慢性阻塞性肺疾病課件

慢性阻塞性肺疾病

—、概況 在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?2000年，WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到第5位。我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因 死因構(gòu)成比惡性腫瘤 27.23腦血管病 20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.37我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比呼吸系病 21.46惡性腫瘤 20.00腦血管病 18.57損傷和中毒 11.77心臟病 10.78消化系統(tǒng) 4.20二、定義

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限不能完全可逆時(shí)，診斷為COPD如無(wú)氣流受限，不能診斷為COPD支氣管哮喘不屬于COPD肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙：發(fā)病的重要因素?zé)煵荩ń褂?、尼古丁和氫氰酸等）損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬功能降低粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌多，氣管凈化力下降使副交感功能亢進(jìn)，支氣管平滑肌收縮，氣流受限支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，易于感染OR增多，誘導(dǎo)PMN釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)如煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，均可產(chǎn)生與吸煙無(wú)關(guān)的COPD三、空氣污染SO2、NO2、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件四、感染因素：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：二者平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（

1－AT）使組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫六、其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變都可能參與發(fā)病病理生理

氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征氣道壁結(jié)構(gòu)重塑、瘢痕組織形成→氣道變窄氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭，并繼發(fā)肺源性心臟病。鏡檢：泡壁薄、脹大、破裂，血液供應(yīng),彈力纖破壞病理(Pathology

)臨床表現(xiàn)一、癥狀：慢性咳嗽咳痰活動(dòng)后氣短或呼吸困難：COPD標(biāo)志性癥狀喘息或胸悶：急性加重期出現(xiàn)晚期體重下降，食欲減退等體征視診：桶狀胸、呼吸變淺，頻率增快嚴(yán)重者可有縮唇呼吸觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音，心界縮小，肺下界和肝濁音界下降聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)；可聞及干性羅音或濕性羅音實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查肺功能檢查：

判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估，病情進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義FEV1/FVC：是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)FEV1/FVC＜70%FEV1%pred是評(píng)估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC＜70%，

FEV1%pred＜80%可確定為氣道不完全可逆TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。RV/TLC增高DLCO及DLCO/VA下降，參考價(jià)值胸部X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影肺氣腫改變胸部CT、HRCT血?dú)鈾z查：對(duì)有無(wú)低氧，高碳酸，酸堿失衡及呼衰有重要價(jià)值其他：血象、痰培養(yǎng)等診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常:診斷金標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷1、支氣管哮喘。2、支氣管擴(kuò)張癥。3、充血性心力衰竭。4、肺結(jié)核。級(jí)別 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（高危） 有COPD的危險(xiǎn)因素，有咳嗽咳痰癥狀， 肺功能正常。Ⅰ級(jí)（輕度） FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80% 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。Ⅱ級(jí)（中度） ⅡA FEV1/FVC<70%， 有或無(wú)咳、痰 50%≤FEV1<80%， 呼吸困難癥狀 ⅡB FEV1/FVC<70%, 有或無(wú)咳、痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困難癥狀Ⅲ級(jí)（重度） FEV1/FVC<70% FEV1<30%orFEV1<50% 伴呼衰or心衰臨床癥狀急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。

八、治療治療COPD面臨的挑戰(zhàn)：影響世界健康的的主要因素 1）高患病率和死亡率 2）高治療費(fèi)用戒煙困難目前無(wú)減緩疾病進(jìn)展的有效藥物糖皮激素治療易引發(fā)感染COPD病程序存在著炎癥和肺功能損傷COPD穩(wěn)定期的治療原則

早期預(yù)防與處理最重要。盡早戒煙是主要防治手段，避免職業(yè)性污染、環(huán)境污染中生活。

1．治療目的 1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重； 2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?3）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 4）降低死亡率2．主要治療方法 1）停止吸煙： 2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止 粉塵、煙霧及有害氣體吸入。3．抗菌藥的應(yīng)用：是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。穩(wěn)定期無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。針對(duì)感染的病原體選擇藥物是抗菌治療的原則。在未能確定感染病原菌的情況下，則需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。4．支氣管擴(kuò)張劑對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的改善程度比肺功能反映的好原因：1）改善廣泛的小氣道阻塞，改善肺過(guò)度通氣現(xiàn)象，減輕呼吸困難2）提高患者運(yùn)動(dòng)耐力其它：祛痰藥：氨溴索呼吸興奮劑中醫(yī)中藥治療氧療：（1）醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時(shí)，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。給氧應(yīng)從低劑量開(kāi)始。但對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。（2）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重要作用，當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定3~4周，PaO2＜7.3kPa（55mmHg）不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量1.0~2.5L/min，PaO2一般可達(dá)8.0kPa（60mmHg）以上。吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)/日，包括睡眠時(shí)間。12．康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。十、COPD急性加重期治療原則1．COPD急性加重的原因：原因首先為氣管支氣管病毒或細(xì)菌感染，其次考慮為肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、不適當(dāng)給氧、心力衰竭、不適當(dāng)使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞以及合并其它疾?。ㄌ悄虿?、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不良）等。3．威脅生命情況時(shí)患者的處理：意識(shí)模糊或昏迷；或呼吸心跳停止，呼吸空氣時(shí)PaO2＜6.7kPa，PaCO2＞9.3kPa，pH＜7.3等情況應(yīng)給予加強(qiáng)護(hù)理治療，主要的治療措施：積極進(jìn)行非侵入性方式治療。給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（IPPV）正壓機(jī)械通氣：如CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管,氣管切開(kāi)。心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委?。劑量?yīng)為通常用量的1/2~2/3，注意水電解質(zhì)平衡：利尿劑使用要適量，防止可能引起的低鉀血癥、低氯血癥和低鈉血癥。引起的代謝性堿中度。COPD預(yù)防主要措施包括以下幾個(gè)方面。

（1）避免吸煙；（2）避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體吸入；（3）預(yù)防呼吸道感染，包括病毒、支原體 或細(xì)菌感染。