臨床休克病理、分類、早期判斷、常用救治思路、方法及診治注意事項

臨床休克病理、分類、早期判斷、常用救治思路、方法及診治注意事項休克休克：是一種因氧輸送減少和/或氧消耗增加或氧利用不充分導致的細胞和組織缺氧狀態(tài)。其最常發(fā)生于表現(xiàn)為低血壓的循環(huán)衰竭時(即組織灌注減少)。休克起初可逆，但必須立即識別并治療，以防進展為不可逆的器官功能障礙。休克的分類按照發(fā)病機理，一般分為四類：

但它們之間并不互相獨立，很多循環(huán)衰竭患者同時存在數(shù)種休克(多因素休克）。

早期判斷休克

根據(jù)不同的病因和表現(xiàn)階段(休克前期、休克期、終末器官功能障礙期)，高度懷疑為休克的特征包括：

簡單說，無論急診還是病房，如果患者出現(xiàn)上面提到的前6個表現(xiàn)之一，就提示有休克可能，必須盡快進行進一步處置。若條件允許，盡快進行血氣分析檢查，一般幾分鐘出結(jié)果。如果有以下表現(xiàn)，則更加支持休克可能。休克的常用救治思路和方法

1.基本觀念：

（1）穩(wěn)定氣道并確保足夠的靜脈通路，可以立即補充靜脈液體以恢復(fù)充足的組織灌注。很多醫(yī)生對心衰和腎衰似乎有天然恐懼，總怕輸液過快、過多出現(xiàn)上述兩者加重。在休克時，一切以患者生命體征為標準，即使對于心力衰竭或腎損傷患者，也不應(yīng)該在液體復(fù)蘇方面太保守。

（2）立即判斷是否需要立即或早期采取干預(yù)措施，迅速實施挽救生命的治療。比如說，已經(jīng)明顯呼衰，自主呼吸已經(jīng)無法維持，毫不猶豫地考慮氣管插管和機械通氣。

（3）對于已經(jīng)穩(wěn)定的危重癥患者和有輕度低血壓或早期休克的患者，應(yīng)在初始復(fù)蘇治療的同時予以更正式的診斷性評估。簡單說，就是早期復(fù)蘇穩(wěn)定以后，一定要盡量找到患者的休克原因，針對病因進行積極有效治療。

2.臨床具體操作步驟：

無論是急診還是住院病人，出現(xiàn)低血壓，或是前面提到的表現(xiàn)，就必須考慮到休克的可能性，立即監(jiān)測心電，動態(tài)測量血壓，開通靜脈通路，做心電圖，末梢血糖。完善血常規(guī)，生化，肌鈣蛋白，心鈉素，動脈血氣分析檢查，這些是床頭檢查，不需要搬動患者，對于ct彩超等檢查，等待病情有所穩(wěn)定后去檢查為好。當然，如果有床頭彩超更好。

另外重中之重，立即簡明有效的詢問病史、既往史，比如是否有過敏原攝入，是否有心梗、糖尿病、垂體疾病病史，是否有黑便等消化道出血表現(xiàn)等。

救治的具體操作步驟為：常規(guī)使用生理鹽水輸液，除非是低血糖患者。

（2）輸入多少：首先考慮輸入500-1000毫升生理鹽水，可重復(fù)補液直到血壓和組織灌注恢復(fù)至可接受水平、也就是前面提到的那些表現(xiàn)緩解。出現(xiàn)肺水腫、腹腔內(nèi)高壓或液體不能再增加組織灌注時，考慮減慢和停止補液速度。這方面一定要堅決，不要瞻前顧后。

輸液總量取決于病因和生命體征，PE所致阻塞性休克或左心室MI所致心源性休克患者通常需要少量F(500-1000mL)，而右室梗死或膿毒癥患者常常需要2-5L，失血性休克患者往往需要大于3-5L(常包含血液制品)。對于有肺水腫的低血壓患者，應(yīng)避免利尿治療，直到已經(jīng)不需要血流動力學支持。失血性休克患者應(yīng)優(yōu)選血液制品治療，避免使用羥乙基淀粉。

（3）血管活性藥物：在失血性休克或低血容量性休克患者中使用血管加壓藥可能有害，所以，一定要在充分補充液體的前提下，效果不理想，才考慮使用血管活性藥。

常用多巴胺和去甲腎上腺素，后者多用于感染性休克，如果有快速心律失常，可以考慮使用去氧腎上腺素。對于心源性休克，常用多巴酚丁胺，并且常與去甲腎上腺素聯(lián)用，以抵消使用小劑量多巴酚丁胺時外周血管阻力的降低。

3.幾個特異性的休克的特殊用藥和處理：4.常見的化驗指標對于休克判斷的作用：

動脈血氣分析–除了上述指標，主要是看酸堿失衡，尤其是兩個酸。

（1）代酸：已如前述。

（2）呼酸：明顯，同時ph明顯降低，伴有神志改變，考慮肺性腦病，盡快改善通氣。

（3）代堿：多數(shù)與電解質(zhì)失衡有關(guān)，很多心衰患者，反復(fù)使用利尿藥物后，出現(xiàn)代堿幾率明顯增加，此時一定注意詳細詢問病史。

（4）呼堿：一般是代償反應(yīng)，多數(shù)問題不大。

休克診治中的一些注意事項

1.一定注意休克前期，也就是隱匿性休克，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，臨床中低血壓容易引起醫(yī)生注意，而對于有高血壓患者來說，正常的血壓往往已經(jīng)有休克可能了，所以，一般比平時血壓下降超過20%，就要小心休克。簡單說，一個平時200/110mmHg血壓的人，現(xiàn)在150/85mmHg，結(jié)合其他前述表現(xiàn)，就要小心休克可能。

2.小心那些不典型的改變，最常見的是煩躁，煩躁一定是有原因的，大多數(shù)是各種原因引起的腦部供血不足，此時，雖然血壓可能還是正常值，很可能是體內(nèi)的代償反應(yīng)，一定要高度重視。

3.當然也要注意不要過于緊張，草