門診病歷管理規(guī)定范文（2篇）

門診病歷管理規(guī)定范文第一條為了規(guī)范化門診病歷管理，維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量與患者隱私安全，制定本規(guī)則。第二條本規(guī)則適用于本院門診部的病歷管理工作。第三條病歷是記錄醫(yī)務(wù)工作者對患者進(jìn)行診斷、治療及病情觀察等醫(yī)療活動的重要文件，它是評價醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行法律證據(jù)的重要依據(jù)，因此必須嚴(yán)謹(jǐn)?shù)靥顚懞屯咨频乇９堋５谒臈l門診部負(fù)責(zé)病歷的管理工作。第五條病歷管理必須遵循法律法規(guī)、規(guī)范化要求、確保安全，并堅持患者知情同意原則，維護(hù)患者隱私權(quán)。第六條禁止任何個人在病歷中進(jìn)行虛假記錄、篡改、銷毀等行為，違規(guī)者將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二章病歷填寫標(biāo)準(zhǔn)第七條醫(yī)務(wù)工作者在填寫病歷時，必須真實、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄。第八條病歷應(yīng)全面包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、個人史、體格檢查結(jié)果、初步診斷及鑒別診斷、治療方案和醫(yī)師簽名等內(nèi)容，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第九條門診醫(yī)師應(yīng)在每次診療結(jié)束后及時填寫病歷，避免遺漏。第十條醫(yī)務(wù)工作者在填寫病歷時，應(yīng)使用清晰、規(guī)范的字跡，避免使用涂改液，如出現(xiàn)錯誤，可用橫線劃掉并標(biāo)注正確內(nèi)容。第十一條病歷中不得使用包含侮辱、辱罵、不尊重等不文明用語，嚴(yán)禁使用攻擊性言辭。第十二條病歷中不得記錄患者未同意的內(nèi)容，如需記錄，應(yīng)事先取得患者的書面同意。第三章病歷管理要求第十三條病歷必須得到妥善保管，確保其機(jī)密性和隱私安全。第十四條病歷應(yīng)存放在指定的病歷柜內(nèi)，并實施密封措施，防止未經(jīng)授權(quán)的查閱。第十五條病歷的借閱應(yīng)遵循本院相關(guān)規(guī)定，并需書面申請，借閱者還需進(jìn)行登記。第十六條病歷的借閱期限通常不超過三個工作日，特殊情況下可在書面申請后適當(dāng)延長。第十七條病歷的復(fù)制必須遵守相關(guān)法律法規(guī)，并嚴(yán)格控制復(fù)制數(shù)量，防止信息泄露。第十八條病歷電子化管理必須確保信息安全，建立完善的權(quán)限控制系統(tǒng)，防止未經(jīng)授權(quán)人員隨意查閱、修改和刪除電子病歷。第十九條病歷應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定保存一定期限，超過保存期限的病歷應(yīng)進(jìn)行安全銷毀。第四章監(jiān)督檢查與責(zé)任追究第二十條門診部應(yīng)建立并完善病歷管理制度及內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。第二十一條一旦發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)定的情況，門診部應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。第五章附則第二十二條本規(guī)定自發(fā)布之日起生效。第二十三條本規(guī)定的解釋權(quán)歸門診部所有。第二十四條本規(guī)定未涉及事宜，由門診部根據(jù)上級相關(guān)規(guī)定和法律法規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充解釋。本規(guī)則作為門診病歷管理的規(guī)定范本，旨在為規(guī)范本院門診部的病歷管理工作提供指導(dǎo)，以保障醫(yī)療質(zhì)量和維護(hù)患者權(quán)益。門診病歷管理規(guī)定范文（二）醫(yī)院門診病歷管理規(guī)程如下：第一條宗旨本規(guī)程旨在確保門診病歷的完整性、準(zhǔn)確性與機(jī)密性，通過優(yōu)化病歷管理，提升門診服務(wù)質(zhì)量及工作效率。第二條適用主體本規(guī)程適用于本院門診部門所有醫(yī)務(wù)人員。第三條術(shù)語定義3.1門診病歷：記錄門診醫(yī)務(wù)人員對患者實施診斷、治療及隨訪等醫(yī)療活動的書面或電子文檔。3.2門診醫(yī)務(wù)人員：指在門診部門從事醫(yī)療工作職責(zé)的醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員。第四條病歷撰寫要求4.1病歷撰寫目的：記錄醫(yī)生與患者的交流及診療過程，確保信息真實、準(zhǔn)確、完整。4.2病歷撰寫格式：按照法律法規(guī)及醫(yī)院制定的規(guī)范進(jìn)行，涵蓋患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療計劃等關(guān)鍵信息。4.3專業(yè)術(shù)語使用：應(yīng)采用正規(guī)的醫(yī)學(xué)詞匯和縮寫，保障信息清晰明確。4.4隱私保護(hù)：在病歷撰寫過程中，必須遵守隱私保密原則，未經(jīng)患者許可，不得向任何非授權(quán)第三方披露病歷信息。4.5及時性及簽名：病歷應(yīng)及時撰寫完成，并由醫(yī)生簽字確認(rèn)，以保證病歷的連續(xù)性與可追溯性。第五條病歷管理5.1病歷歸檔：應(yīng)存放于指定病歷檔案室，確保安全與保密。5.2保存期限：依照法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，一般保存期限不少于五年。5.3安全措施：采取防火、防水、防盜等措施，預(yù)防病歷損壞或遺失。5.4查閱程序：醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)符合規(guī)定，并有醫(yī)療需求。5.5患者查閱：患者有權(quán)查閱自身病歷，同樣需遵守相關(guān)規(guī)定。5.6查閱記錄：查閱者應(yīng)記錄查閱時間及目的，確保隨訪與利用的可追溯性。5.7保密原則：醫(yī)務(wù)人員禁止擅自復(fù)制或泄露病歷，須經(jīng)患者同意或法律授權(quán)。5.8歸檔與銷毀：病歷歸檔應(yīng)遵循醫(yī)院程序，銷毀應(yīng)符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，且保證不影響病歷內(nèi)容。第六條病歷質(zhì)量控制6.1病歷質(zhì)量管理：門診部門必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息的準(zhǔn)確性與完整性。6.2質(zhì)量管理內(nèi)容：包括病歷審核、復(fù)核及培訓(xùn)等方面，以保障病歷的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。6.3評估與分析：定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量評估和統(tǒng)計分析，及時糾正問題。6.4異常報告：病歷管理中的異常情況與問題，應(yīng)及時報告相關(guān)管理部門，并采取相應(yīng)措施。第七條違規(guī)處理7.1違規(guī)行為：違反本規(guī)程的行為將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)紀(jì)律規(guī)定接受處分，嚴(yán)重者可能追究法律責(zé)任。7.2法律責(zé)任：對于故意篡改病歷、泄露患者隱私或出于私心