壓瘡護(hù)理常規(guī)

壓瘡護(hù)理常規(guī)目錄一.概念二.評估要點三.護(hù)理措施四.健康教育概念壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡,是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。評估要點1、高危人群（1）昏迷、偏癱患者：自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。（2）老年人：機(jī)體活動減少，皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，易損性增加。（3）身體肥胖者和瘦弱者：肥胖者機(jī)體過重，承受的壓力過大。瘦弱者營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉組織和脂肪組織保護(hù)。評估要點（4）水腫者：水腫時皮膚抵抗力降低，同時也增加了承重部位的壓力。（5）疼痛者：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動減少，局部組織受壓過久。（6）石膏固定者：翻身和活動受限，固定不恰當(dāng)，致受壓部血液循環(huán)不良。評估要點（7）大小便失禁者：皮膚經(jīng)常受潮濕摩擦的刺激。（8）發(fā)熱病人：體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受潮濕的刺激。（9）使用鎮(zhèn)靜劑者：自行活動減少，局部組織受壓過久。評估要點2、壓瘡好發(fā)部位（1）骶骨（2）髖部（3）脊柱（4）肩胛（5）肘部（6）膝部（7）外踝（8）足跟（9）枕部（10）耳廓評估要點3、危險因素目前常用的危險因素評估表有Braden危險因素評估表、Norton瘡風(fēng)險因素評估表。Braden危險因素評估表是用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法，對壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測效果，且評估簡便、易行，評估內(nèi)容包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個部分，總分值范圍為6-23分，分值越低，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高、評分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施。評估要點4、分期（1）可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫、變紅)，但皮膚完整。（2）I期：皮膚變紫、變紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。（3）II期：部分表皮損傷，皮膚表淺潰病，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。評估要點（4）III期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。（5）IV期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂或皮下隧道。（6）不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂或痂皮。護(hù)理措施1、預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)檢查皮膚情況，做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格細(xì)致的交接患者皮膚情況。2、避免局部組織長期受壓，鼓勵患者適當(dāng)運動。3、給予定時變換體位，減少局部組織的壓力，建立翻身記錄。4、在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕、體位墊等。護(hù)理措施5、骨突處皮膚使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)。6、保持患者局部皮膚清潔干燥及床單位被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑，避兔局部潮濕等不良刺激。7、避免壓瘡局部受壓，使用氣墊床或其他減壓措施。8、指導(dǎo)患者改善機(jī)體營養(yǎng)情況，增加創(chuàng)面愈合能力。健康教育加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者及家屬了解預(yù)防壓瘡的知識和技能：介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，