心臟瓣膜替換術(shù)后臨床隨訪要點

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心胸外科徐鶴云概述阜外醫(yī)院作者所在心臟中心阜外醫(yī)院7753例換瓣病人隨訪結(jié)果5年10年15年總生存率96.34%92.48%87.97%免于瓣膜相關(guān)死亡生存率97.21%94.50%90.80%一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實：心功能不全心律失常栓塞與出血瓣膜失功瓣周漏感染性心內(nèi)膜炎機械瓣---終生抗凝生物瓣（短期抗凝）瓣膜完好率5年10年15年88.45%79.64%40.03%

INR=PTR[ISI]INRInternationalNormalizedRatioPTR=病人PT/正常對照PTISIInternationalSensitivtyIndex監(jiān)測指標(biāo)歷史1982年WHO建議采用國際敏感指數(shù)ISI校正PTR所得結(jié)果稱為INR(Internationalnormalizedratio)INR=PTRISI

1990年英國血液病協(xié)會推薦INR3.0—4.51996年法國報道歐洲多中心臨床實驗：低強度：INR2.0—3.0高強度：INR3.0—4.51992年美國胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會推薦INR2.5—3.52001年美國國家指南：INR2.5—3.5但AVR或雙葉瓣推薦：INR2.0—3.0抗凝強度抗凝強度2000年日本UetsukaINR1.52002年日本

Mori報道按美國標(biāo)準(zhǔn)

INR2.5—3.5出血明顯增多

2000年臺灣chenhsu報道：

INR1.9時仍有出血，強調(diào)低強度抗凝2003年阜外醫(yī)院推薦

INR1.8—2.5作者所在心臟中心INR：1.8—2.2自1998年開始使用INR協(xié)同作用（抑制腸道菌群、抗血小板藥物、置換血漿蛋白、抑制肝臟藥酶）右旋糖酐阿司匹林保泰松消炎痛潘生丁滅滴靈紅霉素奎尼丁拮抗作用（誘導(dǎo)肝藥酶、增加凝血活性）

VitK類口服避孕藥巴比妥類安體舒通利福平中藥當(dāng)歸丹參三七影響抗凝的藥物抗凝不當(dāng)?shù)暮蠊ㄒ唬┌昴にㄈX栓塞腸系膜栓塞下肢血管栓塞…………瓣膜血栓形成與栓塞早期：1%—3%病人-年最近：0.28%病人-年原因：瓣膜設(shè)計的改進輕者可無癥狀重者表現(xiàn)為急性心衰或猝死主要依據(jù)超聲心動圖及熒光電影攝影以食道超聲（TEE）為金標(biāo)準(zhǔn)：

可觀察瓣葉活動度瓣口大小跨瓣壓差流速熒光電影攝影

觀察瓣葉的開放角度對在X光下不顯影的瓣膜不適合可采用數(shù)字化熒光電影攝影以增加瓣膜的“可視”度

診斷治療抗凝不當(dāng)?shù)暮蠊ǘ┢は鲁鲅例l出血月經(jīng)過多腦出血消化道出血血尿…………抗凝過度的處理：輕癥：臨床觀察、華法林減量重癥（INR>4.5或引起出血）：

VitK20mg--30mgivgtt

測INR至正常特殊問題育齡婦女的抗凝治療華法林可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育畸形和出血。一般早孕6周以內(nèi)使用華法林對胎兒影響比較小，6~12周禁忌應(yīng)用華法林，如必須抗凝，應(yīng)改為肝素或者低分子肝素，12周以后可以使用華法林。華法林可以透過胎盤屏障，引起胎兒的骨骼發(fā)育遲緩方案有證據(jù)表明華法林用于乳母并不會引起母乳喂養(yǎng)的嬰兒的抗凝效應(yīng)關(guān)于母乳