第十五章 心血管系統(tǒng)疾病課件

第十五章心血管系統(tǒng)疾病

心血管系統(tǒng)疾病

第十五章心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化癥Arteriosclerosis，ASAS是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，心腦臟器的AS后果嚴(yán)重，心腦血管病居各類疾病主要死亡原因之首。多見于老年人，40-49歲AS的檢出率為58.36%和88.31%,并隨年齡而增加。第十五章心血管系統(tǒng)疾病

概述

動(dòng)脈硬化共同特點(diǎn)（非炎癥性、退行性、增生性）脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血和血栓形成纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，中層逐漸退變和鈣化動(dòng)脈粥樣硬化第十五章心血管系統(tǒng)疾病AS是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的，以大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、粥樣斑塊形成、纖維組織增生、管壁硬化為特征的全身性疾病。

一、AS的危險(xiǎn)因素：

高脂血癥、高血壓、吸煙糖尿病。二、動(dòng)脈粥樣硬化癥的發(fā)病機(jī)理：（一）脂質(zhì)代謝障礙與浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝障礙：高脂血癥為主要危險(xiǎn)因子空腹12-14小時(shí)血甘油三脂超過(guò)160mg/dl（1.81mmol/L)

膽固醇超過(guò)260mg/dl(6.76mmol/L)為高血脂。低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白（VLDL）升高與AS的發(fā)病率呈正相關(guān)。第十五章心血管系統(tǒng)疾病二、內(nèi)皮損傷二、內(nèi)皮損傷在各種慢性炎癥和危險(xiǎn)因素作用下，氧化修飾的低密度脂蛋白（ox-LDLc）致使內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮功能障礙。三、單核、巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的作用

炎癥性單核細(xì)胞遷移進(jìn)入內(nèi)皮下。炎癥細(xì)胞—單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活，平滑肌細(xì)胞遷徙進(jìn)入內(nèi)膜，吞噬游離的脂質(zhì)演變?yōu)榕菽?xì)胞。第十五章心血管系統(tǒng)疾病正常大中動(dòng)脈血管壁內(nèi)中外三層的結(jié)構(gòu)圖。大中動(dòng)脈的內(nèi)膜層有單層內(nèi)皮細(xì)胞層、內(nèi)皮下組織、內(nèi)彈力板組成。中層有多層平滑肌細(xì)胞組成，因此血管彈性好，具有強(qiáng)大的收縮舒張功能。外膜層有外彈力板、營(yíng)養(yǎng)血管和神經(jīng)、外膜組織。第十五章心血管系統(tǒng)疾病病理變化動(dòng)脈粥樣硬化累及大型肌彈力型中型肌彈力型

分期第Ⅰ期:脂紋第Ⅱ期:纖維斑塊第Ⅲ期:粥樣斑塊第Ⅳ期:繼發(fā)病變第十五章心血管系統(tǒng)疾病(一)脂質(zhì)條紋期fattystreak鏡下：脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜（內(nèi)膜增厚），脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞來(lái)源：

A、組織中的巨噬細(xì)胞

B、血液中的單核細(xì)胞

C、內(nèi)膜原有或中膜內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞，大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有黃色斑點(diǎn)或斑紋第十五章心血管系統(tǒng)疾?。ǘ├w維斑塊期

fibrousplaque鏡下：脂質(zhì)堆積增多，泡沫細(xì)胞也增多，其中平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維、彈力纖維呈帽狀覆蓋于脂質(zhì)上面，使病變成纖維斑塊。大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有瓷白色的纖維斑塊

第十五章心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ┲鄻影邏K期atheromatousplaque（atheroma粥瘤）鏡下：由于內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基的作用使斑塊內(nèi)泡沫釋放，組織細(xì)胞及脂質(zhì)壞死形成粥樣物，含膽固醇結(jié)晶。中膜：萎縮，彈力纖維斷裂（受壓致）。外膜：炎細(xì)胞浸潤(rùn)第十五章心血管系統(tǒng)疾病四、繼發(fā)改變1、粥樣潰瘍形成：壞死脫落2、動(dòng)脈瘤形成：病變處彈性減弱血流沖擊膨出中膜萎縮，彈力纖維斷裂似瘤樣3、血栓形成：內(nèi)膜粗糙及血流漩渦致4、出血：a斑塊內(nèi)血管破裂出血（血腫）；b動(dòng)脈瘤破裂出血（大出血，可致命）。5、鈣化：鈣鹽沉積

第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronaryheartdisease

由冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱冠心病。其中多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。原因：1、冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞：血栓形成、粥樣斑塊、血腫等。2、冠狀動(dòng)脈痙攣病理：部位—左冠狀動(dòng)脈前降支

>右冠狀動(dòng)脈主干>左冠狀動(dòng)脈主干或左旋支>左冠狀動(dòng)脈后降支形態(tài)：斑塊多位于血管一側(cè)，呈半月形狹窄。第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病臨床主要分型：

1、隱匿型冠心病病理：冠狀動(dòng)脈狹窄較輕、側(cè)支循環(huán)建立較低好臨床：無(wú)自覺癥狀，但可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、心肌梗死或心肌硬化型。

2、心絞痛anginapectoris定義：心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥，稱之。臨床：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射致左肩左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩解。誘因：冠狀動(dòng)脈

+心負(fù)荷加重耗氧量增加，情緒激動(dòng)，體力活動(dòng)寒冷、飽餐、吸煙，冠A痙攣狹窄，供氧減少

第十五章心血管系統(tǒng)疾病3、心肌梗死：myocardiaiinfarction

定義：心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌局部壞死，稱心肌梗死。誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等。原因：A、血管內(nèi)阻塞：AS斑塊、斑塊血腫、血栓形成……B、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣（常在睡眠時(shí)發(fā)生，機(jī)理為：迷走神經(jīng)興奮性增高；血壓低；血流慢易形成血栓）。

C、心肌供血不足：心負(fù)荷增高而冠狀動(dòng)脈血供不足。梗死的病理形態(tài)：為貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕。

梗死的厚度：①全層梗死（透壁性層梗死）；②薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死）③厚層梗死（梗死超過(guò)心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層）

第十五章心血管系統(tǒng)疾病

3、心肌梗死：myocardiaiinfarction

定義：心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌局部壞死，稱心肌梗死。

誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等。原因：A、血管內(nèi)阻塞：AS斑塊、斑塊血腫、血栓形成……B、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣（常在睡眠時(shí)發(fā)生，機(jī)理為：迷走神經(jīng)興奮性增高；血壓低；血流慢易形成血栓）。

C、心肌供血不足：心負(fù)荷增高而冠狀動(dòng)脈血供不足。梗死的病理形態(tài)：為貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕。

梗死的厚度：①全層梗死（透壁性層梗死）；②薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死）③厚層梗死（梗死超過(guò)心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層）

第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因（二）發(fā)病機(jī)制二、類型和病理變化

（一）緩進(jìn)型高血壓（二）急進(jìn)型高血壓第二節(jié)原發(fā)性高血壓第十五章心血管系統(tǒng)疾病(primaryoressentialhypertension)是一種原因未明的、以體循環(huán)血壓升高[收縮壓≥18.4kPa和（或）舒張壓≥12.0kPa]為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病，以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。高血壓是一個(gè)體征。多為原發(fā)性高血壓，亦見于繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓是我國(guó)最常見的心血管疾病，多見于中、老年人。高血壓/概述原發(fā)性高血壓第十五章心血管系統(tǒng)疾病原發(fā)性高血壓/病因和發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病因素：1、遺傳因素2、飲食因素3、職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素4、腎因素5、神經(jīng)內(nèi)分泌因素（二）發(fā)病機(jī)制：未完全清楚，大致涉及以下環(huán)節(jié)。1、長(zhǎng)期精神不良刺激，致大腦皮層的興奮與抑制平衡失調(diào)，皮層下血管收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)。2、血管緊張素的作用。3、多種基因變化。4、各種機(jī)制引起Na+貯留。一、病因與發(fā)病機(jī)制第十五章心血管系統(tǒng)疾病原發(fā)性高血壓/類型和病理變化（一）良性型高血壓

（chronichypertension）（二）惡性高血壓

（acceleratedhypertension）二、類型和病理變化第十五章心血管系統(tǒng)疾病緩進(jìn)性高血壓/病理變化病變可分為三期：

1、功能紊亂期：

基本改變?yōu)槿砑?xì)小動(dòng)脈痙攣伴高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)，無(wú)血管及心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性病變。

2、動(dòng)脈病變期

3、內(nèi)臟病變期（一）緩進(jìn)型高血壓第十五章心血管系統(tǒng)疾病緩進(jìn)性高血壓/病理變化1、細(xì)動(dòng)脈硬化：

表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變?？衫奂叭砑?xì)動(dòng)脈，但具診斷意義的是腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。機(jī)制：由于細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮間隙擴(kuò)大，血漿蛋白滲入內(nèi)皮下間隙甚至更深；同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞及中膜平滑肌細(xì)胞分泌外基質(zhì)增多，繼而平滑肌細(xì)胞凋亡，終致血管壁完全為上述物質(zhì)代替，發(fā)生玻璃樣變。鏡檢：細(xì)動(dòng)脈管腔變小，內(nèi)皮下間隙區(qū)甚至整個(gè)管腔呈均質(zhì)狀，深或淡伊紅染，管壁增厚。動(dòng)脈系統(tǒng)病變期第十五章心血管系統(tǒng)疾病Figure1第十五章心血管系統(tǒng)疾病入球小動(dòng)脈第十五章心血管系統(tǒng)疾病2、肌型小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜膠原纖維及彈性纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大，伴膠原纖維及彈性纖維增生。血管壁增厚，管腔狹窄。3、彈力肌型及彈力型動(dòng)脈：可伴發(fā)粥樣硬化病變。緩進(jìn)性高血壓/病理變化動(dòng)脈系統(tǒng)病變期第十五章心血管系統(tǒng)疾病Figure2第十五章心血管系統(tǒng)疾病小葉間動(dòng)脈第十五章心血管系統(tǒng)疾病弓形動(dòng)脈第十五章心血管系統(tǒng)疾病1、心臟：

a、向心性肥大（concentrichypertrophy）

b、離心性肥大（eccentrichypertrophy）

當(dāng)心臟發(fā)生上述病變，即屬高血壓性心臟病。2、腎臟：導(dǎo)致細(xì)動(dòng)脈性腎硬化（arteriolarnephrosclerosis）或原發(fā)性顆粒性固縮腎。緩進(jìn)性高血壓/病理變化內(nèi)臟病變期第十五章心血管系統(tǒng)疾病Figure3第十五章心血管系統(tǒng)疾病3、腦：

a、腦水腫----高血壓腦病b、腦軟化c、腦出血原因：①硬化血管破裂；

②微小動(dòng)脈瘤破裂；

③與血管分布有關(guān)。4、視網(wǎng)膜：

緩進(jìn)性高血壓/病理變化內(nèi)臟病變期第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病第三節(jié)風(fēng)濕病一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）致病因素（二）發(fā)病機(jī)制二、基本病理變化

（一）非特異性炎（二）肉芽腫性炎三、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變第十五章心血管系統(tǒng)疾病*風(fēng)濕?。╮heumatism）是一種與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。

*主要侵犯結(jié)締組織，以形成風(fēng)濕小體為其病理特征。

*最常累及心臟（心臟炎）、關(guān)節(jié)（多關(guān)節(jié)炎），其次為皮膚（環(huán)形紅斑）、皮下組織（皮下結(jié)節(jié)）、腦（Sydenham舞蹈癥）和血管等，其中以心臟病變最為常見。

*常反復(fù)發(fā)作，急性期稱為風(fēng)濕熱。

*多發(fā)生在5~15歲，以6~9歲為發(fā)病高峰。風(fēng)濕病/概述第十五章心血管系統(tǒng)疾病

一、病因與發(fā)病機(jī)制致病因素：*本病的發(fā)病與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。*雖然本病與該菌感染有關(guān)，但不是A組乙型溶血性鏈球菌（化膿菌）直接導(dǎo)致發(fā)病。*本病可能是一種與鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎。*受寒、受潮濕及病毒感染有可能參與誘發(fā)本病。*機(jī)體抵抗力與反應(yīng)性的變化可能在發(fā)生上是值得重視的內(nèi)因。風(fēng)濕病/病因與發(fā)病機(jī)制第十五章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕病/病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：

*

發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，多數(shù)傾向于抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)，即鏈球菌細(xì)胞壁的C抗原引起的抗體可與結(jié)締組織發(fā)生交叉反應(yīng)；鏈球菌壁M抗原的抗體可引起心肌及血管平滑肌交叉反應(yīng)。

*也有學(xué)者認(rèn)為鏈球菌抗體可能激發(fā)患者的自身免疫反應(yīng)，而引起相應(yīng)的病變，或與免疫復(fù)合物形成有關(guān)。第十五章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕病/基本病理變化二、基本病理變化

（一）非特異性炎：在漿膜、皮膚、腦、肺等部位引起充血、水腫、漿液或漿液纖維素滲出，膠原纖維可能發(fā)生粘液樣變和纖維素樣壞死，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。變質(zhì)滲出期

（二）肉芽腫性炎增生期或肉芽腫期纖維化期或愈合期第十五章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕病/基本病理變化肉芽腫性炎分為三期：1、變質(zhì)滲出期：病變部位結(jié)締組織發(fā)生粘液樣變和纖維素樣壞死。同時(shí)有充血、漿液、纖維素滲出及少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。約一個(gè)月。第十五章心血管系統(tǒng)疾病2、增生期或肉芽腫期：形成特征性的肉芽腫即風(fēng)濕小體或阿少夫小體（Aschoffbody），由纖維素樣壞死、成團(tuán)的風(fēng)濕細(xì)胞或阿少夫細(xì)胞（Aschoffcell）及伴隨的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等共同構(gòu)成。約2~3個(gè)月。第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病第十五章心血管系統(tǒng)疾病3、纖維化期或愈合期：纖維素樣壞死物被溶解吸收，風(fēng)濕細(xì)胞轉(zhuǎn)為長(zhǎng)梭形成纖維細(xì)胞，細(xì)胞間出現(xiàn)膠原纖維，使原風(fēng)濕小體逐漸纖維化，最終成梭形小瘢痕。約2~3月。第十五章心血管系統(tǒng)疾病三、風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變（一）風(fēng)濕性心臟?。≧HD）（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheeumaticarthritis）（三）皮膚病變（四）皮下結(jié)節(jié)(subcutaneousnodules)（五）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(rheumaticarteritis)（六）風(fēng)濕性腦病風(fēng)濕病/各個(gè)器官病變第十五章心血管系統(tǒng)疾病心臟炎（carditis）慢性風(fēng)濕性心臟?。–RHD）（一）風(fēng)濕性心臟?。?rheumaticheartdisease,RHD)風(fēng)濕病/各個(gè)器官病變RHD風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心外膜炎第十五章心血管系統(tǒng)疾病1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎*部位：心瓣膜（二尖瓣最多見，其余依次為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合受累、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣），也累及鄰近內(nèi)膜和腱索。*病變：①間質(zhì)粘液樣變性和纖維素樣壞死，偶有風(fēng)濕小體出現(xiàn)；②疣狀贅生物/疣狀心內(nèi)膜炎；