人造動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的介入治療及護(hù)理

人造動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的介入治療及護(hù)理維持血透造瘺管的通暢是尿毒癥患者順利行血透的生命線。造瘺管堵塞主要原因?yàn)榀浛诩办o脈動(dòng)脈化過(guò)程中內(nèi)膜增生，管壁增厚，造成局部管腔狹窄；透析超濾脫水，致低血壓和血液高凝狀態(tài)；局部壓迫過(guò)度、血流緩慢；穿刺部位的靜脈炎；尿毒癥患者自身存在凝血纖溶異常[1]，易形成內(nèi)漏血栓。血栓形成和血管狹窄是人造血管內(nèi)瘺失敗的主要原因，在血透患者中發(fā)病率為14%-36%[2].我科采用介入經(jīng)肱動(dòng)脈順行插管置管溶栓或（和）狹窄處血管球囊成形取得較好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。1材料與方法1.1臨床資料我科自2007年11月至2012年7月間，共收治人工動(dòng)靜脈瘺血栓形成的患者39人，其中男27例，女12例。年齡36-70歲，平均年齡49歲，腎透析病史2月-6年，平均3.8年。堵塞時(shí)間即發(fā)現(xiàn)血栓形成時(shí)間3-72h，其中＜6h為4例，6-12h為17例，12-24h為8例，24-48h為6例，＞48h為4例。22例左側(cè)造瘺管堵塞，17例右側(cè)造瘺管堵塞。1.2方法本組39例均采用順行穿刺造瘺側(cè)上肢肱動(dòng)脈途徑。患者仰臥于檢查臺(tái)上，患肢掌心向上輕度外展，消毒、鋪巾，選擇患側(cè)肱動(dòng)脈，局麻后，以seldinger法行順行性穿刺成功后，置入導(dǎo)絲及短鞘管，隨后引入導(dǎo)管至橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影證實(shí)血栓形成的部位及程度，先后將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至血栓內(nèi)反復(fù)緩慢扭轉(zhuǎn)、抽動(dòng)，盡可能地松動(dòng)、機(jī)械碎裂血栓，對(duì)血管狹窄超過(guò)50%的輔以球囊擴(kuò)張。再于血栓近端注入10萬(wàn)U尿激酶，留置導(dǎo)管、鞘管，送回病房，采用微量泵以1-2萬(wàn)U/h維持溶栓，療程1-3天，整個(gè)溶栓治療過(guò)程輔以低分子肝素抗凝，并監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。2、結(jié)果溶栓成功的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺處聞及強(qiáng)雜音，觸及強(qiáng)震顫，超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在200ml/min以上。本組39例中，血栓形成時(shí)間＜48h為36例，溶通36例（100%），血栓形成時(shí)間＞48h為3例，1例部分溶通，出現(xiàn)輕微血管雜音及震顫感，造影復(fù)查造瘺口處狹窄＞60%，輔以球囊擴(kuò)張后開通。1例溶栓超過(guò)48h后出現(xiàn)肌間血腫，后停止溶栓。1例溶栓超過(guò)72h，無(wú)血管雜音及震顫感，放棄溶栓。溶栓過(guò)程中，部分患者局部可有輕度疼痛及前臂腫脹，無(wú)癥狀性肺栓塞發(fā)生，未發(fā)生消化道、顱內(nèi)出血，2例拔管后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。3、護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理慢性腎衰竭病人長(zhǎng)期依靠血液透析維持生命,容易產(chǎn)生各種不良心理,加上透析管堵塞，病人更易產(chǎn)生焦慮、緊張、急躁的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情地與患者溝通，使病人及家屬更好地配合治療。3.1.2患肢觀察：觸摸肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)并標(biāo)記，內(nèi)漏處震顫情況;觀察患肢運(yùn)動(dòng)、皮溫、感覺等，測(cè)量上臂臂圍并做好記錄。3.1.3觀察生命體征的變化，控制血壓在正常范圍。做好飲食指導(dǎo)。3.1.4積極術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、B超等；評(píng)估患者有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、出血性疾病等禁忌證；碘過(guò)敏試驗(yàn)；準(zhǔn)備好術(shù)中用藥等。3.2術(shù)中護(hù)理患者來(lái)到DSA室，對(duì)手術(shù)的恐懼，預(yù)后的擔(dān)憂。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待患者，消除患者的恐懼心理，做好安全核對(duì)工作，安置體位，心電監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)生準(zhǔn)備術(shù)中用物，遵守?zé)o菌操作原則,做好手術(shù)配合。術(shù)中加強(qiáng)病情觀察，重視病人主訴，注意生命體征的變化，為病人提供安全舒適的護(hù)理。3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1一般護(hù)理觀察患者生命體征的變化。術(shù)后平臥位，患肢伸直制動(dòng)，勿患側(cè)臥位、勿在患側(cè)測(cè)血壓，觀察上臂臂圍，做好飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，控制入量。觀察尿量、肝腎功能情況。3.3.2導(dǎo)管鞘管留置護(hù)理溶栓導(dǎo)管妥善固定，勿折疊，鞘管及導(dǎo)管標(biāo)記清楚；注意穿刺置管處有無(wú)紅腫外滲，血腫的產(chǎn)生，置管處敷料保持清潔，有滲血及時(shí)換藥；各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，嚴(yán)防感染，正確及時(shí)給藥；每30-60分鐘觀察患肢的顏色、溫度、活動(dòng)情況，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)及內(nèi)漏震顫情況。3.3.3尿激酶溶栓治療護(hù)理溶栓前了解患者有無(wú)活動(dòng)性出血，有無(wú)溶栓抗凝禁忌癥，溶栓過(guò)程中密切觀察患者的生命體征及皮膚粘膜、胃腸道、泌尿系、穿刺點(diǎn)以及顱內(nèi)有無(wú)出血現(xiàn)象，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PT+APTT。尿激酶溶解后易失活，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。3.3.4并發(fā)癥的護(hù)理出血：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)局部及全身的出血征象，重視患者的不適主訴，觀察有無(wú)頭痛、面色蒼白、出冷汗、煩躁等顱內(nèi)及腹腔內(nèi)出血先兆；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，為抗凝溶栓治療提供依據(jù)。本組有1例患者在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)肌間血腫，停止溶栓治療，局部加壓包扎，冰袋冷敷，抬高患肢，無(wú)肝素化透析治療，一周后血腫吸收。假性動(dòng)脈瘤：2例患者，拔導(dǎo)管鞘管后，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，給予絕對(duì)臥床，加壓包扎，控制血壓，無(wú)肝素化透析治療等，2周后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)格規(guī)范拔管，拔管前測(cè)量血壓，尤其對(duì)頑固性腎性高血壓患者，控制血壓在正常范圍；準(zhǔn)確壓迫穿刺點(diǎn)，以防移位；嚴(yán)格掌握壓迫時(shí)間，15-20分鐘；繃帶加壓包扎，以不影響遠(yuǎn)端血供為宜，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)，內(nèi)瘺震顫，患肢皮溫、顏色、運(yùn)動(dòng)等，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生。4、小結(jié)總之，介入置管溶栓在維持血透管通暢方面起到較好療效，尤其在血透管血栓形成時(shí)間小于48h的患者中，療效肯定，副作用少。因此早期發(fā)現(xiàn)、及早治療是手術(shù)成功的保證。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者如何及早發(fā)現(xiàn)瘺管的堵塞，每天睡前、醒后、白天都要對(duì)瘺管進(jìn)行判斷,如震顫或雜音減弱或消失，需即刻就醫(yī)，及時(shí)處理。同時(shí)，做好瘺管的保護(hù)也很重要，健側(cè)臥位，衣著寬松舒適;瘺側(cè)肢體不要負(fù)重，適當(dāng)功能鍛煉，避免血流減慢后血栓形成；如患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、大汗等應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，加強(qiáng)對(duì)瘺管的觀察，防止因脫水引