衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版（2篇）

衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的病歷管理，提升病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及病歷管理實踐，制定本規(guī)定。第二章病歷記錄第二條病歷記錄需確保真實、精確、全面，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包括全名、性別、年齡、身份證號碼等；2.主訴與現(xiàn)病史：詳細記載患者的主訴及當(dāng)前疾病狀況，如發(fā)病時間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等；3.既往病史與個人史：包括患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史，以及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣；4.家族病史：記錄親屬中是否存在相關(guān)疾病史；5.體格檢查：詳實記錄患者體格檢查結(jié)果，包括生命體征及各系統(tǒng)檢查等；6.輔助檢查：包括實驗室檢測結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等；7.診斷與鑒別診斷：基于患者癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷與鑒別診斷；8.治療方案與措施：涵蓋藥物治療、手術(shù)治療等；9.病程記錄：根據(jù)患者就診情況，跟蹤記錄病程及治療效果；10.其他信息：如病情觀察、護理措施等相關(guān)信息。第三章病歷管理第三條病歷管理應(yīng)遵循以下原則：1.病歷管理人員：醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)立專門的病歷管理部門，配備專職人員，并定期進行培訓(xùn)；2.病歷歸檔：病歷應(yīng)按患者順序有序歸檔，采取防火、防盜、防潮等措施保護；3.病歷查閱：查閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保權(quán)限控制、記錄留存和監(jiān)督；4.病歷修改：病歷修改應(yīng)嚴格遵守規(guī)定，采用簽名、注解、橫線等方式，禁止隨意篡改；5.病歷評審：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷進行評審，以提升病歷質(zhì)量；6.病歷追蹤：對關(guān)鍵病情患者，需進行病歷追蹤，記錄及時有效的治療和轉(zhuǎn)診情況；7.病歷借閱：借閱病歷需符合相關(guān)規(guī)定，確保記錄、意向明確、責(zé)任落實；8.病歷保存：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保存病歷原始資料，包括紙質(zhì)和電子病歷，遵循相關(guān)規(guī)定。第四章病歷質(zhì)量控制第四條為確保病歷質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取以下措施：1.病歷標準化：嚴格按照病歷書寫規(guī)范，確保病歷格式統(tǒng)一；2.病歷培訓(xùn)：定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識和技能；3.病歷審核：對病歷進行審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤和不規(guī)范內(nèi)容；4.病歷考核：定期進行病歷質(zhì)量考核，可借助專業(yè)機構(gòu)進行評估；5.病歷反饋：病歷管理部門應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員反饋質(zhì)量情況，提供改進建議；6.病歷講評：定期組織病歷講評活動，增強醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量意識；7.病歷質(zhì)量獎懲：建立病歷質(zhì)量獎懲機制，對表現(xiàn)優(yōu)秀的和不合格的進行獎勵和懲罰。第五章病歷保存與歸檔第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存和歸檔病歷，確保其完整性和安全性。第六章病歷查詢與傳遞第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者需求和相關(guān)規(guī)定，提供病歷查詢和傳遞服務(wù)，保障患者的合法權(quán)益。第七章病歷安全與保密第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對病歷信息進行保密，確?；颊唠[私不被侵犯。第八章附則第八條本規(guī)定自公布之日起實施，適用于所有醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理工作。衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定模版（二）一、病歷的意圖與意義病歷為醫(yī)療機構(gòu)對患者進行診斷、治療及管理而編纂的醫(yī)療文件，具備法律效力及醫(yī)學(xué)價值，是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行臨床工作的重要依據(jù)和數(shù)據(jù)來源。有效的病歷管理能提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，同時有利于推動醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療統(tǒng)計工作的開展。二、病歷的編寫標準1.病歷需準確、全面地記載患者的基本信息及病情演變，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等個人資料，以及主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、預(yù)后評估等內(nèi)容。2.病歷應(yīng)用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語及清晰的描述方式，避免使用含糊、不準確或主觀的表述。3.病歷應(yīng)按時間順序記錄，防止跳躍和重復(fù)，確保內(nèi)容連貫、層次分明。4.病歷中所有醫(yī)療措施、藥物使用、手術(shù)操作等需明確時間、劑量、途徑和持續(xù)時間。5.病歷的簽名和時間應(yīng)真實、可追溯，以確保醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任落實。對病歷的修改和補充，應(yīng)遵循規(guī)定的程序，并注明修改或補充的內(nèi)容、時間及簽名。三、病歷的保存與歸檔1.病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人統(tǒng)一管理，設(shè)立專門的病歷保管室。保管室應(yīng)具備相應(yīng)的設(shè)施和安全措施，以保護病歷的機密性和防止失竊。2.病歷歸檔應(yīng)按患者姓名、住院號或其他標識進行，防止混淆和遺失。3.病歷的保存和歸檔期限應(yīng)遵循法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定?；颊哂袡?quán)在就診時查閱其病歷，并可提出異議、糾正錯誤。四、病歷的安全與隱私保護1.病歷包含患者的個人隱私信息，醫(yī)務(wù)人員需嚴格保密，不得泄露或濫用。2.醫(yī)務(wù)人員處理病歷時應(yīng)采取必要的安全措施，防止信息泄露和遺失。3.病歷的傳輸和交流應(yīng)采取安全可靠的方式，避免數(shù)據(jù)丟失或被篡改。五、病歷的質(zhì)量評估與提升1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估機制，定期對病歷進行質(zhì)量檢查和評估，涵蓋完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。2.檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給醫(yī)務(wù)人員，并通過培訓(xùn)和教育提升其病歷編寫和管理能力。3.病歷質(zhì)量評估結(jié)果應(yīng)作為評價醫(yī)務(wù)人員績效考核和職稱評定的重要參考依據(jù)。六、病歷的合法性與備案規(guī)定1.病歷作為醫(yī)療文件，具有法律效力和證明力。醫(yī)務(wù)人員在編寫和管理病歷時應(yīng)遵守法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保病歷的真實性、合法性及有效性。2.病歷應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進行審核、審批和備案。重要診斷、手術(shù)記錄等需經(jīng)過質(zhì)控專家審查和備案，以保證病歷的準確性和可靠性。3.病歷的備案應(yīng)按規(guī)定的時間和程序執(zhí)行，并保留審核、審批的記錄