醫(yī)院輸血科工作制度匯編

目錄

血液差錯預防、登記報告和處理制度......................................4

1、差錯事故的預防：................................................4

2、差錯事故的分類：................................................4

3、處理方法：......................................................5

臨床輸血管理制度......................................................6

輸血科工作制度........................................................7

輸血科人員崗位職責....................................................10

輸血科負責人職責......................................................12

主管技師職責（合血）................................................13

技師職責（合血）......................................................14

輸血科交接班制度......................................................15

輸血科管理規(guī)章制度....................................................16

一、輸血科急救工作制度............................................16

二、醫(yī)德規(guī)范.....................................................16

三、廢棄物品處理制度..............................................16

四、報廢血制度.....................................................17

五、己用血袋配血管保存處理制度.....................................17

六、憑證供血制度..................................................17

大量用血審批制度......................................................19

血液預定接收核對制度.................................................20

一、血液預訂管理..................................................20

二、血液接收核對、入庫、貯存管理..................................20

臨床用血審核制度.....................................................22

輸血前告知制度.......................................................24

臨床應急用血預案.....................................................25

一、血源緊張用血應急措施..........................................25

二、特殊血型用血應急措施.........................................25

三、急癥用血應急措施..............................................26

四、“綠色通道”應急措施..........................................26

血液運輸儲存質(zhì)量監(jiān)測制度.............................................27

血液標本采集送檢制度.................................................30

輸血流程..........................................................31

輸血科日常備血量及質(zhì)量監(jiān)測制度......................................33

冰凍血漿的融化與發(fā)放.................................................35

血液及血制品質(zhì)量控制管理制度..........................................36

輸血醫(yī)學文書管理制度.................................................37

輸血科試劑保管及質(zhì)量控制制度.........................................40

儲血電冰箱使用及消毒管理制度.........................................42

儲血漿冰柜使用消毒及監(jiān)控制度.........................................43

離心沉淀器保管制度...................................................44

輸血科室內(nèi)質(zhì)量控制標準及室間質(zhì)評制度................................45

輸血不良事件追蹤與預防制度...........................................48

臨床輸血不良事件監(jiān)測報告制度.........................................50

控制輸血感染性疾病發(fā)生的方案..........................................53

及登記報告制度.......................................................53

臨床用血考核獎懲制度.................................................54

血液報廢制度.........................................................55

輸血科防止醫(yī)院感染制度...............................................56

輸血科消毒、隔離制度.................................................58

一、消毒原則：....................................................58

二、一般工作消毒程序.............................................59

三、可能污染事件緊急處理程序.......................................59

四、冰箱、水浴箱消毒程序.........................................60

五、工作人員清潔隔離制度：........................................60

輸血科操作規(guī)程（S0P文件）............................................61

一、ABO血型鑒定（正定型）........................................61

二、血清特異性的測定（反定型）...................................62

三、Rh（D）血型鑒定...............................................65

四、聚凝胺配血法.................................................66

五、抗人球蛋白檢測卡交叉配血操作說明............................67

Rh陰性患者急癥輸血治療知情同意書.....................................68

Rh陰性血輸注申請的處理流程...........................................70

輸血科拒收標本的標準.................................................72

臨床用血管理規(guī)范知識培訓內(nèi)容........................................73

血液中心接收外來標本檢測的相關(guān)規(guī)定....................................74

醫(yī)生臨床用血管理制度.................................................78

護士臨床用血管理制度.................................................79

輸血異常情況處理程序.................................................81

臨床輸血過程監(jiān)護管理制度.............................................82

血制品保存溫度和保存期...............................................84

手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南（合理用血適應癥）................................86

一、紅細胞........................................................86

二、血小板........................................................87

三、新鮮冰凍血漿（FFP）..........................................87

四、全血..........................................................87

內(nèi)科輸血指南（合理用血適應癥）......................................89

一、懸浮紅細胞：..................................................89

二、血小板：......................................................89

三、新鮮冰凍血漿：................................................90

四、洗滌紅細胞：..................................................91

五、機器單采粒細胞：..............................................91

六、冷沉淀凝血因子：..............................................91

顯微鏡的使用保養(yǎng).....................................................92

醫(yī)德規(guī)范93

輸7科輸血量、輸血不良反應監(jiān)測制度、輸血后傳染病統(tǒng)計制度（附月報表）.94

全院輸血工作決策指導協(xié)調(diào).............................................99

輸血后血袋、配血標本管的保管制度.....................................100

輸血科醫(yī)療廢物處理登記制度...........................................101

一、廢棄物品的處理：..............................................101

二、報廢血的處理..................................................102

輸血科臨床用血申請制度...............................................103

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價制度.....................................105

臨床科室及醫(yī)師臨床用血公示制度.......................................107

醫(yī)院臨床用血醫(yī)學文書管理制度.........................................109

臨床合理用血評價制度.................................................112

一、臨床用血評價制度............................................113

二、評價方法......................................................113

臨床合理用血公示與用血權(quán)限管理制度...................................115

一、評價方法......................................................116

二、公示與管理....................................................116

血液發(fā)放核對制度.....................................................118

臨床用血儲備計劃計劃.................................................120

臨床用血申請分級管理制度...........................................121

輸血培訓制度.........................................................123

輸血適應證評估制度...................................................125

一、符合用血的條件................................................125

二、成份血的適應征................................................126

三、輸血前評估:................................................126

四、輸血后評價：..................................................128

血液庫存管理預警制度.................................................130

緊急搶救非同型輸注和配合型輸注的管理制度.............................131

自體輸血管理制度...................................................134

輸血前核對制度.......................................................135

輸血科業(yè)務(wù)培訓、考核制度.............................................137

臨床用血前評估和用血后效果評價制度...................................138

第一條臨床用血前評估..........................................139

第二條用血后效果評價........................................139

血液差錯預防、登記報告和處理制度

1、差錯事故的預防：

(1)建立血庫工作查對制度，包括：配血前要逐項核對輸血申

請單受血者科別、姓名、性別、床號、年齡、診斷、采集

日期、目的、標本的質(zhì)量，確證一致后方可鑒定血型、配

血。配血時檢查受血者和供血者的ABO血型(正、反定型),

并常規(guī)檢查患者Rh血型，正確無誤時進行交叉配血。發(fā)血

時取血護士與血庫人員共同核對患者姓名、性別、年齡、

診斷、床號、血型、編號、交叉配血結(jié)果。在發(fā)血本上逐

項登記、雙方逐項核對、準確無誤雙方簽名后發(fā)可發(fā)出。

(2)要仔細工作，嚴防標本丟失或損壞，收到后應立即檢驗，

防止漏檢、錯檢。輸血標本應保留七天以上；防止定錯或

錯報血型及交叉配合試驗等。

(3)建立標本接收制度。發(fā)現(xiàn)有不合要求的標本應當即退回，

并要求重送。

(4)科主任及專業(yè)組長加強對差錯事故的防范管理及對血庫人

員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。

2、差錯事故的分類：

⑴事故：輸錯血，并造成后果者(死亡或殘疾)。

⑵嚴重差錯：配血發(fā)血錯誤并出庫，并因此造成輸血后病人機

體輕度損傷者。

⑶一般差錯：血型錯誤、輸血科將輸血申請單填錯并已出庫，

經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)錯誤者。

⑷缺點：輸血申請單寫錯、檢驗報告單報告錯誤，經(jīng)他人核對

發(fā)現(xiàn)，未出庫者。

3、處理方法：

⑴事故受行政或法律處分。

⑵嚴重差錯受院或科室行政處分，或按情節(jié)扣除獎金，調(diào)出輸

血科。

⑶一般差錯酌情扣除部分獎金。

⑷缺點酌情科室晨會通報。

4、發(fā)生任何差錯均詳細登記，包括：時間、當事人、原因、造

成后果、處理方法等。

5、發(fā)生差錯后及時與臨床聯(lián)系，及時糾正，爭取把損失降至最

低。

6、發(fā)生差錯后逐級向領(lǐng)導匯報。對已發(fā)生的差錯事故，科主任

應視不同情況對有關(guān)人員進行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴重

的嚴肅處理。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

臨床輸血管理制度

L認真學習貫徹《中華人民共和國獻血法》、《市獻血條例》精

神，認真落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸

血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院輸血科（血庫）工作規(guī)范》文件要求，加

強臨床用血管理工作。

2.醫(yī)院成立“臨床輸血管理委員會”負責臨床用血的規(guī)范管理、

監(jiān)督、技術(shù)指導、教育培訓，制定各項規(guī)章制度及各類人員工

作職責。

3.輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導，確保儲血、配血、輸血等

基本措施的執(zhí)行。血庫對醫(yī)院的血液工作進行統(tǒng)一管理，對臨

床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的用血審

核。

4.建立健全臨床用血管理工作的各項規(guī)章制度。

5.按照科學合理的原則，做好臨床用血管理工作。患者病情需

要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級

醫(yī)師核準簽字后由輸血科執(zhí)行。

6.積極開展臨床合理、科學用血的教育培訓，從嚴掌握用血指

征與標準，把醫(yī)務(wù)人員臨床用血情況作為工作考核的內(nèi)容。

7.大力開展成分輸血工作，使成分輸血率295%。

8.急癥用血及大量輸血應按照相應工作制度辦理相關(guān)手續(xù)。

9.輸血科應制定負責人崗位職責、各級別技術(shù)人員崗位職責，

相關(guān)人員崗位明確、責任到人。

10.輸血科制定技術(shù)操作規(guī)范程序及質(zhì)量控制程序，切實建立起

室內(nèi)質(zhì)控標準。按時參加市質(zhì)控中心開展的室間質(zhì)評并達標。

11.輸血科應在臨床輸血管理委員會的指導和協(xié)助下制定職工

培訓和繼續(xù)教育計劃，報批醫(yī)務(wù)科并在醫(yī)務(wù)科協(xié)助下對相關(guān)人

員進行培訓。

12.利用各種形式向患者宣傳無償獻血知識和血液健康知識。

13.根據(jù)《市獻血條例》嚴格執(zhí)行公民憑證用血制度，協(xié)助有關(guān)

部門做好公民用血管理，認真把憑證用血工作落到實處。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

輸血科工作制度

1.嚴格加強輸血科管理，保持室內(nèi)清潔。定期消毒認真執(zhí)行無

菌操作規(guī)程。杜絕差錯保證病員用血安全。

2.各科室用血必須于輸血前一天（手術(shù)用血提前兩天，急診例

外）由醫(yī)師逐項填寫輸血申請單，連同病員血液標本送往輸

血科。各科預約的血液停用或手術(shù)改期應及時通知輸血科，

否則備血兩天不用另行安排。輸血科發(fā)出的血液不得退回。

3.各班人員做好書面交接班。

4.接班后首先查看血量，了解備血情況，查看冰箱、冰柜冷

藏溫度并記錄，查看儲血，避免過期。

5.堅守崗位，不得擅自離開工作室，保證臨床用血。

6.做好每日每月血量的統(tǒng)計，合理備血，保證正常周轉(zhuǎn)。

7.發(fā)血前認真執(zhí)行核對制度（姓名、床號、住院號、血型、

儲血號、失效期、血液質(zhì)量，外包裝是否嚴密）準確無誤方可

發(fā)出。

8.輸血科經(jīng)常與各科室聯(lián)系，密切配合臨床，保證用血。

9.急癥用血可先用庫存血，使用后及時補足血量。

10.接收標本要加強核對，做好登記。

11.一般配血應在30分鐘內(nèi)完成，遇特殊情況及時與醫(yī)生取得

聯(lián)系。

12.負責輸血者輸血前應再次查對后才能進行輸血（保留輸血

袋內(nèi)余血，必要時備查）。經(jīng)治醫(yī)師應隨時檢查有無輸血反應，

如發(fā)生反應，應立即采取措施搶救，并與輸血科取得聯(lián)系。

13.從血液中心取回的血液應及時放冰箱儲存,24h6次觀察冰

箱溫度并做好記錄。冰箱內(nèi)的血袋應按型分類，按采血日期的

先后排列。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

輸血科人員崗位職責

1.值班人員做好書面交班。

2.核對血量，了解備血用血情況，并做好各種記錄。

3.做好公民義務(wù)獻血的宣傳，執(zhí)行憑證用血制度，向患者家屬

做好解釋。

4.堅守崗位，不得擅自離開工作崗位，保證臨床用血

5.嚴格遵守各項操作規(guī)程和核對制度，簽字清楚項目齊全。

6.血液發(fā)出后及時報賬。

7.血液的保存按輸血規(guī)范執(zhí)行，血液按血型分層放置。

全血4±2℃

濃縮紅細胞4±2℃

少白細胞紅細胞4±2℃

洗滌紅細胞4±2℃（24小時內(nèi)輸入）

懸浮紅細胞4±2℃

機采血小板22±2℃（輕震蕩，24小時-5天）

機采粒細胞22±2℃（24小時輸注）

新鮮冰凍血漿一20℃以下（一年）

8.血型檢驗報告，配血記錄，各項填寫清楚簽字全名，資料保

存十年。

9.配血樣品保存一周。

10.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

11.經(jīng)常檢查血液質(zhì)量，做好儲血鑒定工作。

12.負責血型鑒定、交叉配血、發(fā)血工作，嚴格遵守查對制度。

13.負責藥品、器材的請領(lǐng)和保管及冰箱的管埋。

14.主動深入臨床科室，了解輸血情況密切結(jié)合臨床需要，開

展科學研究工作。

15.負責輸血科的清潔衛(wèi)生和消毒工作并定期鑒定儲血室的

無菌情況。

16.負責填寫輸血科的各項登記、統(tǒng)計、審簽工作。

醫(yī)院輸血科

二O二二年六月十一日

附件一:

輸血科負責人職責

1.在科主任的領(lǐng)導下進行工作，并負責向領(lǐng)導匯報工作情況。

2.在血液中心負責下，擔負集體獻血任務(wù)。

3.參與衛(wèi)生局、血液中心、市輸血協(xié)會的一切有關(guān)輸血工作會

議和學術(shù)活動。

4.督促檢查各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

5.負責輸血科工作人員的分工與調(diào)換。

6.關(guān)心輸血科工作人員的生活、思想、學習和團結(jié)。

7.檢查血液儲存情況。

8.組織工作中遇到的疑難問題，差錯事故的討論、研究和分析。

9.了解輸血情況，聽取臨床科室的意見和新方法。

10.負責督促和掌握輸血科各項統(tǒng)計工作和抽查工作。

11.負責與兄弟科室的工作配合和相互支援工作。

附件二：

主管技師職責（合血）

1.在科主任領(lǐng)導下，進行日常工作。

2.負責指導下一級技術(shù)人員的工作。

3.負責解決疑難合血病例。

4.負責特異血型、Rh血型鑒定。

5.負責帶教技術(shù)人員及進修人員的學習和實際操作。

6.負責報告的核對、簽字。

7.負責帳目的核對工作。

附件三:

技師職責（合血）

1.在輸血科負責人領(lǐng)導下，在主管技師指導下，協(xié)同進行本崗

日常工作。

2.負責采血前的清潔、檢查、準備和采血等工作。

3.負責血型鑒定、配血、發(fā)血工作。

1.負責采血、配血器材的清洗、消毒工作。

5.負責血液的儲存及血液質(zhì)量的檢查鑒定。

6.負責冰箱的維護、使用和管理。

7.負責報告的書寫、記賬、統(tǒng)計等工作。

輸血科交接班制度

L輸血科工作人員及值夜班人員每日必需做好室內(nèi)衛(wèi)生、冰箱

溫度記錄，并將血液制品出入庫情況詳細登記在冊。

2.輸血科工作人員及值班同志在交接班時必須認真清點庫存血

制品種類及數(shù)量，并與交班記錄核對。

3.急診備用血情況及辦理用血審批情況。

4.向血液中心申請預定血制品情況包括患者信息、血型及血制

品種類、數(shù)量，血液中心回復情況等。

5.以上各項核對無誤后填寫交班記錄，雙方簽字后方可離崗。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

輸血科管理規(guī)章制度

一、輸血科急救工作制度

1.急診病人的標本急來急驗血型、急合血。

2.血合好后立即通知臨床護士來取血。

二、醫(yī)德規(guī)范

1.救死扶傷、實行革命人道主義，時刻為病人著想，千方百

計為病人解除病痛。

2.尊重病人的人格與權(quán)力，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、

地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。

3.文明禮貌服務(wù)、舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹，同情、

關(guān)心、體貼病人。

4.廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀利

5.為病人保守秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘

密。

6.互學互尊、團結(jié)協(xié)作、正確處理同行、同事間的關(guān)系。

7.嚴謹求實、奮發(fā)進取、鉆研醫(yī)術(shù)、精益求精，不斷更新知

識，提高技術(shù)水平

三、廢棄物品處理制度

L工作與生活中的廢棄物品要嚴格分開、分別處理。

2.工作廢棄的物品須于當日送到指定顏色的垃圾袋中，由醫(yī)院

指定工作人員統(tǒng)一進行收集處理。

3.生活廢棄的物品須于當日送到指定的顏色的垃圾袋中，由醫(yī)

院指定工作人員統(tǒng)一送到垃圾站。

4.工作中廢棄的液體，將消毒速溶干粉劑，按有效氯含量為

50mg/L用量加入其中，攪拌均勻，工作2小時后排放。

四、報廢血制度

如庫存急診備用血，因在有效期內(nèi)無同型患者使用而造成

血液過期，必須由血庫工作人員書面申請報廢，寫明獻血者姓

名、血量、儲血號、儲血日期、報廢日期、報廢原因、血庫工

作人員簽字、科主任簽字，報醫(yī)務(wù)科審批，同意簽字后方可報

廢。

五、已用血袋配血管保存處理制度

1.患者輸血后的血袋保存24小時（護理部）以備查，保存期過

后，放入污染性垃圾袋內(nèi)由醫(yī)院指定工作人員收集處理。

2.輸血科在發(fā)血時，將血袋上的配血帶剪下，放冰箱內(nèi)，保存7天

以備查,患者的標本配位后保留7天以備查，過保存期后，放損傷

性垃圾袋內(nèi)，由院指定工作人員收集處理。

六、憑證供血制度

1.急診備用血患者，由經(jīng)治醫(yī)師開醫(yī)療用血通知單.配血單，同

時與家屬講明當時的市供血政策，先到血液中心繳納用血互助

金。輸血科及時配血.發(fā)血。如果客觀上不具備辦理條件的患者,

先及時配血、發(fā)血，并與臨床醫(yī)護人員共同督促患者家屬，及時

補辦用血審批手續(xù)。

2.非急診用血患者須先辦埋用血審批手續(xù).審批用血，后方可用

血。

3.非常時期，血源預警時，對緊急搶救患者先供血，同時動員家

屬去血液中心獻血。非急診搶救患者，家屬獻血后，方能供血。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

大量用血(4U)審批制度

1.由經(jīng)治醫(yī)師詳細說明大量用血原因：根據(jù)患者病情、是否特

殊血型、預計手術(shù)時間、術(shù)中失血量、可否回收血、需輸異

體血的成份以及輸注量等詳細填寫《臨床用血申請單》、《輸

血會診記錄》，經(jīng)主治醫(yī)師、科主任核準簽字后報醫(yī)務(wù)科批

準，填寫大額用血申請單。

2.醫(yī)務(wù)科將針對患者的具體情況，核實有無輸血指征、有無開

展成分輸血和自身輸血的可能，并在此基礎(chǔ)上對用血理由、

備血量進行審批，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后反饋給臨床科室，臨

床科室將大額用血申請單及輸血申請單一并送至輸血科。

3.輸血科依據(jù)申請單、血源情況、成份血的選擇與臨床作相關(guān)

討論，輸血科與市中心血站聯(lián)系，必要時上報市衛(wèi)生局醫(yī)政

處，再由輸血科主任簽字，方可備血(急診用血除外)。

4.急診患者大量用血，經(jīng)治醫(yī)師也應嚴格遵照《臨床輸血管理

規(guī)范》執(zhí)行，事后按照要求補辦相關(guān)手續(xù)。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

血液預定接收核對制度

一、血液預訂管理

1.根據(jù)本院臨床用血需求向市中心血站上報用血需求計劃，同

時安排專職取血人員到血站領(lǐng)取血液。

2.我院需特殊稀有血型血液時，應提前三天預約，并負責向臨

床醫(yī)生做好解釋工作，與市中心血站積極溝通，確認取血時間。

二、血液接收核對、入庫、貯存管理

L全血、血液成分入庫前要認真驗收核對。內(nèi)容：運輸條件、

物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標簽字跡是否清

晰、內(nèi)容是否完整。標簽上標明供血機構(gòu)名稱及許可證號、供

血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日

期、效期、儲存條件等。

2.進入輸血科（血庫）的血液及成分，必須入庫登記。登記內(nèi)

容：獻血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、效期、

入庫時間、入庫人等。

3.全血、成分血按A、B、（）、AB血型分類儲存于血庫專用冰箱

或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標識明顯。不同日期的血液依先后次序

存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時觀察紅細胞和血漿層

界面。

4.紅細胞類制品2?6。。保存，血漿和冷沉淀-2（TC以下保存，血

小板20?24C振蕩暫存。

5.當儲血冰箱的溫度自動控制報警裝置發(fā)出報警信號時，要立

即檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作冰箱溫度記錄。

6.各類血液及成分嚴格按照規(guī)定儲存期限保存，過期血一律不

得用于臨床，嚴格執(zhí)行報廢血的報批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。

7.根據(jù)臨床和庫存需要，每天作好用血計劃和預約血液工作，

節(jié)約血液，避免浪費。

8.每天下班前，做好血液交接工作，核對實際庫存數(shù)量、記錄

數(shù)量作好交接記錄。

9.儲血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消

毒效果監(jiān)測每月一次，菌落數(shù)V80cfu/10min或V200cfu/m3（培

養(yǎng)皿90mm細菌培養(yǎng)），無霉菌生長。

10.必須隨時儲存足量的A、B、。型血液，不能空庫，有AB型

及時聯(lián)系血站盡快輸入，隨時保證臨床用血需要

1L做好儲血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。

12.做好報廢血液和醫(yī)療廢物的處理工作。

13.妥善保存血液出入庫記錄及資料，每年上交檔案室保存至少

十年。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

臨床用血審核制度

臨床用血必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)院臨床用血管埋規(guī)定》和《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》（詳見醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度）

1、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要

的輸血。

2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用

成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，原則上全血血紅蛋

白＞100g/L,一般不必輸血；全血血紅蛋白＜60g/L,一般必須輸

血，臨床以成份輸血為主。

3、輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配

血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。

4、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《醫(yī)院臨床輸血申請單》，

由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交

輸血科備血。

5、臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時要履行報批手

續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急

診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

6、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異

體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的

同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字?！遁斞委熤橥?/p>

意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應

報醫(yī)務(wù)處同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要

用血時，常診時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)處審批，常診時間外報總值班，必

須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。

7、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方

必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、

血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準

確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

8、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并

逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血

科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。

9、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在

病歷中。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

輸血前告知制度

1、申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《醫(yī)院輸血治療申請書》。

2、輸血前經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反

應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《醫(yī)

院輸血治療申請書》上簽字，存入病歷。

3、無家屬簽字的無自主意識患者緊急輸血，應該報告醫(yī)院職能

部門或主管領(lǐng)導同意，備案、并記入病歷。

4、親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師對家屬進行動員，在輸血科填寫登

記表，到指定采血點進行無償獻血，由血液中心進行血液初復

檢并負責調(diào)配合格血液。

5、新生兒溶血病如需要換血療法，由經(jīng)治醫(yī)師申請，主任醫(yī)師

核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血液中心和醫(yī)院輸

血科提供適合的血液，換血治療過程由臨床醫(yī)生監(jiān)護。

6、自身輸血必須由主管醫(yī)生提出申請，并填寫自身輸血申請單

（贊同書）由患者或家屬簽字同意后方可進行。

7、《自身輸血申請單》入病例。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

臨床應急用血預案

一、血源緊張用血應急措施

1、擇期手術(shù)患者如身體條件許可，可實行自體采血及家庭互助

獻血。

2、急癥輸血嚴格按輸血指征要求，即70g/L以下方可給血。用

血量在400nli以內(nèi)，由當班人員通知家屬到血液中心互助獻

血，不互助獻血者不給血。

3、急癥用血量超過400ml,通知行政值班和家屬辦理互助獻血,

并征求當日輸血科帶班人員同意后再給血。

4、急癥用血超過800ml,由當班人員先給400nli用于救急，通

知行政值班和家屬辦理互助獻血，同時通知輸血科帶班人

員、輸血科負責人和醫(yī)務(wù)科負責人。

5、急癥搶救患者用血量超過1200ml,要求輸血科帶班人員和科

室負責人接到通知后立即到醫(yī)院，協(xié)助醫(yī)務(wù)科負責人和行政

值班人員組織家屬互助獻血，并負責與患者家屬和血液中心

聯(lián)系互助獻血事宜。

6、應急用血階段要求醫(yī)務(wù)科負責人、輸血科負責人保證24小

射聯(lián)系方式暢通。

二、特殊血型用血應急措施

1、特殊血型患者需要輸血治療時應通知患者家屬及主管醫(yī)生，

并通知行政負責人（白天通知醫(yī)務(wù)科，夜間通知行政值班人

員）o

2、輸血科值班人員負責與血液中心聯(lián)系血源，行政值班與患者

家屬將患者血樣送至血液中心鑒定配血。

3、根據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血規(guī)范第十條，對于Rh（D）陰性和其它

稀有血型患者，采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血的相

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、急癥用血應急措施

1、工作期間如遇急性大出血患者急需輸血搶救時，由主管醫(yī)生

提出書面申請，寫明原因。

2、輸血科在庫存血量允許范圍內(nèi)，與主管醫(yī)生協(xié)調(diào)后，保證其

搶救用血。

3、同時由主管醫(yī)生負責督促家屬立即去補辦用血審批手續(xù)，或

由醫(yī)院派專人負責與家屬一同辦理審批并將血液取回補足血液

庫存。

四、“綠色通道”應急措施

1、如遇開通“綠色通道”的患者急需輸血時，可由主管醫(yī)生提

出書面申請，寫明原因，由主管院領(lǐng)導簽字同意（夜間和

節(jié)假日由總值班向院領(lǐng)導請示并代為簽字）后，輸血科在

庫存血量允許范圍內(nèi)，與主管醫(yī)生協(xié)調(diào)后，保證其搶救用

血。

2、在搶救完成后由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)補辦用血審批手續(xù)，并補足輸血

科血液庫存。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

血液運輸儲存質(zhì)量監(jiān)測制度

1、血液運輸：血液運輸應用專用取血工具箱（紅細胞4±2。（2冷

藏、血漿冷凍-20℃、血小板22±2。0運送。

2、血液制品入庫前認真核對驗收。

驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物體外觀、血袋封閉和包裝是否

合格，標簽填寫是否齊全(供血機構(gòu)名稱、供血姓名或條形碼

編號、血型、品種、容量、采血日期、許可證號、血液成份制

備日期、失效期時間、儲存條件等)。

3、輸血科要認真做好血液出入庫核對登記，血漿按規(guī)格、血型

及數(shù)量登記，其他血制品入庫時在出入庫登記表中寫好條形碼,

并記錄入庫時間、血制品種類、條碼、血型、血液效期及血量。

4、血液儲存：按A、B、0、AB血型將全血、血液成份分別儲存

于輸血科專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標

識。血液儲存按規(guī)定執(zhí)行(請見后附表一)。

5、出庫登記配血記錄要執(zhí)行核對制度，執(zhí)行雙簽字(配血人員

+臨床醫(yī)護人員)核對項目齊全，要做到“七查、七對“：

七查：病人姓名、科室、門急診/住院號、床號、血型、輸血

種類、取血科室。

七對：血型、血號、血液種類、血量、采血日期、血液有效期、

交叉配血結(jié)果。輸血資料保存十年

6.凡血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：

(1)標簽破損、字跡不清；

(2)血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；

(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；

(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶

血；

(7)紅細胞層呈紫紅色；

(8)過期或其他須查證的情況。

7、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2、69冰箱7

天，輸血后血袋在病房保存24小時，以便對輸血不良事件追查

原因。輸血資料保存十年。

8、血液發(fā)出后不得退回。

9、輸血科值班人員，各班做好項目交接并做好文字記錄。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

附表一:

保存溫度和保存期如下:

品種保存溫度保存期

L濃縮紅細胞（CRC）4±2℃ACD：21天

CPD：28大

CPDA：35天

2.少白細胞紅細胞（LPRC）4±2℃與受血者AB0血型相

同

3,懸浮紅細胞（CRCs）4±2℃同CRC

4.洗滌紅細胞（WRC）4±2℃24小時內(nèi)輸注

5.冰凍紅細胞（FTRC）4±2℃解凍后24小時內(nèi)輸注

6.手工分離濃縮血小板（PCT）22±2℃24小時（普通袋）或

（輕振蕩）五天（專用袋制備）

7.機器單采血小板（PC-2）同PC-1同PC-1

8.機器單采白細胞（GRANs）22±2℃24小時內(nèi)輸注

9.新鮮液體血漿（FLP）4±2℃24小時內(nèi)輸注

10.新鮮冰凍血漿（FFP）-20℃以下一年

11.普通冰凍血漿（FP）-20℃以下四年

12.冷沉淀(Cryo)-20℃以下一年

13.全血4±2℃同CRC

14.其他成分血按相應規(guī)定執(zhí)行

血液標本采集送檢制度

1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當

面核對患者姓名、年齡、住院號、床號、血型和適應癥核對無

誤后，采集血樣，采血人員于備血單親筆簽名，并注明采血時

間。

2、病房醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血單一并送交輸

血科，雙方進行核對、各自簽字、記錄時間。

3、配血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的，如果3天內(nèi)輸過血制品

的，應于輸血前重新抽取血標本用于合血。

4、輸血科要做好各項核對和簽字登記；輸血申請單；受、供血

血樣；復查受供血ABO血型，常規(guī)檢查患者RH(D)血型，正確

無誤可進行交叉配血。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

輸血流程

提出輸血申請

(經(jīng)治醫(yī)師開據(jù)備血單)

(1)抽取受血人血樣送至輸血科

醫(yī)護人員送輸血科

(2)取血做相關(guān)檢驗，如HIV等

醫(yī)生患者家屬共同簽定

臨床醫(yī)生執(zhí)行病歷中保存

《醫(yī)院輸血治療申請書》

輸血科工作人員與醫(yī)護人員

（臨床醫(yī)護人員與輸血科人員執(zhí)行）

核對備血單與樣本后簽收

通知家屬辦理憑證用血手續(xù)

（輸血科人員執(zhí)行臨床醫(yī)護配合）

補辦手續(xù)）期當日有效）

配血

（輸血科人員執(zhí)行）

發(fā)血

（執(zhí)行各項核對輸血科與取血人簽字）

取血

（病房醫(yī)護人員執(zhí)行）

輸血f（臨床醫(yī)生按輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行）

醫(yī)院輸血科

二O二二年六月十一日

輸血科日常備血量及質(zhì)量監(jiān)測制度

1、每日常規(guī)備血量懸浮紅細胞A、B、0、各型各4U,AB型暫不

備血。新鮮冰凍血漿A、B、0、各型各1000毫升，AB型400毫

升。

2、根據(jù)近日的手術(shù)備血和各科用血情況，適當增減備血量。

3、血袋斜立放置在儲血冰箱中，以利于觀察血漿層與細胞層之

間質(zhì)量變化。

4、每日兩次觀察備用血質(zhì)量

(1)血漿質(zhì)量觀察有無融化

(2)血液質(zhì)量觀察見下表

5、在每次取血液和血漿時，隨時觀察冰箱溫度，如有問題及

時聯(lián)系維修人員，并向上級領(lǐng)導匯報、及時處理、解決、并

做好記錄，確保血液儲存質(zhì)量。

正常與異常庫存血液鑒別表

項目正常異常

(5)與紅細胞界限清一、與紅細胞分界不

晰，尢溶血、尢清，有溶血或大量絮

絮狀大塊沉淀。狀沉淀。

(6)淡黃色，半透明，二、呈暗灰色、紫紅

無乳糜狀混濁。色、棕色或紅色。

血漿層(7)表面可有乳白色三、有氣泡或泡沫

脂肪顆粒樣懸浮

物，下層透明，

紅細胞表面有

“白膜層”，無氣

泡。

1多為暗紅色，偶呈1呈紫紅色或過鎰酸鉀

紅細胞鮮紅色。色澤。

層2表面無灰白色長菌2呈泥狀，有灰白色長菌

狀物。狀物。

混勻后均勻無凝塊有大或很多小的凝塊。

冰凍血漿的融化與發(fā)放

1、患者血型與冰凍血漿一般的要同型發(fā)放

2、使用時血漿自冰箱取出，放入35-37(水浴中融化，不斷輕

輕搖動血袋，直到血漿完全融化為止，不能在室溫下放置使

之自然融化，融化后盡快輸用。

3、一經(jīng)融化不可再冰凍保存，如因故融化后未能及時輸注，

可以4（暫時保存，但不能超過24小時。

4、血漿融化后，雙方共同檢查血袋有無破損、沉淀物、黃疸、

脂血等。核對血型及各項無誤后簽字方可發(fā)放。

醫(yī)院輸血科

二O二二年六月十一日

血液及血制品質(zhì)量控制管理制度

1、對血液中心取回的血液及成分，必須進行核查，外包裝應完

好無損，標簽填寫完整，清楚，準確。

2、每天檢查貯血質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常情況，如血漿層變色（變灰、

變黑等）或出現(xiàn)氣泡及絮狀物，紅細胞色澤變紫色等，不能發(fā)

出使用。嚴重脂肪型的血漿不能發(fā)出使用。

3、病房已啟封的及輸剩的血及成分血不能使用。

4、過期的血液及成分不能使用。

5、每天定時觀察貯血冰箱溫度，并作記錄，確保冰箱正常運行

及貯血安全。

8、每批新購進的試劑必須進行質(zhì)量鑒定，合乎要求才能用于試

驗。

9、定期與血液質(zhì)控中心進行室間質(zhì)控試驗，確保輸血科交叉配

血試驗的穩(wěn)定可靠，保障輸血安全。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

輸血醫(yī)學文書管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技

術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)院評審標準實施細

則（2011版）》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、

可追溯，特制定本制度。

一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床

用血的醫(yī)學文書。

二、每年對新職工進行臨床用血醫(yī)學文書的書寫規(guī)范培訓及考核，

保證臨床用血醫(yī)學文書填寫的規(guī)范性。

三、醫(yī)師應當規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》

1.在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、

方式和風險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸

血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治

療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、

診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險

及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫

日期。

3.患者不舉辦完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；

患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂

?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬

意見的，經(jīng)請示醫(yī)務(wù)部（院總值班）批準后，可乂立即實施輸血

治療。

4.《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

5.《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

四、《臨床用血申請單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫申請，并根

據(jù)備血量，要有各級審批簽字。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后,

方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師

審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中

級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準

簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。

五、輸血相關(guān)病程記錄

1.輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應

適應癥的評估情況詳細記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血

色素等。

2.在輸血當天，患者輸血完成后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應當將輸血過

程以“輸血記錄”的形式記入病歷；內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、

血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時間、有無輸血不良反

應等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的處理過程

和結(jié)果詳細記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應回報單》內(nèi)容逐項

填寫，及時將《輸血不良反應回報單》返回輸血科。

3.經(jīng)治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷；包括癥狀、體征、

血色素是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。

六、各種輸血醫(yī)療文書的保管

1、《臨床用血申請單》、《配血單（卡）》、《合血單》、《輸血不良

反應報告單》等，由輸血科（血庫）保存10年；

2、《輸血治療知情同意書》、《輸血交叉配血報告單》、《輸血記

錄單》以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患

者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管，不能使用通用門診病歷。

3、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記,

有關(guān)資料需保存十年。

醫(yī)院輸血科

二O二二年六月十一日

輸血科試劑保管及質(zhì)量控制制度

1.輸血科所用試劑進貨均由醫(yī)院統(tǒng)一管理，由設(shè)備科集中購

買，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常，有批準文號，有生產(chǎn)日期

和供貨單位的營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、注冊證復印件。

2.輸血科所用檢驗試劑購買前需與設(shè)備科聯(lián)系，按要求購買，

按要求質(zhì)檢。質(zhì)檢步驟：

（1）核對試劑品種和數(shù)量并檢查包裝；外包裝（廠名廠址、

檢測項目、批準文號、批號和有效期等）；內(nèi)包裝（試劑瓶完整

性、真空包裝昂完整性、試劑品種完整性、使用說明書有否等）。

（2）及時將試劑按說明要求溫度放入相應的冰箱或室溫保存。

將上述檢測核對情況在記錄本上登記。

3.輸血科試劑必須有專人負責，專人保管，做好記錄。

4.輸血科試劑有入庫登記，記錄項目要準確詳細。

5.輸血科試劑根據(jù)使用情況在每一批次啟用時都要做好質(zhì)控與

校對。操作方法：ABO正定型試劑（抗A、抗B）1：128稀釋

后與相應（Ac或Be發(fā)生凝集）。Rh試劑（抗D）1：64稀釋

與0c發(fā)生凝集。AB0反定型，Ac與抗A1：8稀釋血清凝集

3+,1：64稀釋血清凝集1+,Be與抗B1：128稀釋血清凝集

3+,與1：64稀釋血清凝集1+,并登記質(zhì)控結(jié)果，以備查驗。

如果發(fā)現(xiàn)問題與供貨商聯(lián)系調(diào)查原因。

6.輸血科試劑在專用的冰箱內(nèi)保存，此冰箱嚴禁放入其他物品，

每日做好冰箱溫度監(jiān)測及記錄。

7.定期查對庫存試劑效期，禁止使用過期試劑。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

儲血電冰箱使用及消毒管理制度

1.儲血電冰箱應放置在通風處，避免太陽光下照曬，以保證散

熱，且冰箱醒目位置有血型的明顯標識。

2.冰箱溫度嚴格保持在2-6℃,24h應進行六次溫度監(jiān)控記錄。

3.冰箱內(nèi)除血液制品外，嚴禁放置其他物品，儲血室環(huán)境保持

清潔，每日紫外線消毒一次40min并做記錄。

4.儲血冰箱每周消毒一次，使用500mg/L有效氯的消毒液進行

擦拭消毒及噴霧消毒并作好記錄，每月做細菌及霉菌培養(yǎng)1次,

應無菌落發(fā)育或在規(guī)定范圍內(nèi)，結(jié)果訂冊存檔。

5.各型血液分層放置、并按日期先后順序排放，每日查驗。

6.取放血盡量縮短開啟時間，減少報警。

7.冰箱使用時報警器應置于“開”的位置，以便值班人員能及

時聽到冰箱報警聲。

8.輸血科值班人員24h在崗，應隨時監(jiān)視儲血冰箱，是否有異

常如溫度、噪音，內(nèi)置燈等。發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報修。

9.儲血冰箱管理納入醫(yī)院感染科監(jiān)管范圍，感染科不定期對其

實施監(jiān)測并有記錄。

醫(yī)院輸血科

二。二二年六月十一日

儲血漿冰柜使用消毒及監(jiān)控制度

1.儲血漿冰柜應放置在通風處，避免太陽光下照曬，以保證散

熱。

2.冰柜溫度嚴格保持在-20寸以下，每日六次觀察記錄溫度并簽

字。

3.冰柜內(nèi)除血液制品外，嚴禁放置其他物品。

4.每月一次做好消毒，定期（視冰柜內(nèi)結(jié)冰情況）做好除霜。