兒童急性呼吸道感染抗菌藥物

兒童急性呼吸道感染抗菌藥物合理使用的臨床思考

成都市婦女兒童中心醫(yī)院呼吸科艾濤主任醫(yī)師主要內(nèi)容ARTIs--抗菌藥物--細(xì)菌耐藥ARTIs抗菌藥物合理使用----從指南到實(shí)踐呼吸道感染上呼吸道（URT）：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近的鼻竇、中耳等組織下呼吸道（LRT）：氣管、支氣管（葉、段、亞段、

小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡URTIs包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁

桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等LRTIs包括氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎

不同病變部位病原學(xué)差別很大，要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷中國(guó)兒童人口基數(shù)的對(duì)肺炎疾病負(fù)擔(dān)的影響

在肺炎疾病負(fù)擔(dān)最重的15個(gè)國(guó)家中，中國(guó)的肺炎發(fā)生率排在第14位

全世界15%的兒童都居住在中國(guó)，中國(guó)兒童預(yù)計(jì)肺炎新發(fā)數(shù)列全球第2位國(guó)家印度中國(guó)巴基斯坦孟加拉國(guó)尼日利亞印度尼西亞埃塞俄比亞越南菲律賓蘇丹阿富汗坦桑尼亞緬甸巴西預(yù)計(jì)新發(fā)病例數(shù)（百萬(wàn)）預(yù)計(jì)發(fā)病率（例/兒童年）43.021.19.86.46.16.03.93.92.92.72.02.01.91.81.8UNICEF/WHO.Pneumonia:Theforgottenkillerofchildren,2006Sep0.370.220.410.410.340.280.350.390.350.270.480.450.330.430.11肺炎在中國(guó)（1996-2000人群為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)資料）肺炎是中國(guó)5歲以下兒童死亡的首位原因SP是出生20d后各年齡期兒童CAP的首位病原菌肺炎早產(chǎn)或低出生體重出生窒息先天性心臟病腹瀉意外窒息溺水神經(jīng)管畸形顱內(nèi)出血痢疾0.073.064.332.4193.4192.8148.7134.8673.6630.7773.6中國(guó)5歲以下兒童前十位疾病死因比較（1/10萬(wàn)）100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0王艷萍等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005;39(4):260-264ARTIs--抗菌藥物--細(xì)菌耐藥小兒ARTIs病例數(shù)龐大，高居門診就診數(shù)、住院數(shù)首位?？咕幬锸褂妙l率最高、不合理率突出抗菌藥物使用，無(wú)論其合理與否，也無(wú)論何時(shí)何地何對(duì)象使用，均可能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥口鼻咽部寄生菌與致病菌混雜與相互影響，使小兒呼吸道成為耐藥菌產(chǎn)生和寄存的天然儲(chǔ)庫(kù)ARTIs抗菌藥物不合理使用將誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，包括致病菌和寄生菌；不恰當(dāng)抗菌療法可能選擇出耐藥菌，可能使耐藥菌播散抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型類型構(gòu)成比(%)

12.698.989.385.8722.0429.82

6.23

3.351.201.44100.00呼吸道感染常見(jiàn)病原耐藥情況肺炎鏈球菌耐藥率（CHINET資料）年齡分組

2007年總株數(shù)S%I%R%

2008年總株數(shù)S%I%R%兒童47711.569.219.36269.658.032.4成人16773.713.812.617778.814.17.1汪復(fù)，等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.汪復(fù)，等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.肺炎鏈球菌青霉素折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)的變化

——CLSI（2007，2008）對(duì)腦膜炎者，新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是更嚴(yán)格了對(duì)非腦膜炎者，新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)有大幅提高，也必然導(dǎo)致青霉素對(duì)肺炎鏈球菌敏感率大幅度提高CLSI本意是希望臨床醫(yī)生不應(yīng)忽視病人實(shí)際情況、過(guò)分注意MIC值、并在初始治療就選用廣譜抗菌藥物ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(“CLSI”).PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting.Eighteenthed.2008SIR2007年：青霉素≤0.06mg/L0.12～1mg/L≥2mg/L2008年：口服青霉素≤0.06mg/L0.12～1mg/L≥2mg/L胃腸道外使用青霉素腦膜炎標(biāo)本（腦脊液）來(lái)源菌株≤0.06mg/L≥0.12mg/L非腦膜炎標(biāo)本（呼吸道，血流）來(lái)源菌株≤0.06/≤2mg/L0.12-1/4mg/L≥2/≥8mg/L肺炎鏈球菌耐藥率（CHINET資料）汪復(fù)，等.

2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.汪復(fù)，等.

2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.

肺炎鏈球菌耐藥率（CHINET資料）汪復(fù)，等.

2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）325-334.汪復(fù)，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.胡付品等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.

新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)SP是以PSSP為主的，PNSP中是以PISP為主的金黃色葡萄球菌耐藥（CHINET資料）20世紀(jì)40~50年代，SA對(duì)青霉素敏感，目前我國(guó)SA90%對(duì)青霉素耐藥，1961年英國(guó)學(xué)者Jevons報(bào)道了首株MRSACHINET報(bào)告2007年SA3384株，MRSA平均58.0%（13.5~80.4%）

兒童?？漆t(yī)院MRSA13.5%~23.7%2008年SA3553株，MRSA55.9%（14.8%~77.5%）

兒科MRSA14.8%~20.4%2009年SA4114株，MRSA52.7%（8.5%~78.3%）兒科MRSA8.5%~22.9%2010年SA4452株，MRSA51.7%（11.5%~77.6%）兒科MRSA11.5%~24.5%汪復(fù)，等.

中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.汪復(fù)，等.中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）:325-334.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.

小兒SA是以MSSA為主的，尤其在社區(qū)感染中流感嗜血桿菌耐藥

HI對(duì)氨芐西林的耐藥始于1972年歐洲，目前西方國(guó)家平均耐藥率20-40%，韓國(guó)高達(dá)58%，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)56%

CHINET資料2007年30.1%,2008年32.9%,2009

年26.5%,2010年24.9%（總體兒童高于成人）汪復(fù)，等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.汪復(fù)，等.中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）:325-334.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.卡他莫拉菌耐藥汪復(fù)，等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.汪復(fù)，等.中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）:325-334.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.HI和MC的產(chǎn)酶率在上升，尤其MC的產(chǎn)酶率幾近100%中國(guó)克雷伯菌屬ESBLs發(fā)生率2007年1ESBLs(-)55.1%2008年2CHINETESBLs(+)44.9%ESBLs(-)56.4%ESBLs(+)43.6%2009年ESBLs(-)58.6%32010年ESBLs(-)56.4%4ESBLs(+)41.4%ESBLs(+)43.6%1.汪復(fù)，等.2.汪復(fù)，等.3.汪復(fù)，等.4.汪復(fù)，等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2010;10（5）:325-334.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.2009年產(chǎn)ESBLs的革蘭氏陰性腸桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥情況：CHINET，中國(guó)耐藥率(%)汪復(fù)等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2010;10（5）:325-334.2010年革蘭氏陰性腸桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥情況：CHINET，中國(guó)耐藥率(%)汪復(fù)等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.2010年銅綠假單胞菌敏感率（CHINET，5080株）汪復(fù)等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11（5):321-329.敏感率(%)南沙星針對(duì)細(xì)菌耐藥----我們?cè)撟鍪裁?？研發(fā)新的抗菌藥物WHO認(rèn)為控制細(xì)菌耐藥最有效的措施減少不必要的抗菌藥物使用在保證療效前提下盡可能縮短抗菌藥物療程減輕抗菌藥物的選擇性壓力、合理使用現(xiàn)有的抗菌藥物，延長(zhǎng)現(xiàn)有抗菌藥物生命，以減緩細(xì)菌耐藥的速度從指南到實(shí)踐制定和遵循指南中華兒科雜志,1999，37（12）：748.2000年《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（下部分）》中華兒科雜志,2001，39（6）：379.2007年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中華兒科雜志，2007,45（2）：83-90；2007,45（3）：223-230.制定和遵循指南2011年《兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案》中華兒科雜志,2011,49(2):106-115.中華兒科雜志，2010,48（2）：104-111.2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)“念珠菌病診治策略高峰論

壇”專家組.《念珠菌病診斷與治療—專家共識(shí)》中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（2）：81-95.2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《甲氧西林耐藥金葡菌感染的治療策略----專家共識(shí)》中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（6）：401-416.兒童鼻--鼻竇炎治療原則鼻竇炎診斷和治療建議2010昆明中耳炎治療原則輕度CAP治療方案2007，中國(guó)

可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌耐藥是不必要的4月齡～5歲

除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/(kg·d)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）……頭孢克洛等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼?？死顾?、阿奇霉素作為替代選擇兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南.中華兒科雜志，2007,45（2）：83-90

2007,45（3）：223-230.重度CAP治療方案2007，中國(guó)

關(guān)于HAP-----關(guān)于HAP-----HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇抗菌藥物單藥治療還是聯(lián)合治療取決于病情、病程、基礎(chǔ)疾病、先前抗菌藥物使用情況。無(wú)MDR細(xì)菌感染者應(yīng)該單藥治療。聯(lián)合治療應(yīng)該包括不同種類抗菌藥物，以避免拮抗作用。對(duì)疑似或確診的革蘭陰性桿菌HAP多采用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療方案可以取得對(duì)銅綠假單胞菌的協(xié)同作用。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染者，聯(lián)合治療概率不高；對(duì)革蘭陰性桿菌感染者，聯(lián)合治療的協(xié)同作用并沒(méi)有體現(xiàn)在所有患者的臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效中，對(duì)細(xì)菌性HAP尤其早發(fā)性HAP者盡量應(yīng)用單藥治療；對(duì)銅綠假單胞菌性HAP強(qiáng)烈推薦聯(lián)合治療。美國(guó)門診CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2011年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲（學(xué)齡前兒童）阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克林霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林：當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，迎選擇大環(huán)內(nèi)酯類+（β-內(nèi)酰胺類抗菌素或阿莫西林/克拉維酸）首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，多西環(huán)素奧司他韋或扎那米韋（年齡≥7歲）或帕拉米韋扎那米韋需在患者知情的情況下使用Bradley

HS,et

al.

Clin

Infect

Dis.

2011

;53(7):e25-76.美國(guó)門診CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

2011Bradley

HS,et

al.

Clin

Infect

Dis.

2011

;53(7):e25-76.懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎接種Hib和PCV；當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮?duì)青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素或頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：加萬(wàn)古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用沒(méi)有全部接種Hib和PCV苗；肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率明顯頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：應(yīng)加萬(wàn)古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+萬(wàn)古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類(診斷不確定時(shí))或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上日本CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2011UeharaS,etal.PediatricsInternational.

2011

;53:264-278.就診場(chǎng)所嚴(yán)重程度2個(gè)月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或氨芐西林±舒巴坦po或廣譜頭孢菌素po大環(huán)內(nèi)酯類po或四環(huán)素po入院患兒中--重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢菌素iv（氨芐西林