腎血管性高血壓的介入治療-鄭宏

腎血管性性高血壓的介入治療

北京阜外醫(yī)院

鄭宏腎血管性高血壓定義：凡直接因腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，是臨床上常見病、多發(fā)病，約占成人高血壓的5～10%，國外有些報道可高達(dá)15％～30％。包括腎小球腎炎；慢性腎孟腎炎；先天性腎臟病變（多囊腎）；繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病、糖尿病腎病、腎淀粉樣變等）；腎動脈狹窄；腎腫瘤等。而由腎動脈血管病變（單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄）引起的高血壓稱為腎血管性高血壓。腎動脈狹窄是腎性高血壓的主要原因，是繼發(fā)性高血壓的主要組成部分，約占整個高血壓病的1-5％左右。腎血管性高血壓病因臨床表現(xiàn)1、無高血壓家族史；或持續(xù)性的高血壓驟然加?。桓哐獕喊l(fā)作突然，病程較短或發(fā)展迅速。2、高血壓伴無脈癥：女性，多＜30歲；3、腎動脈區(qū)雜音：約50%有腹部、背部血管雜音；4、腦卒中、冠心病及外周動脈硬化病變，多＞50歲；5、高血壓伴有腰背或脅腹部疼痛；6、對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)療效顯著，而對其他的降壓藥物無效或療效不佳。實(shí)驗(yàn)室及核素檢查超聲檢查核磁共振檢查1、MRI成像：從冠狀和矢狀位可顯示缺血性腎萎縮的全貌，其內(nèi)部皮髓質(zhì)分界清楚，有時可顯示狹窄的腎動脈。2、MRA成像：檢測腎動脈狹窄的敏感性100%，特異性70%，對腎動脈近心段顯像較好。故對FDM的診斷有一定的影響。CT檢查1、普通CT：作為篩選檢查除清楚顯示腎大小及輪廓外，動態(tài)增強(qiáng)掃描早期有時可見腎皮質(zhì)邊緣強(qiáng)化，提示有腎缺血后腎包膜側(cè)支循環(huán)供血現(xiàn)象。2、DMCT：可以較準(zhǔn)確地顯示腎動脈的形態(tài)、分支與走行情況。狹窄程度的判斷主要受鈣化及成像偽影的影響。目前，64排CT及雙源CT及檢查在解剖成像上甚至可取代腎動脈造影。3、腎功能不全或碘過敏者禁或慎用。血管造影及表現(xiàn)1、目前仍然是確診腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。不同病因的狹窄，造影表現(xiàn)可有一定差異。2、動脈粥樣硬化性狹窄：狹窄多位于腎動脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴(kuò)張。腹主動脈常同時可見迂曲、延長、擴(kuò)張及狹窄等動脈硬化的表現(xiàn)。3、腎動脈肌纖維增生癥：腎動脈狹窄多位于中或遠(yuǎn)端1/3，呈長或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴(kuò)張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動脈或其他動脈無狹窄及擴(kuò)張等異常表現(xiàn)。4、多發(fā)性大動脈炎：狹窄多位于腎動脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴(kuò)張，腹主動脈、骼總動脈或胸主動脈同時有狹窄與擴(kuò)張相間，甚至動脈瘤擴(kuò)張表現(xiàn)。腎血管性高血壓的治療腎血管性高血壓的介入治療介入治療的適應(yīng)證1、RAS≥50％，跨狹窄收縮壓差＞20mmHg；跨狹窄平均壓差＞10mmHg。2、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，且不耐受高血壓藥物治療的患者；3、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，腎功能正?；虿蝗颊?；

4、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；5、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，合并不穩(wěn)定性心絞痛，或反復(fù)發(fā)生高血壓危象者；6、因腎動脈閉塞或次全閉塞而出現(xiàn)急性或亞急性腎功能不全或無尿癥者；介入治療方法的選擇介入治療的禁忌證1、發(fā)燒、急性或全身感染；2、嚴(yán)重的肝腎功能損害；3、嚴(yán)重心律失常、心衰、各種出血性疾病、孕婦或月經(jīng)期；4、碘過敏者；5、大動脈炎活動期；6、腎動脈直徑＜4mm或腎內(nèi)分支狹窄。PTRA示意圖7、需要放置內(nèi)支架時，應(yīng)先了解支架的結(jié)構(gòu)、性能與定位標(biāo)記情況，直徑選擇應(yīng)與腎動脈相等或稍大1mm，長度則應(yīng)較狹窄段兩端各長出5mm。

8、腎動脈開口部狹窄者，支架進(jìn)入腹主動脈以不超過2mm為宜。9、腎動脈迂曲者或成角小于90°，最好能選用輸送長鞘管并使用短頭擴(kuò)張管把輸送鞘管遠(yuǎn)端置于狹窄段以遠(yuǎn)，然后順著鞘管將支架送置到位；10、使用長鞘管另一好處就是可在球囊或支架送到腎動脈后便于在鞘管內(nèi)注射造影劑進(jìn)行定位核實(shí)。介入治療注意事項(xiàng)介入治療的并發(fā)癥1、PTRA并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，主要有：2、穿刺部位的血管并發(fā)癥（＜5%)：如局部皮下出血、血腫、假性動脈瘤、動脈夾層、動靜脈瘺等。3、腎動脈急性閉塞或亞急性閉塞：包括血栓、膽固醇引起?？蓪?dǎo)致腎臟梗死及腎功能衰竭（＜2%)。4、腎動脈穿孔：腹腔內(nèi)、腹膜后血腫需要輸血或外科處理＜3%；5、腎臟梗死：可出現(xiàn)腰痛、血尿及急性腎功能衰竭。6、支架脫落；7、腎動脈再狹窄：1