PICC置管在臨床中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC的全稱PeripherallyInsertedCentralCatheter外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管

2PICC置管在臨床中的應(yīng)用

PICC定義

由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天—1年）

3PICC置管在臨床中的應(yīng)用

PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，較柔軟，彈性好是可放射顯影的導(dǎo)管。使用前，可通過放射影像學(xué)確定導(dǎo)管及其尖端的位置導(dǎo)管總長(zhǎng)度通暢為55-65厘米

4PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC應(yīng)用指征適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期靜脈輸液的病人化療胃腸外營(yíng)養(yǎng)刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒注：由于血和血漿制品粘度較大，常規(guī)抽取血標(biāo)本和輸血時(shí)，建議采用4Fr以上的導(dǎo)管，以防止溶血。5PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC應(yīng)用指征禁忌癥：肘部靜脈血管條件差，穿刺部位有感染或損傷，乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈。

6PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC與CVC的比較PICCCVC感染率<3%26-30%操作者經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生/護(hù)士醫(yī)生穿刺難易可見血管成功率高盲穿成功率低穿刺并發(fā)癥少、無危險(xiǎn)易出現(xiàn)血?dú)庑卣`傷動(dòng)脈等、危險(xiǎn)留置時(shí)間數(shù)月~一年1~2周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊穿刺時(shí)病人體位上臂外展90о余無特殊仰臥頭低較高位適應(yīng)癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人7PICC置管在臨床中的應(yīng)用導(dǎo)管規(guī)格8PICC置管在臨床中的應(yīng)用導(dǎo)管選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的腔最少的導(dǎo)管穿刺。因?yàn)檩^細(xì)的導(dǎo)管使其周圍血液動(dòng)力學(xué)變化，不至增加注入后并發(fā)癥。健康的靜脈可能容納較細(xì)的導(dǎo)管較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能9PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC導(dǎo)管的流速上表反映在室溫下導(dǎo)管長(zhǎng)度50cm（體外無血液動(dòng)力學(xué)影響）時(shí)的流速影響導(dǎo)管流速的因素—病人的情況—液體滲透壓—靜脈壁的完整性—注射泵的壓力—靜脈系統(tǒng)的阻力—導(dǎo)管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定可導(dǎo)致導(dǎo)管打折影響流速10PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺前的準(zhǔn)備穿刺前病人或家屬的教育醫(yī)囑簽署知情同意書準(zhǔn)備用物11PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作用物準(zhǔn)備導(dǎo)管導(dǎo)管包皮膚消毒劑皮膚保護(hù)劑無菌透明貼膜無菌膠帶測(cè)量尺止血帶10ml注射器無菌紗布肝素鹽水無菌手套肝素帽12PICC置管在臨床中的應(yīng)用選擇合適的靜脈病人平臥手臂外展與軀干成90度扎止血帶評(píng)估血管狀況松止血帶測(cè)量定位注：外部的測(cè)量不能準(zhǔn)確的顯示體內(nèi)靜脈的解剖

13PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC穿刺靜脈的選擇貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈注：既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選14PICC置管在臨床中的應(yīng)用靜脈選擇首選貴要靜脈粗、直、靜脈瓣較少當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈次選肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異達(dá)，靜脈瓣較多理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成直接途徑頭靜脈前粗后細(xì)，高低起伏，在鎖骨下方進(jìn)入腋靜脈進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難導(dǎo)管易反折進(jìn)入頸靜脈15PICC置管在臨床中的應(yīng)用導(dǎo)管尖端的位置上腔靜脈：右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋間鎖骨下靜脈：胸鎖切跡，再減去2CM注：導(dǎo)管位置可依據(jù)液體和藥物的類型，輸液療程，藥物的PH和滲透壓，液體流速和體積選擇。16PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺點(diǎn)位置的選擇在肘下兩橫指處進(jìn)針如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起并發(fā)癥如進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴或神經(jīng)系統(tǒng)上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)17PICC置管在臨床中的應(yīng)用

操作1—建立無菌區(qū)

18PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作2—消毒皮膚19PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作3—預(yù)沖管路20PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作4—導(dǎo)絲定位警告：剪切導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損傷導(dǎo)管，傷害病人。21PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作5—實(shí)施穿刺解釋進(jìn)針角度20-30度見回血，放低穿刺角度再進(jìn)針3-6mm，再送鞘警告：如穿刺未成功，不得將穿刺針再穿入導(dǎo)引導(dǎo)管22PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作6—取穿刺針左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中止壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出松止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針23PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作7—置入PICC當(dāng)導(dǎo)管置入到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈送管時(shí)，手不可直接觸及導(dǎo)管，鑷子不要過緊夾持導(dǎo)管送管用力均勻緩慢禁止暴力置入導(dǎo)管，如送管困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`24PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作8—退出導(dǎo)入鞘完成送管25PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作9—確定回血封管26PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作10—清理穿刺點(diǎn)27PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作11—固定導(dǎo)管導(dǎo)管放置呈S狀彎曲禁止在導(dǎo)管上貼膠布，將危機(jī)導(dǎo)管的強(qiáng)度和導(dǎo)管完整導(dǎo)管體外部分必須有效固定，任何的移動(dòng)都意味導(dǎo)管尖端位置的改變28PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作12—拍片確定位置記錄導(dǎo)管的型號(hào)，置入長(zhǎng)度，穿刺過程，固定狀況和X線檢查結(jié)果29PICC置管在臨床中的應(yīng)用更換輔料嚴(yán)格無菌操作反向撕膜分別用三遍碘酒和酒精30PICC置管在臨床中的應(yīng)用更換覆料的原則嚴(yán)格無菌操作建議使用無菌透明貼膜第一次換膜時(shí)間為導(dǎo)管置入后24h，以后每周更換1-2次（污染隨時(shí)更換）如需使用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)上方，貼膜每48h更換一次

注：不可將紗布放在導(dǎo)管的下面，避免貼膜與導(dǎo)管不可分開，換膜時(shí)將導(dǎo)管拔出更換貼膜記錄時(shí)間測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)（肘上10cm處），如果周長(zhǎng)增加2cm或以上，可能是血栓的早期發(fā)生注意觀察穿刺處的情況31PICC置管在臨床中的應(yīng)用32PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)注意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈狀況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)穿刺時(shí)進(jìn)針角度20-30度穿刺時(shí)注意體位，穿刺側(cè)手臂外展90度避免穿刺過深而損傷神經(jīng)注意避免穿入動(dòng)脈穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎退針心之前，先松止血帶，套管尖端加壓再撤針心有出血傾向的病人注意加壓止血對(duì)免疫力低下的病人嚴(yán)密觀察33PICC置管在臨床中的應(yīng)用沖管與封管適當(dāng)?shù)臎_管與封管技術(shù)和常規(guī)能保證導(dǎo)管內(nèi)的正壓和導(dǎo)管的完整性常規(guī)選擇10ml注射器封管封管肝素濃度12500單位肝素加入125ml生理鹽水，每12h沖管一次。（根據(jù)病情決定）封管方式：SASHS—生理鹽水

A—藥物注射

S—生理鹽水

H—肝素溶液

封管液量，為了達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，美?guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)推薦封管液量應(yīng)兩倍與導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積。通常成人為1-2ml，小兒0.5-1ml。應(yīng)足夠徹底清潔導(dǎo)管壁，采血或輸注藥物后尤為重要。封管方法—正壓封管

34PICC置管在臨床中的應(yīng)用注射器選擇小于5ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞時(shí)可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂如必須使用小劑量藥物，可將藥物稀釋于大規(guī)格的注射器或先測(cè)試導(dǎo)管內(nèi)的張力，無阻力時(shí)可使用小規(guī)格的注射器，緩慢輕柔注射注射器型號(hào)壓強(qiáng)1ml150PSI3ml120PSI5ml90PSI10ml60PSI35PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥1滲血、血腫原因：穿刺不當(dāng)，有出血傾向的病人；服用阿司匹林的病人；選擇血管不當(dāng)；穿刺部位活動(dòng)過度。處理：避免過度活動(dòng)，加壓包扎止血，更換敷料，停服阿司匹林。36PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥2送導(dǎo)管困難原因：若選擇頭靜脈穿刺時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難；選擇的血管細(xì)??；血管的靜脈瓣較多；送管速度過快、病人過度緊張，至靜脈壁痙攣處理：選擇粗直及靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺；盡量不選擇頭靜脈；一邊推注生理鹽水一邊送管；送管速度不宜過快，使病人盡量放松37PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥3導(dǎo)管異位原因：病人體位不當(dāng)病人血管異位在頭靜脈穿刺處理：擺好體位在穿刺當(dāng)導(dǎo)管送至肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)盡量避免在頭靜脈穿刺38PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥4誤傷動(dòng)脈原因：穿刺過深，誤入動(dòng)脈處理：加壓包扎止血39PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥5拔導(dǎo)絲困難原因：送管不順利導(dǎo)管打折未預(yù)先沖管處理：保持穿刺時(shí)的體位，如遇阻力時(shí)，暫停1-2分鐘后輕力拔管穿刺前預(yù)沖管路40PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—機(jī)械性靜脈炎機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)活動(dòng)：活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)；活動(dòng)量因人而異41PICC置管在臨床中的應(yīng)用靜脈壁的層次與靜脈輸液外膜層中膜層內(nèi)膜層42PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—機(jī)械性靜脈炎處理抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀避免劇烈運(yùn)動(dòng)在腫脹部位給以濕熱敷腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管43PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—血栓性靜脈炎血栓生成的原因?qū)Ч芄潭ú涣寂c穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜血栓形成）與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素—血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)45PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—血栓性靜脈炎血栓生成的發(fā)現(xiàn)大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:

疼痛、顏色改變、腫脹、皮膚溫度改變、靜脈擴(kuò)張、液體自穿刺點(diǎn)處回漏、麻痹或刺麻感

注意觀察神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀

頭痛、視覺紊亂、視神經(jīng)乳頭水腫、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作通過造影檢查確診46PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—血栓性靜脈炎處理治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)抗凝治療—尿激酶溶栓拔除導(dǎo)管局部熱敷47PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—感染原因與無菌技術(shù)有關(guān)未及時(shí)換藥免疫力低下發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)臨床表現(xiàn)：紅、滲出、觸痛處理嚴(yán)格無菌操作，按時(shí)換藥口服抗生素，做培養(yǎng)是否要拔管然后重新穿刺48PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管斷裂原因未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷由于換藥不當(dāng)所致高壓注射所致送到管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管處理方法修復(fù)導(dǎo)管拔管在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）49PICC置管在臨床中的應(yīng)用50PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管異位原因留置期間病人的活動(dòng)所致固定不佳解剖因素胸腔內(nèi)壓力增加血管穿透?jìng)?/p>

觀察指標(biāo)病人表現(xiàn)為手臂腫脹抽不到回血通常胸片有發(fā)現(xiàn)51PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管異位處理如果可能，將導(dǎo)管復(fù)位如果不能，將導(dǎo)管拔出，重新穿刺

原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管52PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管異位53PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管異位54PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管阻塞原因

可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積未正壓封管至血液返流脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷55PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—導(dǎo)管阻塞預(yù)防

盡量減少穿刺時(shí)靜脈的損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物之間的配伍禁忌輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)定時(shí)沖管

處理方法

用尿激酶溶栓

負(fù)壓注射技術(shù)

拔管56PICC置管在臨床中的應(yīng)用健康教育主要內(nèi)容包括：穿刺點(diǎn)出血的觀察置管側(cè)手臂的負(fù)重要求穿脫上衣的方法導(dǎo)管的保護(hù)各種癥狀的信息反饋帶管沐浴方法

在護(hù)士的指導(dǎo)下要求家屬反復(fù)練習(xí)，直到達(dá)到要求為止。57PICC置管在臨床中的應(yīng)用謝謝58PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC的全稱PeripherallyInsertedCentralCatheter外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管

60PICC置管在臨床中的應(yīng)用

PICC定義

由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天—1年）

61PICC置管在臨床中的應(yīng)用

PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，較柔軟，彈性好是可放射顯影的導(dǎo)管。使用前，可通過放射影像學(xué)確定導(dǎo)管及其尖端的位置導(dǎo)管總長(zhǎng)度通暢為55-65厘米

62PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC應(yīng)用指征適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期靜脈輸液的病人化療胃腸外營(yíng)養(yǎng)刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒注：由于血和血漿制品粘度較大，常規(guī)抽取血標(biāo)本和輸血時(shí)，建議采用4Fr以上的導(dǎo)管，以防止溶血。63PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC應(yīng)用指征禁忌癥：肘部靜脈血管條件差，穿刺部位有感染或損傷，乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈。

64PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC與CVC的比較PICCCVC感染率<3%26-30%操作者經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生/護(hù)士醫(yī)生穿刺難易可見血管成功率高盲穿成功率低穿刺并發(fā)癥少、無危險(xiǎn)易出現(xiàn)血?dú)庑卣`傷動(dòng)脈等、危險(xiǎn)留置時(shí)間數(shù)月~一年1~2周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊穿刺時(shí)病人體位上臂外展90о余無特殊仰臥頭低較高位適應(yīng)癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人65PICC置管在臨床中的應(yīng)用導(dǎo)管規(guī)格66PICC置管在臨床中的應(yīng)用導(dǎo)管選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的腔最少的導(dǎo)管穿刺。因?yàn)檩^細(xì)的導(dǎo)管使其周圍血液動(dòng)力學(xué)變化，不至增加注入后并發(fā)癥。健康的靜脈可能容納較細(xì)的導(dǎo)管較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能67PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC導(dǎo)管的流速上表反映在室溫下導(dǎo)管長(zhǎng)度50cm（體外無血液動(dòng)力學(xué)影響）時(shí)的流速影響導(dǎo)管流速的因素—病人的情況—液體滲透壓—靜脈壁的完整性—注射泵的壓力—靜脈系統(tǒng)的阻力—導(dǎo)管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定可導(dǎo)致導(dǎo)管打折影響流速68PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺前的準(zhǔn)備穿刺前病人或家屬的教育醫(yī)囑簽署知情同意書準(zhǔn)備用物69PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作用物準(zhǔn)備導(dǎo)管導(dǎo)管包皮膚消毒劑皮膚保護(hù)劑無菌透明貼膜無菌膠帶測(cè)量尺止血帶10ml注射器無菌紗布肝素鹽水無菌手套肝素帽70PICC置管在臨床中的應(yīng)用選擇合適的靜脈病人平臥手臂外展與軀干成90度扎止血帶評(píng)估血管狀況松止血帶測(cè)量定位注：外部的測(cè)量不能準(zhǔn)確的顯示體內(nèi)靜脈的解剖

71PICC置管在臨床中的應(yīng)用PICC穿刺靜脈的選擇貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈注：既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選72PICC置管在臨床中的應(yīng)用靜脈選擇首選貴要靜脈粗、直、靜脈瓣較少當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈次選肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異達(dá)，靜脈瓣較多理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成直接途徑頭靜脈前粗后細(xì)，高低起伏，在鎖骨下方進(jìn)入腋靜脈進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難導(dǎo)管易反折進(jìn)入頸靜脈73PICC置管在臨床中的應(yīng)用導(dǎo)管尖端的位置上腔靜脈：右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋間鎖骨下靜脈：胸鎖切跡，再減去2CM注：導(dǎo)管位置可依據(jù)液體和藥物的類型，輸液療程，藥物的PH和滲透壓，液體流速和體積選擇。74PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺點(diǎn)位置的選擇在肘下兩橫指處進(jìn)針如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起并發(fā)癥如進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴或神經(jīng)系統(tǒng)上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)75PICC置管在臨床中的應(yīng)用

操作1—建立無菌區(qū)

76PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作2—消毒皮膚77PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作3—預(yù)沖管路78PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作4—導(dǎo)絲定位警告：剪切導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損傷導(dǎo)管，傷害病人。79PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作5—實(shí)施穿刺解釋進(jìn)針角度20-30度見回血，放低穿刺角度再進(jìn)針3-6mm，再送鞘警告：如穿刺未成功，不得將穿刺針再穿入導(dǎo)引導(dǎo)管80PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作6—取穿刺針左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中止壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出松止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針81PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作7—置入PICC當(dāng)導(dǎo)管置入到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈送管時(shí)，手不可直接觸及導(dǎo)管，鑷子不要過緊夾持導(dǎo)管送管用力均勻緩慢禁止暴力置入導(dǎo)管，如送管困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`82PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作8—退出導(dǎo)入鞘完成送管83PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作9—確定回血封管84PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作10—清理穿刺點(diǎn)85PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作11—固定導(dǎo)管導(dǎo)管放置呈S狀彎曲禁止在導(dǎo)管上貼膠布，將危機(jī)導(dǎo)管的強(qiáng)度和導(dǎo)管完整導(dǎo)管體外部分必須有效固定，任何的移動(dòng)都意味導(dǎo)管尖端位置的改變86PICC置管在臨床中的應(yīng)用操作12—拍片確定位置記錄導(dǎo)管的型號(hào)，置入長(zhǎng)度，穿刺過程，固定狀況和X線檢查結(jié)果87PICC置管在臨床中的應(yīng)用更換輔料嚴(yán)格無菌操作反向撕膜分別用三遍碘酒和酒精88PICC置管在臨床中的應(yīng)用更換覆料的原則嚴(yán)格無菌操作建議使用無菌透明貼膜第一次換膜時(shí)間為導(dǎo)管置入后24h，以后每周更換1-2次（污染隨時(shí)更換）如需使用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)上方，貼膜每48h更換一次

注：不可將紗布放在導(dǎo)管的下面，避免貼膜與導(dǎo)管不可分開，換膜時(shí)將導(dǎo)管拔出更換貼膜記錄時(shí)間測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)（肘上10cm處），如果周長(zhǎng)增加2cm或以上，可能是血栓的早期發(fā)生注意觀察穿刺處的情況89PICC置管在臨床中的應(yīng)用90PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)注意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈狀況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)穿刺時(shí)進(jìn)針角度20-30度穿刺時(shí)注意體位，穿刺側(cè)手臂外展90度避免穿刺過深而損傷神經(jīng)注意避免穿入動(dòng)脈穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎退針心之前，先松止血帶，套管尖端加壓再撤針心有出血傾向的病人注意加壓止血對(duì)免疫力低下的病人嚴(yán)密觀察91PICC置管在臨床中的應(yīng)用沖管與封管適當(dāng)?shù)臎_管與封管技術(shù)和常規(guī)能保證導(dǎo)管內(nèi)的正壓和導(dǎo)管的完整性常規(guī)選擇10ml注射器封管封管肝素濃度12500單位肝素加入125ml生理鹽水，每12h沖管一次。（根據(jù)病情決定）封管方式：SASHS—生理鹽水

A—藥物注射

S—生理鹽水

H—肝素溶液

封管液量，為了達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，美?guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)推薦封管液量應(yīng)兩倍與導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積。通常成人為1-2ml，小兒0.5-1ml。應(yīng)足夠徹底清潔導(dǎo)管壁，采血或輸注藥物后尤為重要。封管方法—正壓封管

92PICC置管在臨床中的應(yīng)用注射器選擇小于5ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞時(shí)可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂如必須使用小劑量藥物，可將藥物稀釋于大規(guī)格的注射器或先測(cè)試導(dǎo)管內(nèi)的張力，無阻力時(shí)可使用小規(guī)格的注射器，緩慢輕柔注射注射器型號(hào)壓強(qiáng)1ml150PSI3ml120PSI5ml90PSI10ml60PSI93PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥1滲血、血腫原因：穿刺不當(dāng)，有出血傾向的病人；服用阿司匹林的病人；選擇血管不當(dāng)；穿刺部位活動(dòng)過度。處理：避免過度活動(dòng)，加壓包扎止血，更換敷料，停服阿司匹林。94PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥2送導(dǎo)管困難原因：若選擇頭靜脈穿刺時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難；選擇的血管細(xì)??；血管的靜脈瓣較多；送管速度過快、病人過度緊張，至靜脈壁痙攣處理：選擇粗直及靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺；盡量不選擇頭靜脈；一邊推注生理鹽水一邊送管；送管速度不宜過快，使病人盡量放松95PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥3導(dǎo)管異位原因：病人體位不當(dāng)病人血管異位在頭靜脈穿刺處理：擺好體位在穿刺當(dāng)導(dǎo)管送至肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)盡量避免在頭靜脈穿刺96PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥4誤傷動(dòng)脈原因：穿刺過深，誤入動(dòng)脈處理：加壓包扎止血97PICC置管在臨床中的應(yīng)用穿刺時(shí)并發(fā)癥5拔導(dǎo)絲困難原因：送管不順利導(dǎo)管打折未預(yù)先沖管處理：保持穿刺時(shí)的體位，如遇阻力時(shí)，暫停1-2分鐘后輕力拔管穿刺前預(yù)沖管路98PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—機(jī)械性靜脈炎機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)活動(dòng)：活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)；活動(dòng)量因人而異99PICC置管在臨床中的應(yīng)用靜脈壁的層次與靜脈輸液外膜層中膜層內(nèi)膜層100PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—機(jī)械性靜脈炎處理抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀避免劇烈運(yùn)動(dòng)在腫脹部位給以濕熱敷腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管101PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—血栓性靜脈炎血栓生成的原因?qū)Ч芄潭ú涣寂c穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜血栓形成）與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素—血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)103PICC置管在臨床中的應(yīng)用輸液并發(fā)癥—血栓性靜脈炎血栓生成的發(fā)現(xiàn)大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整