吞咽障礙的評(píng)定與治療方法（言語治療技術(shù)課件）

吞咽障礙的概述學(xué)習(xí)內(nèi)容3概念常見病因分類吞咽障礙的概念吞咽：食物和水份從口腔經(jīng)咽,食管傳送至胃的過程正常吞咽運(yùn)動(dòng)：快速、協(xié)調(diào)、流暢吞咽障礙的概念由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難狹義由于情感、認(rèn)知、感覺和（或）從嘴到胃移送物質(zhì)過程中的運(yùn)動(dòng)行為和解剖等原因出現(xiàn)的異常，導(dǎo)致上述吞咽過程發(fā)生障礙。廣義吞咽障礙的概念什么原因?qū)е铝送萄收系K？吞咽障礙的病因疾病因素：腦血管意外（腦卒中）、老年性精神障礙、帕金森氏病、頭頸部腫瘤、兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病、唇腭裂、免疫系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病等。精神病因：精神病因:神經(jīng)性厭食、抑郁癥、癔癥等

社會(huì)因素：生活環(huán)境、介護(hù)環(huán)境等吞咽障礙的病因腦血管意外(急性期)29%~64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙老年人70－90%有不同程度的吞咽障礙50%有進(jìn)食困難，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降，對(duì)其它疾病的易感性增加吞咽障礙的分類按解剖結(jié)構(gòu)有無異常器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）吞咽障礙進(jìn)食通道異常功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制吞咽障礙的分類按發(fā)生部位口腔期吞咽障礙咽期吞咽障礙口咽期混和吞咽障礙食管期吞咽障礙課后思考吞咽障礙的病因有哪些？

吞咽功能篩查學(xué)習(xí)內(nèi)容3吞咽功能篩查的目的反復(fù)唾液吞咽測(cè)試的操作飲水測(cè)試的操作吞咽篩查的目的及早發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙以便進(jìn)一步的臨床評(píng)估及必要的功能性檢查反復(fù)唾液吞咽測(cè)試是一種測(cè)定隨意性反射引發(fā)性的方法

觸摸吞咽動(dòng)作反復(fù)唾液吞咽測(cè)試方法：a.患者坐位，臥床者應(yīng)采取放松體位。b.檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，確認(rèn)喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)，越過手指，向前上方移動(dòng)，其下降時(shí)刻即為吞咽完成的時(shí)刻。c.觀察30秒內(nèi)患者吞咽次數(shù)和喉上抬的幅度。當(dāng)口腔干燥不能吞咽時(shí)，可用1毫升水濕潤(rùn)舌頭。意識(shí)或認(rèn)知障礙者，用冰棉在口咽和咽做冷刺激，觀察吞咽情況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。反復(fù)唾液吞咽測(cè)試正常高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可異常0－2次或喉上下移動(dòng)小于2CM判斷飲水試驗(yàn)通過飲水來篩查患者有無吞咽障礙及其程度操作：1、先讓受試者隨意喝下一小匙水，若無障礙，可繼續(xù)試驗(yàn)2、受試者取坐位，水杯盛30ml溫水囑如常喝下3、觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間觀察患者飲水狀況，記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳等。飲水試驗(yàn)結(jié)果一般可分為下列5種情況a.一飲而盡，無嗆咳b.兩次以上喝完，無嗆咳c.一飲而盡，有嗆咳d.兩次以上喝完，有嗆咳e.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完飲水試驗(yàn)吞咽功能正常a，5秒之內(nèi)喝完可疑吞咽障礙a，5秒以上喝完、b確定吞咽障礙c、d、e課后思考1.飲水試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)？2.反復(fù)唾液吞咽測(cè)試的操作方法

吞咽障礙的評(píng)定—臨床檢查學(xué)習(xí)內(nèi)容3吞咽障礙臨床檢查的目的吞咽障礙臨床檢查的方法吞咽障礙臨床檢查的目的明確吞咽障礙的原因判斷出能經(jīng)口進(jìn)食的患者選擇吞咽策略和康復(fù)方法一、觀察患者的狀態(tài)患者的姿勢(shì)、是否清醒、是否有氣管插管、分泌物是否很多患者的呼吸功能對(duì)有氣管插管的患者（氣管插管放進(jìn)多長(zhǎng)時(shí)間、插管的大小、是否帶有氣囊）吞咽障礙臨床檢查的方法二、檢查唇的運(yùn)動(dòng)能力將唇向兩側(cè)拉開，發(fā)“衣”的音；將唇圈成圓形，發(fā)“烏”音；快速交替“衣”和“烏”10次。檢查患者能否吞咽唾液時(shí)緊閉雙唇。令患者張嘴，觀察患者的張口情況。吞咽障礙臨床檢查的方法三、檢查患者舌前部和后部的功能盡量向前伸和后縮舌頭→快速交替舔左右口角→舌清理面頰兩側(cè)溝；張口舌尖舔硬腭→快速舌尖上下交替運(yùn)動(dòng)；彈舌：連彈3次，發(fā)“d”“t”“n”“l(fā)”音張口上抬舌后部連續(xù)發(fā)3次“K”“g”“h”音吞咽障礙臨床檢查的方法四、檢查咀嚼功能五、檢查軟腭和咽壁功能“a”、腭反射、嘔吐反射六、檢查口腔靈敏度口腔敏感“地圖”七、檢查喉部功能發(fā)“i”“ha”、“s”“z等音吞咽障礙臨床檢查的方法八、觀察患者的進(jìn)食觀察對(duì)食物的反應(yīng)；推動(dòng)食團(tuán)的能力；咀嚼能力；進(jìn)食時(shí)是否咳嗽或清嗓子；進(jìn)食的時(shí)間；進(jìn)食的總量；協(xié)調(diào)吞咽和呼吸的能力。吞咽障礙臨床檢查的方法課后思考簡(jiǎn)述吞咽障礙的臨床檢查的步驟吞咽障礙的病史采集學(xué)習(xí)內(nèi)容3內(nèi)容癥狀病史采集明確是否存在吞咽障礙，判斷其性質(zhì)、類型、程度及可能原因明確有無誤吸，是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式找出吞咽過程中存在的解剖或生理異常明確患者是否能進(jìn)行或耐受儀器檢查。病史采集評(píng)估對(duì)象伴發(fā)吞咽障礙的神經(jīng)性病變腦實(shí)質(zhì)和腦干疾?。?/p>

腦血管病、意識(shí)狀態(tài)的改變腦神經(jīng)?。窠?jīng)肌肉連接病變肌肉疾病伴發(fā)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性病變炎癥－非特異性食管炎、反流性食管炎腫瘤和腫瘤術(shù)后－下咽癌、食管癌等化學(xué)性損傷：放射性損傷－鼻咽癌放療后病史采集病史詢問主訴、一般狀況、家庭史、以前的吞咽檢查、神經(jīng)病學(xué)狀況、肺部情況、外科情況、X線檢查、精神/心理病史、服藥史等等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):營(yíng)養(yǎng)攝入的方法、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)心理問題33%吞咽障礙患者存在抑郁問題。病史采集詢問要點(diǎn)發(fā)生的部位、時(shí)間（口內(nèi)、咽、食管）起病、頻度、進(jìn)程（持續(xù)時(shí)間，頻度，癥狀進(jìn)程和嚴(yán)重程度）促發(fā)因素和代償機(jī)制（食物硬度、溫度、有無吸吮等）合并癥狀（語言的改變、清嗓、反嘔等）次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)（體重減輕、胃口差、咳嗽、痰多等）口咽期吞咽障礙1.流涎2.梗阻感3.咳嗽或嗆咳4.隱性誤吸：部分患者食物進(jìn)入氣管，仍然無癥狀。食管期吞咽障礙

返流－食物或液體已通過口腔或咽以后返回去或返至鼻腔的現(xiàn)象。飲食習(xí)慣改變－進(jìn)食固體食物困難或進(jìn)食液體食物困難吞咽障礙是間歇性還是進(jìn)展性是否有燒心感合并癥狀呼吸系統(tǒng)－喉嚨痛、聲嘶、氣短、胸部不適、吸入性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)－言語問題、認(rèn)知障礙、癡呆、心理遲鈍其他表現(xiàn)－注意觀察潛在的吞咽障礙患者繼發(fā)癥狀－體重減輕、反復(fù)的肺部感染、飲食習(xí)慣改變等課后思考吞咽障礙患者病史采集包括那些內(nèi)容？

吞咽造影檢查方法學(xué)習(xí)內(nèi)容3儀器檢查的方法檢查前準(zhǔn)備檢查方法吞咽障礙儀器檢查影像學(xué)檢查吞咽造影檢查纖維電子喉內(nèi)鏡檢查超聲檢查放射性核素掃描檢查非影像學(xué)檢查測(cè)壓檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量檢查吞咽造影檢查讓受試者吞咽造影劑觀察造影劑從口腔到咽喉、食道移動(dòng)的情況；評(píng)價(jià)吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。檢查前準(zhǔn)備臨床醫(yī)生與治療師要共同對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估調(diào)制好造影用的食物準(zhǔn)備檢查用具不能站立的患者需要外加固定好體位硫酸鋇混懸液可顯影的糊狀食物可顯影的固體食物造影劑準(zhǔn)備吞咽造影檢查1.硫酸鋇混懸液可用200mg硫酸鋇加入286ml水中，調(diào)均勻致60%濃度即可。2.取適量的硫酸鋇混懸液和適量的米粉或食物加稠劑，根據(jù)需要可以調(diào)制成不同濃度的糊狀造影劑。3.取適量面包、饅頭或餅干加上糊狀造影劑就可以制成可顯影的固體食物。體位可站立患者，最好取前后站立位不能站立配合的患者，可以取頭高腳低的半臥位正位側(cè)位吞咽造影檢查正位像：正常兩側(cè)咽壁、會(huì)厭谷、梨狀窩等均應(yīng)對(duì)會(huì)厭尖、懸雍垂應(yīng)無偏斜,兩側(cè)軟腭高度應(yīng)相同。斜位像：顯示口腔、咽腔和喉腔結(jié)構(gòu)清楚，觀察喉前庭、氣管和食管情況好。側(cè)位像：顯示口腔、咽腔和喉腔結(jié)構(gòu)清楚，觀察喉前庭、氣管和食管情況好。注意事項(xiàng)僅發(fā)生飲水嗆咳，先喂糊狀食物，患者先咀嚼，然后后一次全部咽下進(jìn)食水樣造影劑時(shí)，先從小劑量開始，可逐漸增加劑量待第一次吞咽物清空后再給第二次食物患者頭顱不能抬高，可調(diào)整球管的角度發(fā)生嗆咳，及時(shí)拍背、咳嗽及吸痰法，排出造影劑?？谇还δ軠p退，將食團(tuán)或水樣造影劑送至舌根后部，并刺激咽部咽部造影后還要觀察食管造影檢查及賁門開放情況。課后思考吞咽造影檢查的注意事項(xiàng)是什么？

異常吞咽造影表現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容3正常吞咽造影表現(xiàn)異常吞咽造影表現(xiàn)正常吞咽造影正常吞咽過程為：鋇團(tuán)(食團(tuán))位于口內(nèi)并在舌上成形。軟腭升起緊靠Pasvant靠墊,防止吞咽物反流。鋇團(tuán)進(jìn)入口咽，會(huì)厭完全后傾覆蓋喉入口。舌、軟腭和咽縮肌收縮，繼續(xù)推擠食團(tuán)并封閉鼻咽入口，會(huì)厭封閉喉入口，環(huán)咽段完全開放,鋇團(tuán)通過。鋇團(tuán)通過環(huán)咽段時(shí)舌基底部開始前移,軟腭開始升起。鋇團(tuán)進(jìn)入胸段食管時(shí)舌基底部繼續(xù)前移,會(huì)厭升起,喉恢復(fù)原位，聲門開放。正常吞咽造影異常吞咽造影滯留吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況異常吞咽造影殘留少量造影劑在會(huì)厭谷及梨狀窩內(nèi)，數(shù)次吞咽后不能及時(shí)排出，稱為殘留滲漏造影劑進(jìn)入喉前庭，向鼻咽腔、喉腔、氣管等處滲漏。異常吞咽造影溢出

在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚，超過其容積，流出來的狀況。返流造影劑從下咽腔向上返流入鼻咽腔、口咽腔。異常吞咽造影誤吸造影劑通過喉前庭進(jìn)入氣管、支氣管及肺泡內(nèi)。滲漏和誤吸有什么區(qū)別？課后思考Shaker訓(xùn)練法學(xué)習(xí)內(nèi)容3概念操作禁忌癥Shaker訓(xùn)練法的概念即頭抬升訓(xùn)練，也稱也稱等長(zhǎng)/等張吞咽訓(xùn)練，可間接訓(xùn)練咽部肌群適應(yīng)癥：適用于環(huán)咽肌失遲緩患者Shaker訓(xùn)練法目的增強(qiáng)有助于上食管括約?。║ES）開放的肌肉力量，通過強(qiáng)化口舌及舌根的運(yùn)動(dòng)范圍，增加UES開放程度減少下咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力，使食團(tuán)通過UES入口時(shí)阻力較小，改善吞咽后食物殘留和誤吸。Shaker訓(xùn)練法的操作（1）患者平臥在地板或床上，盡量抬高頭，但肩不能離開床面，眼睛看自已的腳（腳趾）保持一分鐘。（2）頭放松回到原位，保持一分鐘。每次訓(xùn)練能堅(jiān)持抬頭30次以上看著腳趾，且在此期間肩部離地（床）面累計(jì)不超過3次。Shaker訓(xùn)練法的禁忌證頸椎病頸部運(yùn)動(dòng)受限有認(rèn)知功能障礙配合能力差課后思考：1.Shaker訓(xùn)練法目的是什么？2.Shaker訓(xùn)練法的禁忌癥有什么?DPNS刺激訓(xùn)練學(xué)習(xí)內(nèi)容3概念禁忌癥操作DPNS基本概念深層咽肌神經(jīng)刺激療法（DPNS）利用一系列的冰凍檸檬棒來刺激咽喉的基本反射功能，來加強(qiáng)：基本反射的咳嗽增加聲音的音質(zhì)增加咽喉肌肉力量DPNS基本概念DPNS強(qiáng)調(diào)三個(gè)反射區(qū)：舌根部、軟腭、上咽與中咽縮肌優(yōu)點(diǎn)：

1、經(jīng)濟(jì)

2、適用于認(rèn)知功能低下的病患

3、短期療程

4、病患滿意度高DPNS基本概念器材：冷凍檸檬棒一盒面紙一個(gè)小冰箱手套口罩冰塊DPN禁忌癥腹部手術(shù)疾患腦神經(jīng)退化病癥重度阿茲海默癥重癥肌肉無力癥呼吸衰竭強(qiáng)烈咬緊反射運(yùn)動(dòng)失調(diào)精神狀況不穩(wěn)定DPNS操作方法（1）雙邊軟腭平滑刺激目的：增加軟腭的反射功能方法：用冰凍的檸檬棒，從弱的軟腭部位肌肉上，平滑到健側(cè)部位，平滑1－3秒DPNS操作方法（2）三邊軟腭刺激目的：增加軟腭的反射功能方法：用冰凍的檸檬棒，在軟腭上，由前往后，由弱的部位，平滑刺激；在健側(cè)的部位平滑刺激；中間部位，往懸雍垂部位滑下去，平滑1－3秒。DPNS操作方法（3）舌后根刺激目的：增加舌后根收縮反射方法：用冰凍的檸檬棒，從舌后根味蕾部位，由弱的部位平滑到健側(cè)，平滑1－3秒DPNS操作方法（4）舌旁刺激目的：增加舌旁邊感覺度和舌體移動(dòng)的運(yùn)動(dòng)力方法：用冰凍的檸檬棒，從舌前外周往舌根味蕾部位平滑，換另一側(cè)平滑刺激，平滑2－4秒DPNS操作方法（5）舌中央刺激目的：增加舌體形成湯勺狀的刺激運(yùn)動(dòng)方法：用冰凍的檸檬棒，在舌中間部位，從舌后往前平滑DPNS操作方法（6）舌后根回縮反射力量刺激目的：增加舌后根收縮反射力量和速度方法：用冰凍的檸檬棒，在懸雍垂上輕點(diǎn)一下，觀察舌后根回縮的反應(yīng)，刺激1－2秒DPNS操作方法（7）懸雍垂刺激目的：增加舌后根回縮反射力量方法：用冰凍的檸檬棒，沿著懸雍垂兩邊劃線，由弱的部位開始劃線，然后換健側(cè)，觀察舌后根回縮的反應(yīng)和吞咽反射，刺激1－2秒。DPNS操作方法注意：可根據(jù)患者病情選擇需要刺激的部位每