（3）心率≤100次/min；（4）呼吸頻率≤24次/min；（5）收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg

［

71

,

72

］

。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：（1）進(jìn)展性肺炎：在入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；（2）對初始治療無反應(yīng)肺炎：初始治療72h，患者仍不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)

［

41

，

73

］

。如初始治療無反應(yīng)或失敗，應(yīng)及時(shí)分析原因及調(diào)整治療策略。老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程見

圖2。圖2

老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程注：PK/PD：藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)；PaO

2/FiO

2：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧分?jǐn)?shù)；HRCT：高分辨率CT；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征問題10：老年肺炎氣道分泌物管理有哪些特點(diǎn)？【推薦意見7】老年肺炎患者治療中應(yīng)在綜合評估病情的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)措施促進(jìn)痰液引流和氣道廓清，使用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息（推薦等級ⅢA）。老年肺炎治療過程中應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)奶狄阂骱蜌獾览宸桨?，如定時(shí)翻身、拍背、變換體位、機(jī)械排痰等方式

［

72

，

74

］

；呼吸道廓清能力差、不能充分自主排痰者可選用儀器輔助震動(dòng)排痰、直接經(jīng)鼻（口）或經(jīng)人工氣道給予刺激咳嗽及吸痰，必要時(shí)經(jīng)支氣管鏡吸痰；無創(chuàng)機(jī)械通氣患者如有排痰困難，盡早采用經(jīng)支氣管鏡吸痰

［

72

］

。鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物有助于稀釋痰液，從而易于咳出；但在使用前應(yīng)注意評估患者的咳嗽能力，預(yù)防咳痰困難導(dǎo)致窒息

［

75

］

。問題11：老年肺炎治療中是否應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素？【推薦意見8】老年肺炎患者建議謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定確需使用時(shí)，應(yīng)個(gè)體化給藥并密切監(jiān)測不良反應(yīng)，避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素（推薦等級ⅢB）。建議在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者使用糖皮質(zhì)激素

［

41

，

76

］

，如在充分液體復(fù)蘇并使用血管加壓藥后收縮壓仍<90mmHg并持續(xù)1h以上的患者可以更快地從休克中恢復(fù)。合理使用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)、減少ARDS發(fā)生率、縮短病程及住院時(shí)間、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)

［

77

］

，但流感病毒所致的肺炎不建議使用糖皮質(zhì)激素治療。老年患者器官功能退化、慢性基礎(chǔ)疾病多、疾病進(jìn)展快、病情復(fù)雜多變，使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)充分評估利弊，結(jié)合臨床表現(xiàn)及個(gè)體化情況給藥。糖皮質(zhì)激素種類優(yōu)選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根據(jù)臨床反應(yīng)（如可停用血管活性藥物）而逐漸減量至停藥

［

75

］

。使用中注意觀察有無血糖異常升高、上消化道出血等不良反應(yīng)，必要時(shí)評估患者腎上腺功能。應(yīng)避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素。問題12：老年肺炎如何進(jìn)行液體管理和營養(yǎng)支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補(bǔ)充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者

［

78

］

。合并心血管疾病的患者應(yīng)警惕過多過快補(bǔ)液導(dǎo)致急性心功能不全。需要住院以及住ICU的老年肺炎患者應(yīng)在24~48h內(nèi)制定營養(yǎng)支持方案并加以實(shí)施

［

79

,

80

］

，包括熱量、營養(yǎng)成分（包括蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素）和液體以及供給途徑（經(jīng)腸內(nèi)或腸外）、配方和補(bǔ)充速度。對于基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好且營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低［營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評分<3分或危重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評分<6分］的患者，在疾病早期（1周內(nèi)）無須給予特別的營養(yǎng)治療；對于并發(fā)ARDS/ALI或預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過3d的患者應(yīng)給予營養(yǎng)治療，但病程的第1周內(nèi)也不應(yīng)過多補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，其中熱量的起始劑量為8~10kcal·kg

-1·d

-1，前3天低于目標(biāo)值的70%，嘗試1周后達(dá)到目標(biāo)值25~30kcal·kg

-1·d

-1。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量隨著疾病嚴(yán)重度不同而變化，對于輕至中度危重癥的患者，可給予蛋白質(zhì)0.8~1.2g·kg

-1·d

-1，重度危重癥患者通常給予1.2~1.5g·kg

-1·d

-1，同樣在疾病早期應(yīng)從低劑量（0.8g·kg

-1·d

-1）開始過渡到之后的目標(biāo)值，并持續(xù)評估患者的臨床情況而加以調(diào)整

［

80

］

。營養(yǎng)支持的實(shí)施途徑首選經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，無禁忌證（包括腸梗阻、重度持久的腸蠕動(dòng)消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、重度血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、胃腸道缺血和高流量瘺）的患者推薦48h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。危重患者應(yīng)在充足的容量復(fù)蘇和組織灌注后再開始腸內(nèi)營養(yǎng)

［

79

］

。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)應(yīng)以較低的速度（10~20ml/h）啟動(dòng)，并注意監(jiān)測腹部和胃腸道癥狀，包括患者是否耐受，有無新發(fā)的腹脹、腹痛或腹內(nèi)壓升高等情況。對于已接受腸內(nèi)營養(yǎng)但遠(yuǎn)不能長期滿足營養(yǎng)需求的重癥患者，在治療第1周后可給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充；而當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足60%以上的目標(biāo)需求量時(shí)，可考慮終止腸外營養(yǎng)。四、預(yù)防老年肺炎的預(yù)防至關(guān)重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質(zhì)量、強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病控制，都有可能明顯降低老年肺炎的發(fā)生。問題13：如何預(yù)防老年人誤吸引起的肺炎？【推薦意見9】應(yīng)評估老年人的吞咽能力，有障礙者應(yīng)行吞咽康復(fù)治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質(zhì)地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護(hù)理、減停有增加吸入性肺炎（AP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物（推薦等級ⅡA）。評估老年人的吞咽功能：（1）篩查評估：觀察癥狀、問卷調(diào)查、飲水/改良飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（包括Kidd飲水試驗(yàn)、咽部敏感度、舌的活動(dòng)、發(fā)聲困難）等。（2）臨床評估：病史、口顏面和喉部功能、進(jìn)食評估等。（3）儀器評估：吞咽造影檢查和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查是確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)

［

74

］

。對有吞咽功能障礙者進(jìn)行康復(fù)治療，包括發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)病，采用直立或端坐前傾體位、轉(zhuǎn)頭收縮下頜、小心緩慢吞咽等

［

81

］

。對臥床的老年人應(yīng)以半臥位（床頭抬高30°~45°）經(jīng)口或經(jīng)鼻胃/腸管進(jìn)食，餐后仍應(yīng)保持此體位30min，禁止翻身，盡量避免吸痰等操作。對吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持下巴收縮，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，鼓勵(lì)少量、多次吞咽，并在每次吞咽后主動(dòng)咳嗽。對于有經(jīng)口進(jìn)食能力者，應(yīng)選擇軟爛、稠厚的食物，合適的一口量進(jìn)食

［

82

］

。對不能經(jīng)口進(jìn)食者，尤其是存在幽門梗阻、胃癱、食管反流等情況時(shí)，推薦使用幽門后置管進(jìn)行短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（2~3周），長期營養(yǎng)支持（≥4周）可考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或小腸造瘺?？谇蛔o(hù)理可以減少口腔定植菌，從而減少誤吸的微生物量，降低AP的發(fā)病率

［

83

］

。建議采用軟毛牙刷進(jìn)行日常（尤其是每餐后）的口腔護(hù)理，或于餐后用漱口液漱口。佩戴義齒、餐后刷牙、每天清洗假牙及每周1次的口腔健康護(hù)理均有助于預(yù)防AP

［

84

,

85

］

。應(yīng)盡量減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H

2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的應(yīng)用

［

86

］

，謹(jǐn)慎使用抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿劑和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，這些導(dǎo)致口干的藥物可能通過損害老年人口腔內(nèi)移動(dòng)食物的能力來干擾吞咽。問題14：疫苗接種對老年肺炎預(yù)防有用嗎？【推薦意見10】推薦老年人每年接種流感病毒疫苗（推薦等級ⅠA）；接種23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）（推薦等級ⅠB）；遵循國家疫情防控指導(dǎo)方針接種新型冠狀病毒疫苗（推薦等級ⅠA）。接種流感疫苗可降低老年人流感及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并降低相關(guān)住院及病死率

［

87

］

。參照每年頒布的《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南》，在居住地疫苗可及后盡快接種，世界衛(wèi)生組織建議季節(jié)性流感疫苗接種應(yīng)在流感活動(dòng)增加的主要時(shí)期開始之前進(jìn)行，但整個(gè)流行季都可接種。老年人接種PPV23對肺炎鏈球菌肺炎或侵襲性肺炎鏈球菌病有保護(hù)作用。PCV13對疫苗所覆蓋的血清型導(dǎo)致的侵襲或非侵襲性肺炎球菌病有預(yù)防效果，且安全性好。我國成人CAP診斷和治療指南（2016年版）推薦年齡65歲以上免疫正常人群接種PPV23

［

41

］

；如已接種過PCV13，則至少間隔1年以上接種PPV23

［

88

］

；如65歲以內(nèi)接種過PPV23，應(yīng)該間隔至少5年。65歲以上免疫抑制人群，接種1劑PCV13，間隔8周以上再接種PPV23

［

88

］

。聯(lián)合接種流感病毒疫苗及PPV23，可進(jìn)一步降低老年人全因病死率。新冠病毒疫苗能夠有效降低老年人的感染率、疾病嚴(yán)重程度、住院率和病死率。65歲以上人群建議遵循國家防疫指導(dǎo)方針接種新冠病毒疫苗

［

89

］

。流感、新冠病毒雙流行季節(jié)前，建議老年人同時(shí)接種流感滅活疫苗和新冠病毒滅活疫苗，接種順序?yàn)橄冉臃N新冠病毒疫苗，14d后接種流感疫苗，應(yīng)分別在兩側(cè)肢體實(shí)施接種

［

90

］

。60歲以上人群接種1劑RSV疫苗（亞單位疫苗含純化的RSVF糖蛋白，RSVpreF）可在下一個(gè)RSV流行季降低66.7%~85.7%的感染風(fēng)險(xiǎn)，且安全性好

［

91

,

92

］

，可用于預(yù)防老年人由RSV引起的普通或嚴(yán)重下呼吸道感染。卡介苗對老年呼吸道感染的保護(hù)作用尚需要大樣本的臨床研究驗(yàn)證

［

93

］

。帶狀皰疹病毒疫苗被推薦為老年人群接種

［

94

］

，但尚未有接種帶狀皰疹疫苗預(yù)防老年肺炎的研究。問題15：老年人需要注意改變哪些生活習(xí)慣以預(yù)防肺炎？【推薦意見11】老年人應(yīng)堅(jiān)持戒煙、減少飲酒，進(jìn)行適度的體育鍛煉（推薦等級Ⅱ-1A）；定期進(jìn)行牙科檢查，保持良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣，盡量避免與罹患急性病毒性呼吸道感染兒童的密切接觸（推薦等級Ⅱ-2A）。在任何年齡人群中吸煙者和既往吸煙者罹患CAP風(fēng)險(xiǎn)均高于未吸煙者，且與煙草暴露量相關(guān)

［

95

］

。65歲以上老年人被動(dòng)吸煙也會(huì)增加CAP的風(fēng)險(xiǎn)。飲酒者及大量飲酒者與不飲酒者及少量飲酒者相比，罹患CAP風(fēng)險(xiǎn)增加83.0%

［

96

］

，每增加10~20g酒精攝入量/d，風(fēng)險(xiǎn)增加8.0%。因此，盡早戒煙、酒或減少酒精攝入量，均對預(yù)防老年CAP有益。每周進(jìn)行≥150min的中等強(qiáng)度等效有氧運(yùn)動(dòng)和≥2次肌肉強(qiáng)化活動(dòng)的成年人，流感和肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)降低48.0%

［

97

］

。長期進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的老年人感染流感相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)也降低，同時(shí)對流感或肺炎疫苗接種后的免疫反應(yīng)也有改善

［

98

］

，建議老年人進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，預(yù)防和延緩失能。對老年人加強(qiáng)牙周疾病的保健知識宣傳、將口腔保健納入老年護(hù)理保健常規(guī)，規(guī)范化治療牙周疾病是最基本、有效的老年肺炎預(yù)防措施之一

［

99

］

。新冠疫情暴發(fā)后多項(xiàng)觀察研究顯示非藥物性公共衛(wèi)生干預(yù)措施，如戴口罩、勤洗手、注意咳嗽禮儀、保持社交距離、減少人群聚集等，可以減少繼發(fā)于病毒感染的細(xì)菌性CAP，老年人CAP的患病率、住院率均明顯減少

［

100

,

101

］

。與罹