《社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)規(guī)范》編制說明

《社區(qū)老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)規(guī)范》編制說明

一、編制背景

(一)我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀

我國(guó)擁有全球最多和增速最快的老年人群。老年期受生理機(jī)能減退，同時(shí)存

在營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)過剩的雙重問題，導(dǎo)致易患病、病程長(zhǎng)且合并老年綜合征，已

成為我國(guó)慢病防治最主要的目標(biāo)人群。

2022年一項(xiàng)中國(guó)社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)不良患病率Meta分析顯示，中國(guó)社區(qū)老

年人群營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)合并患病率為41.2%，也有報(bào)道為48.4%，且女

性和獨(dú)居老人的營(yíng)養(yǎng)不良率較高。2019年的Meta研究報(bào)告營(yíng)養(yǎng)不良的全球性合

并患病率從0.8%-67.9%不等。這種差異可能是由于不同人種差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水

平以及不同評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)造成的，但仍提示中國(guó)社區(qū)老年人群中的營(yíng)養(yǎng)不良患病水平

較高。另有報(bào)道，2012年老年?duì)I養(yǎng)不良疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為841.4億元，其中

直接負(fù)擔(dān)639.3億元，占老年人群治療費(fèi)用的10.6%，給社會(huì)保障和家庭帶來沉

重的負(fù)擔(dān)。

解決老年人營(yíng)養(yǎng)問題需要極強(qiáng)的專業(yè)支撐和較長(zhǎng)的管理周期。除了對(duì)住院老

年患者提供臨床營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)外，更重要的是要將營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)延伸至出院后的

社區(qū)和門診，不僅可以持續(xù)減緩老年人生理功能下降速度、降低衰弱、少肌癥、

跌倒等導(dǎo)致失能的風(fēng)險(xiǎn)，維持較好的生命質(zhì)量；還可以提高機(jī)體自愈能力，降低

慢病發(fā)生率、再住院率，減少醫(yī)療支出，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

(二)開展社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)是落實(shí)《綱要》的有效途徑

2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出：開展從

醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這說明未來我國(guó)對(duì)家庭營(yíng)養(yǎng)管理有極

大的需求。為盡早規(guī)范開展我國(guó)社區(qū)老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)工作，在對(duì)住院老年患者

的臨床營(yíng)養(yǎng)管理基礎(chǔ)上，對(duì)出院和社區(qū)老年人進(jìn)行延伸管理，是提高老年人營(yíng)養(yǎng)

管理依從性和恢復(fù)、維持較好生命質(zhì)量的有效途徑。

(三)在臨床營(yíng)養(yǎng)管理基礎(chǔ)上開展社區(qū)老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)恰逢其時(shí)、水到渠成

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營(yíng)養(yǎng)不良是常見的老年綜合征之一。近4年來我們依據(jù)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老

年醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理分會(huì)制定并發(fā)布的《老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)規(guī)范》，在全國(guó)

范圍內(nèi)，以建設(shè)“老年?duì)I養(yǎng)規(guī)范病房”為抓手，對(duì)115家醫(yī)院145個(gè)病房進(jìn)行的

老年臨床營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐證明了，老年臨床營(yíng)養(yǎng)治療的可行性、有效性和老年患者

的良好依從性。進(jìn)行臨床老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估與干預(yù)管理，一方

面，提高了臨床醫(yī)生對(duì)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)水平，規(guī)范臨床

實(shí)踐，正確實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療（尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療）；另一方面，老年臨床營(yíng)養(yǎng)管理

能夠明顯改善臨床結(jié)局，得到老年患者的滿意和好評(píng)。對(duì)減少老年患者再入院率、

降低醫(yī)療費(fèi)用、改善老年患者生命質(zhì)量的有效結(jié)果確切。將規(guī)范的老年臨床營(yíng)養(yǎng)

管理延伸至社區(qū)，完成老年?duì)I養(yǎng)管理閉環(huán)服務(wù)，水到渠成，迫在眉睫。

二、編制過程

2023.12.17：《社區(qū)老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)規(guī)范》（初稿）通過中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)

立項(xiàng)評(píng)審，經(jīng)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)同意進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)編寫申報(bào)程序。

2024.1-2月：進(jìn)入征求意見和修改完善階段。

2024.2-4月：通過中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)專家?guī)纵喸u(píng)審?fù)庹桨l(fā)布。

三、主要思路與基本原則

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》

給定的規(guī)則起草編寫。本標(biāo)準(zhǔn)編制以出院老年人、社區(qū)老年人為服務(wù)對(duì)象，通過

規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)問題篩查、評(píng)估、診斷、監(jiān)測(cè)和貫穿始終的營(yíng)養(yǎng)教育的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管

理。通過提高老年人營(yíng)養(yǎng)管理依從性和恢復(fù)、維持較好生命質(zhì)量為目標(biāo)，充分體

現(xiàn)醫(yī)?！氨；?、惠民生、優(yōu)診療、可持續(xù)”的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。不僅有效節(jié)約

醫(yī)療資源，也可確?；颊邔?duì)診療效果的滿意度。使本標(biāo)準(zhǔn)在符合國(guó)際國(guó)內(nèi)政策導(dǎo)

向的同時(shí)，具有較好的適用性和可操作性。

四、主要內(nèi)容

(一)適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了社區(qū)老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、

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服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于提供社區(qū)老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)的特定機(jī)構(gòu)，即通過了《老年臨

床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范病房》及其門診、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作門診具體實(shí)施。

(二)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

1.基本要求：服務(wù)機(jī)構(gòu)（以上特定的機(jī)構(gòu)）、服務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、

藥劑師、康復(fù)師和心理咨詢師）、服務(wù)環(huán)境與設(shè)施。

2.服務(wù)內(nèi)容與要求：

(1)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院相關(guān)門診的醫(yī)護(hù)人員，主要負(fù)責(zé)進(jìn)行或指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)

門診醫(yī)護(hù)人員，對(duì)住院期間接受了老年臨床營(yíng)養(yǎng)管理出院回到社區(qū)的老年

人和主動(dòng)要求參加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)管理的社區(qū)老年人進(jìn)行社區(qū)營(yíng)養(yǎng)

管理與醫(yī)囑下達(dá)，包括：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)管理中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整；

建立社區(qū)營(yíng)養(yǎng)管理檔案；制定針對(duì)性的干預(yù)措施；提供個(gè)性化的飲食方案

建議：制定隨訪計(jì)劃。

(2)社區(qū)團(tuán)隊(duì)：應(yīng)有配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作的意識(shí)和執(zhí)行醫(yī)囑能力的團(tuán)隊(duì)，包括：

公共營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、志愿者、社工等。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)與指導(dǎo)下，

完成但不限于以下工作：指導(dǎo)老年人進(jìn)行自我營(yíng)養(yǎng)管理；向老年人或其監(jiān)

護(hù)人提供調(diào)整飲食計(jì)劃；發(fā)現(xiàn)老年人身體或精神出現(xiàn)狀況時(shí)，及時(shí)陪送醫(yī)

院營(yíng)養(yǎng)管理門診就診；社區(qū)活動(dòng)和支持。營(yíng)養(yǎng)師：制定并指導(dǎo)老年人學(xué)會(huì)

設(shè)計(jì)每日的個(gè)性化的飲食食譜或協(xié)助成品、半成品的制作。心理咨詢師：

及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人情緒與精神異常，制定并實(shí)施社會(huì)心理評(píng)估與治療干預(yù)；

康復(fù)治療師：制定并實(shí)施吞咽能力評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練。

3.管理服務(wù)流程

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)服務(wù)對(duì)象（住院期間接受了老年臨床營(yíng)養(yǎng)管理出院回到社區(qū)

的老年人和主動(dòng)要求參加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)管理的社區(qū)老年人）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查

與評(píng)估，制定/調(diào)整社區(qū)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃；社區(qū)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行制

定個(gè)性化食譜并幫助制作；指導(dǎo)老年人進(jìn)行自我營(yíng)養(yǎng)管理；調(diào)整飲食計(jì)劃；發(fā)現(xiàn)

老年人身體或精神狀況；社區(qū)活動(dòng)和支持。

4.服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

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(1)評(píng)價(jià)主體：服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象、第三方；

(2)評(píng)價(jià)依據(jù)：國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)；相關(guān)的國(guó)家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)；本服務(wù)規(guī)

范；

(3)評(píng)價(jià)方法：上門、電話、信件和網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行意見征詢；實(shí)地察看、檢

查考核；

(4)評(píng)價(jià)程序：制定評(píng)價(jià)計(jì)劃、成立評(píng)價(jià)小組、評(píng)價(jià)準(zhǔn)備、評(píng)價(jià)實(shí)施、編寫評(píng)

價(jià)報(bào)告和不合格報(bào)告、評(píng)價(jià)結(jié)果處置；

(5)評(píng)價(jià)指標(biāo)：老年人管理服務(wù)檔案建檔率達(dá)90%；服務(wù)對(duì)象及家屬/監(jiān)護(hù)人滿

意度≥90%；管理記錄合格率≥90%；定期檢查記錄（包含內(nèi)容、時(shí)間、地

點(diǎn)、人員、落實(shí)情況等）；有效投訴結(jié)案率100%。

5.持續(xù)改進(jìn)本標(biāo)準(zhǔn)作為推薦性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布。

老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理分會(huì)