何顏霞兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)

SZChildren'sHospitalHeYanxia重要內(nèi)容現(xiàn)實(shí)狀況和流行病學(xué)診斷原則治療SZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxia定義歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)及臨床免疫學(xué)會指南（）：嚴(yán)重、危及生命的全身超敏反應(yīng)WAO指南（）：嚴(yán)重、危及生命的全身超敏反應(yīng)，或迅速發(fā)生的也許導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重過敏反應(yīng)

SZChildren'sHospitalHeYanxia診治現(xiàn)實(shí)狀況對過敏性休克認(rèn)識的局限性和治療的滯后性：導(dǎo)致部分患者死亡近來十年其發(fā)病增長已超過任何一種過敏性疾病90%因過敏性休克死亡的患者未使用腎上腺素北美21個急診室治療食物過敏性休克的調(diào)查：72%首選抗組織胺藥物，48%首選靜脈輸入皮質(zhì)激素類藥物，僅有16%首選腎上腺素我國各地已發(fā)生的部分突發(fā)藥物不良反應(yīng)致死事件，多數(shù)與未能及時對的使用腎上腺素有關(guān)無高質(zhì)量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)SZChildren'sHospitalHeYanxia食物過敏性休克食物過敏在西方國家小朋友中的發(fā)病率2-8%，成人1-2%美國：每年因食物過敏誘發(fā)死亡150-200人，90%由花生或堅(jiān)果誘發(fā)因食物導(dǎo)致過敏性休克死亡者50%死于窒息，大多數(shù)在進(jìn)食30分鐘之內(nèi)發(fā)作SZChildren'sHospitalHeYanxia過敏性休克的病理生理重要機(jī)制：過敏原觸發(fā)肥大細(xì)胞集中釋放組織胺等炎性介質(zhì)（IgE介導(dǎo)），使血管通透性↑，支氣管痙攣血管中35%的液體迅速滲到組織（10min內(nèi)）—皮膚、喉頭、肺水腫大量液體外滲使全身血容量驟降，血壓↓過敏性休克致死的原因：支氣管痙攣導(dǎo)致急性呼吸道阻塞（59％），循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%）SZChildren'sHospitalHeYanxia過敏性休克的危險人群有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者食物過敏藥物過敏哮喘合并食物過敏嚴(yán)重哮喘蜂毒過敏正在接受過敏原特異性免疫治療的哮喘患者無以上高危原因并不闡明是低危群體SZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxia 臨床體現(xiàn)特點(diǎn)（歐洲指南）90%患者癥狀出目前過敏原暴露數(shù)分鐘或30min之內(nèi)，10-20%在7-8小時甚至24hr初期征兆：手心、足心、頭皮瘙癢，全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹及口舌麻木感小朋友嚴(yán)重過敏反應(yīng)最令人擔(dān)憂的是支氣管痙攣小朋友初期很少出現(xiàn)低血壓和休克突發(fā)腹絞痛伴嘔吐/腹瀉提醒也許發(fā)生嚴(yán)重過敏復(fù)發(fā)性或雙相型過敏性休克：多數(shù)在初次發(fā)作之后的4-12發(fā)生缺乏皮膚變化不代表不會進(jìn)展為嚴(yán)重過敏反應(yīng)Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia臨床診斷原則滿足如下三項(xiàng)中任何一項(xiàng)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)即為高度也許1.急性起?。〝?shù)min至數(shù)hr），皮膚、粘膜或兩者受累（全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、唇-舌-外陰腫脹），并有如下至少1個體現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)受累（如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥）心血管受累（如低血壓、循環(huán)衰竭）Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia臨床診斷原則2.暴露于可疑變應(yīng)原后迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時）出現(xiàn)如下2個或更多體現(xiàn)皮膚粘膜受累（如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹）呼吸系統(tǒng)受累（如呼吸困難、支氣管痙攣、哮吼、低氧血癥）心血管受累（如低血壓、循環(huán)衰竭）持續(xù)胃腸道癥狀（如腹部絞痛、嘔吐）Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia臨床診斷原則3.暴露于已知變應(yīng)原數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)低血壓小朋友低血壓定義：1月-1歲：收縮壓<70mmHg1歲-10歲：收縮壓<70mmHg+年齡×211歲-17歲：收縮壓<90mmHgAllergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxiaWAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia分度皮膚胃腸呼吸心血管神經(jīng)系輕度突發(fā)鼻眼癢、蕁麻疹、潮紅、血管性水腫口腔癢、麻、輕度唇腫、惡心嘔吐、輕微腹痛鼻充血及/或噴嚏、流涕、咽癢、喉緊、輕哮喘心動過速，心率↑>15次/分活動程度改變伴焦慮中度任何上述表現(xiàn)任何上述表現(xiàn)腹絞痛、腹瀉、反復(fù)嘔吐任何上述表現(xiàn)聲嘶、犬吠樣咳嗽、吞咽困難、哮喘、呼吸困難、輕度喘憋同上頭暈、大禍臨頭感重度任何上述表現(xiàn)任何上述胃腸道失控表現(xiàn)任何上述表現(xiàn)紫紺、氧飽和度<92%、呼吸暫停低血壓或/和循環(huán)衰竭、心律不齊、嚴(yán)重心動過緩和/或心臟驟停意識模糊、喪失嚴(yán)重過敏反應(yīng)的分級SZChildren'sHospitalHeYanxia治療（歐洲指南）首選肌肉注射腎上腺素（A）初期使用可改善預(yù)后（C）液體、吸氧、呼吸支持、吸入2－激動劑（嚴(yán)重氣道痙攣無法吸入時腎上腺素仍是首選）、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素均為輔助治療（D）Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia急診處理終止也許的過敏原迅速評估氣道、呼吸和循環(huán)（A）心肺驟停按原則急救程序處理沒有到達(dá)臨床穩(wěn)定前需反復(fù)使用腎上腺素有呼吸道癥狀或體征至少監(jiān)控6-8h（C）出院前教患兒家長怎樣使用腎上腺素筆及防止接觸過敏原（C）告知遲發(fā)反應(yīng)的危險SZChildren'sHospitalHeYanxia腎上腺素應(yīng)用措施適應(yīng)癥：①有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀②多次以腹痛為首發(fā)體現(xiàn)的嚴(yán)重過敏者接觸同一過敏原并出現(xiàn)腹痛時③有哮喘史者接觸過敏原出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘時劑量：IM：0.01mg/kg,單次最大劑量：成人0.5mg，小朋友0.3mg需要時5～15min反復(fù)，IV:0.1ug/kg.min首選股外側(cè)肌IM（B），IM無效者靜脈給藥腎上腺素的作用消失后癥狀也許重現(xiàn)(IM后血清腎上腺素水平維持約1h)，所有患者應(yīng)至少嚴(yán)密觀測4～6hAllergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia腎上腺素的副作用任何途徑推薦劑量用藥后都可短暫出現(xiàn)其藥理作用反應(yīng)：包括蒼白、顫動、焦急、頭暈、頭痛—提醒到達(dá)治療劑量超劑量的嚴(yán)重副作用：室性心律失常、高血壓危象、肺水腫、甚至導(dǎo)致死亡—多發(fā)生在靜脈注射過快、劑量錯誤、或使用1:1000濃度WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia液體支持起始量：20ml/kg，10-20min輸入，前5~10min成人5~10ml/kg,小朋友10ml/kg>40ml/kg，仍低血壓多巴胺或腎上腺素最佳有創(chuàng)血壓監(jiān)測注意監(jiān)測液體超負(fù)荷也許需要通氣支持（B）Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia吸入β2受體激動劑輔助治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣時藥物很難抵達(dá)氣道全身應(yīng)用腎上腺素仍是一線治療首選Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxiaH受體拮抗劑推薦H1受體拮抗劑及早應(yīng)用對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的作用并未明確（B）不要延遲應(yīng)用腎上腺素理想藥物：液態(tài)、起效快、無鎮(zhèn)靜作用、作用持續(xù)時間長Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia皮質(zhì)激素不應(yīng)當(dāng)做嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線藥物治療起效不夠快未證明能否減少發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)的危險推薦使用氫考或甲強(qiáng)，靜脈途徑常常不恰當(dāng)?shù)奶娲I上腺素作為一線藥Allergy；62（8）857–871WAOJ,;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia防止（歐洲指南）開展小區(qū)教育對有也許發(fā)生過敏性休克的危險人群配置隨身攜帶的腎上腺素筆Allergy；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia腎上腺素筆有也許發(fā)生過敏性休克的危險人群配置隨身攜帶的腎上腺素藥物及注射裝置，教育患者在發(fā)生意外時用其自救已成為目前歐洲多數(shù)國家在第一時間急救過敏性休克的重要方式。對加拿大Manitoba地區(qū)115萬人群5年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0.95%人群接受了腎上腺素筆的發(fā)放，對致死性過敏性休克的發(fā)生起到了重要保