應激性消化性潰瘍綜合征課件

9應激性消化性潰瘍綜合征應激性

消化性潰瘍綜合征

9應激性消化性潰瘍綜合征應激性潰瘍(SU)的定義應激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術后和嚴重全身性感染時發(fā)生的急性胃炎，多伴有出血癥狀，是最具有外科意義的一種急性胃黏膜病變

嚴重應激因素引起的

消化道粘膜病變(多發(fā)性的胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇少見）糜爛、潰瘍、出血甚至穿孔等9應激性消化性潰瘍綜合征SU的同義詞

急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍9應激性消化性潰瘍綜合征應激性潰瘍的病因1.嚴重創(chuàng)傷使機體處于應激狀態(tài)的創(chuàng)傷有：嚴重外傷、大面積燒傷、顱內疾病、腦外傷、腹部手術等。2.長時間低血壓如休克、慢性腎功能衰竭、多器官衰竭等。3.藥物使用如抗癌藥物和類固醇激素治療后，阿司匹林、消炎痛等的長時間使用。4.其他因素如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破壞等。9應激性消化性潰瘍綜合征SU的發(fā)病機制

胃粘膜防御機制削弱粘液/碳酸氫鹽屏障（微循環(huán)障礙、上皮屏障功能）粘膜屏障粘膜血流量（降低致粘膜缺血壞死）細胞更新（減慢削弱粘膜屏障）前列腺素（抑制胃酸分泌及促進上皮細胞更新）表皮生長因子胃粘膜損傷因素作用增強

幽門螺桿菌胃酸胃蛋白酶膽汁……9應激性消化性潰瘍綜合征SU的發(fā)病機制

——

胃粘膜損傷因素作用增強

胃酸分泌增加正常PH高于7.2低于6.5胃粘膜的損害）幽門螺桿菌（急性胃炎、急性潰瘍？）胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加（膽鹽除阿司匹林酒精排第三對胃粘膜損傷）炎性介質的作用（缺血的作用下）9應激性消化性潰瘍綜合征應激性潰瘍發(fā)病情況9應激性消化性潰瘍綜合征SU上消化道出血的發(fā)生率基礎疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.09應激性消化性潰瘍綜合征應激性潰瘍的發(fā)病情況ICU:-胃粘膜糜爛等病變:75~100%-有臨床意義的出血:1.5~15%死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)9應激性消化性潰瘍綜合征內鏡特點病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔病變深度:累及粘膜下、固有肌層、漿膜層9應激性消化性潰瘍綜合征9應激性消化性潰瘍綜合征9應激性消化性潰瘍綜合征9應激性消化性潰瘍綜合征9應激性消化性潰瘍綜合征9應激性消化性潰瘍綜合征外科臨床常見應激因素腦外傷、燒傷、中風嚴重創(chuàng)傷、大手術感染、休克多臟器功能不全嚴重心理應激9應激性消化性潰瘍綜合征神經外科疾病與應激性潰瘍(SU)9應激性消化性潰瘍綜合征與應激性潰瘍相關的神經外科疾病嚴重顱腦損傷顱內腫瘤脊髓損傷腦血管病9應激性消化性潰瘍綜合征SU在神經外科疾病中的發(fā)病率高血壓腦出血

36.0% 林學壬1997

高血壓腦病

26.9% 王昌華等

腦血管疾病

30.2% 張淑君等

缺血性腦中風

65.0% MachfoedMHetal1993嚴重顱腦損傷

40％－80％

9應激性消化性潰瘍綜合征SU的發(fā)生率與顱腦損傷的嚴重程度相關GCS<9分的患者SUB發(fā)生率超過17％嚴重性：嚴重顱腦損傷合并胃腸道出血的死亡率可高達50％

顱腦損傷與SU

9應激性消化性潰瘍綜合征顱內腫瘤與SU多見于下列情況腦干腫瘤，尤其是延髓受累者鞍區(qū)腫瘤，手術搔擾下丘腦者腫瘤累及基底節(jié)術后伴有嚴重顱內高壓者9應激性消化性潰瘍綜合征脊髓損傷與SU脊髓損傷的SU發(fā)生率2~20％不等頸髓損傷易發(fā)SU多發(fā)生于損傷急性期前4周，4~10天為高峰9應激性消化性潰瘍綜合征顱腦手術前后胃內pH的變化

↑術后12244836*************01234567860時間(h)pH值（↑為手術中，與術前比

P<0.05，

P<0.01，n=10）長海醫(yī)院，李兆申等，19999應激性消化性潰瘍綜合征肝膽外科應激性潰瘍的常見原因大手術創(chuàng)傷：肝癌、膽管癌、門靜脈高壓癥肝功能衰竭：肝炎后肝硬化嚴重的梗阻性黃疸腹水、電解質紊亂9應激性消化性潰瘍綜合征肝膽疾病應激性潰瘍的機制梗阻性黃疸使胃粘膜受到損害粘膜屏障的破壞、胃粘膜血流減少、能量代謝障礙膽道感染：內毒素血癥可直接損害胃粘膜手術創(chuàng)傷：低血壓，電解質紊亂，休克9應激性消化性潰瘍綜合征發(fā)病率總發(fā)病率：5.56%（12/216）伴有梗阻性黃疸病人的發(fā)病率：

7.44%（9/121）嚴重肝功能不良（B級以上）的發(fā)病率：

6.94%（5/72）9應激性消化性潰瘍綜合征常見并發(fā)癥如胃排空延遲和大量膽胰漏，前者影響胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重應激藥物影響肝硬化者肝臟解毒功能下降，大量藥物的使用可引起或加重胃粘膜的糜爛；移植術后的病人長期應用類固醇激素、其他免疫抑制劑和阿司匹林也是引起SU的因素肝膽外科引發(fā)SU的因素9應激性消化性潰瘍綜合征普通外科疾病與應激性潰瘍9應激性消化性潰瘍綜合征肝臟

切肝手術;較嚴重肝硬化的肝臟手術;肝臟移植術普外科中SU易發(fā)手術9應激性消化性潰瘍綜合征胰脾

急性重癥胰腺炎胰十二指腸切除術脾臟切除術門奇斷流術普外科中SU易發(fā)手術9應激性消化性潰瘍綜合征膽道：膽囊癌或膽管癌根治術胃腸：結直腸癌根治術胃癌根治術其他：術后嚴重感染，多器官功能衰竭，長期使用免疫抑制劑等普外科中SU易發(fā)手術9應激性消化性潰瘍綜合征發(fā)生率高腹部疾病的病變基礎、手術并發(fā)癥以及長期禁食或用藥與術后SU的發(fā)生密切相關診斷相對困難腹部手術后的并發(fā)癥可能與SU的表現(xiàn)相似后果嚴重止血困難且難以借助外科手術處理，腸道積血易誘發(fā)肝性腦病普外科SU發(fā)生的特點9應激性消化性潰瘍綜合征各部位的SU9應激性消化性潰瘍綜合征9應激性消化性潰瘍綜合征SU臨床特點

病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率高發(fā)病時間集中無明顯前驅癥狀主要臨床表現(xiàn)：出血、休克9應激性消化性潰瘍綜合征應激性潰瘍診斷與防治9應激性消化性潰瘍綜合征應激性潰瘍的診斷有應激史原發(fā)病后2周內發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀內鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立9應激性消化性潰瘍綜合征SU的預防措施

處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護詢問潰瘍病史重點高危人群9應激性消化性潰瘍綜合征易發(fā)生SU的高危人群

高齡（≥65歲）

嚴重創(chuàng)傷

休克或持續(xù)低血壓嚴重全身感染

嚴重黃疸

多臟器功能衰竭

合并凝血機制障礙

臟器移植術后

長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)一年內有潰瘍病史

長時間機械通氣9應激性消化性潰瘍綜合征加強胃腸道監(jiān)護胃管內胃液pH檢測

胃管內胃液、糞便隱血9應激性消化性潰瘍綜合征預防重點高危人群

(原有潰瘍病史)重大手術的圍手術期前先作內鏡檢查

PPI(protonpumpinhibitors)預防9應激性消化性潰瘍綜合征藥物預防

抗酸與抑酸

保護胃粘膜

改善微循環(huán)9應激性消化性潰瘍綜合征預防措施藥物應用:-抗酸藥

-H2RA-PPI-硫糖鋁營養(yǎng)支持-增強胃腸粘膜防御作用9應激性消化性潰瘍綜合征粘膜保護劑硫糖鋁

前列腺素E

其它麥滋林、硫酸鋁凝膠(潔維樂).9應激性消化性潰瘍綜合征抑酸劑在防治SU中的應用

抑酸劑質子泵抑制劑

H2受體阻滯劑

應用原則早期、維持保持胃內pH>4.09應激性消化性潰瘍綜合征不同胃內pH出血發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數(shù) 上消化道出血發(fā)生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 09應激性消化性潰瘍綜合征pH對止血過程的影響

止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解GreenFW,etal,19789應激性消化性潰瘍綜合征在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶將胃內pH僅提高到4以上仍不夠理想對照9應激性消化性潰瘍綜合征不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.99應激性消化性潰瘍綜合征pH與人胃蛋白酶活性

pH1

4

之間有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4

時活性明顯降低

pH>6

時活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH9應激性消化性潰瘍綜合征抑制胃酸治療上消化道出血使胃內pH持續(xù)維持在6以上恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效9應激性消化性潰瘍綜合征PPI用于SU預防的

作用優(yōu)勢起效迅速

維持時間長，維持平穩(wěn)

給藥方便，不產生耐藥性9應激性消化性潰瘍綜合征硫糖鋁：

（１）八硫酸蔗糖粉的氫氧化鋁鹽，中和胃酸的作用差．

（２）遇酸性胃液形成糊狀物覆蓋于粘膜表面，尤其是潰瘍面，以阻止胃酸及胃蛋白酶襲擊，有利７于上皮再生．PＨ２－３時最好，４以上開始減弱．

（３）可刺激胃粘膜合成和釋放內源ＰＧＥ２、粘液和重碳酸鹽，并能吸附表皮生長因子濃集于潰瘍處，從而起到潰瘍愈合和細胞保護作用。

（４）吸附胃液中的胃蛋白酶和膽鹽，以減少其對胃粘膜的損害。

［用法用量］：１g/qid2g/Bid餐前嚼碎服．

［不良反應］：不良反應少，不吸收，偶有便秘．9應激性消化性潰瘍綜合征前列腺素（喜克潰）：

（１）抑制胃酸分泌（２）增加粘膜血流（３）增加胃的重碳酸鹽分泌（４）增加膠質狀粘液層厚度（５）增加堿性液環(huán)境（６）增加主動脈氯化物運輸（７）減少胃泌素對食物的反應［不良反應］：腹瀉（５％－１０％以上），惡心、腹脹、腹痛、頭痛、頭暈9應激性消化性潰瘍綜合征

硫酸鋁凝膠（潔維樂）

［藥理毒理］：能中和胃酸，使胃內ＰＨ質升高，從而緩解胃酸過多的癥狀．與氫氧化鋁相比中和胃酸的能力較弱而緩慢但不引起體內磷酸鹽的丟失，不影響磷、鈣平衡。

［適應癥］：環(huán)節(jié)胃酸過多引起的反酸癥狀，適用于圍及十二指腸潰瘍及反流性食管炎等酸相關性疾病的抗酸治療．

［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴開水或牛奶服用．

［不良反應］：偶可引起便秘，可給予足量的水加以避免．

［禁忌］：慢性腎功能衰竭病人禁用，高磷血癥禁用．9應激性消化性潰瘍綜合征

麥滋林顆粒

［適應癥］：胃炎、胃潰瘍，十二指腸潰瘍

［用法用量］：１包／Ｔid

［不良反應］：偶見惡心、嘔吐、腹瀉

。

［注意事項］：建議直接吞服，避免用水沖服。9應激性消化性潰瘍綜合征支持療法鼓勵早期進食

有低蛋白血癥應及時補充與調整9應激性消化性潰瘍綜合征SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（