產(chǎn)后出血課件

6B產(chǎn)后出血產(chǎn)房?jī)?nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤(pán)胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無(wú)裂傷。6B產(chǎn)后出血問(wèn)題：產(chǎn)婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？6B產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血6B產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識(shí)。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。6B產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測(cè)（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)6B產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測(cè)預(yù)防處理6B產(chǎn)后出血

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血6B產(chǎn)后出血

二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%

（稱(chēng)重法和容積法）國(guó)外報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%93年我們?cè)谡梦淇h的研究結(jié)果為20%五版教科書(shū)：占分娩總數(shù)的2%～3%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右6B產(chǎn)后出血

凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎，因此一切影響子宮收縮的因素皆可致

PPH。機(jī)能性：

1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子，同時(shí)釋放ADP、5-羥色胺縮血管。

2.凝血機(jī)制：內(nèi)、外凝系統(tǒng)6B產(chǎn)后出血

外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷組織因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ表面接觸作用→血小板凝聚

Ⅻ激活

Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一階段凝血酶原酶（活動(dòng)的凝血活素復(fù)合體）第二階段凝血酶原凝血酶第三階段纖維蛋白原纖維蛋白

釋放

激活6B產(chǎn)后出血

三、病因（etiology

）子宮收縮乏力：約占80%胎盤(pán)因素：占產(chǎn)后出血致死病例的

1/3~1/2，包括胎盤(pán)滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處；陰道5、7點(diǎn)處常見(jiàn)凝血機(jī)制障礙：見(jiàn)于DIC、血液病等6B產(chǎn)后出血

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

宮縮乏力前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入胎盤(pán)早剝切口撕裂

DIC6B產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血的原因

胎盤(pán)胎膜殘留胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)其他6B產(chǎn)后出血四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷6B產(chǎn)后出血（一）產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法目測(cè)法容積法面積法稱(chēng)重法比色法羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法6B產(chǎn)后出血

測(cè)量方法

目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量×2

面積法：10cm2≈10ml出血量稱(chēng)重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=

出血的毫升數(shù)羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法：羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%產(chǎn)前血HCT6B產(chǎn)后出血

（二）診斷步驟胎盤(pán)娩出前出血胎盤(pán)娩出后出血6B產(chǎn)后出血1.胎盤(pán)娩出前出血

胎兒娩出后立即出血血鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出—胎盤(pán)部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促進(jìn)胎盤(pán)剝離排出；如出血

200ml應(yīng)手法剝離胎盤(pán)6B產(chǎn)后出血2.胎盤(pán)娩出后出血

檢查有無(wú)胎盤(pán)殘留或副胎盤(pán)檢查子宮收縮情況注意有無(wú)軟產(chǎn)道損傷了解有無(wú)凝血功能障礙6B產(chǎn)后出血副胎盤(pán)手取胎盤(pán)6B產(chǎn)后出血

（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血6B產(chǎn)后出血

胎盤(pán)因素：

癥狀：胎盤(pán)娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤(pán)胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷6B產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷

癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝

診斷：檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰裂傷分四度：

Ⅰ度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂

Ⅱ度：裂傷已達(dá)會(huì)陰肌層，累及陰道后壁黏膜

Ⅲ度：肛門(mén)外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。6B產(chǎn)后出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見(jiàn)子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查6B產(chǎn)后出血五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、血液病、妊高征等查體：子宮底過(guò)高、子宮張力過(guò)大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)6B產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表6B產(chǎn)后出血NO及NOS與產(chǎn)后出血的關(guān)系NO可通過(guò)自分泌或旁分泌的形式擴(kuò)散到細(xì)胞外，作用于臨近的平滑肌細(xì)胞，激活細(xì)胞膜上的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，引起血管及內(nèi)臟平滑肌舒張。

NO及NOS的高值與子宮收縮弛緩呈正相關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)前測(cè)定NO及NOS可篩查宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。6B產(chǎn)后出血

六、預(yù)防（prevention）

產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時(shí)預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀(guān)察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤(pán)、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀(guān)察2小時(shí)6B產(chǎn)后出血

常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激補(bǔ)充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑6B產(chǎn)后出血1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin：當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxytocin10U~20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin10U加入生理鹽水10~20ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。6B產(chǎn)后出血1994.1~1995.12n=506B產(chǎn)后出血6B產(chǎn)后出血2.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用

因?yàn)榭s宮素和麥角新堿對(duì)子宮的作用時(shí)間和部位不同，縮宮素作用于子宮體部、起效快、作用時(shí)間短；麥角新堿作用于全子宮特別是子宮下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。

Ergometrine靜脈注射后0.5~1分鐘即可生效，肌肉注射后2~4分鐘亦可出現(xiàn)作用。

Ergometrine常用劑量為0.1~0.2mg，由于可使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。6B產(chǎn)后出血3.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用

PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮力及收縮頻率，迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。

PGE：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。

PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。6B產(chǎn)后出血

（1）PGE的應(yīng)用

米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的類(lèi)似物，用400~600μg在胎兒娩出后立即口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500μg在胎兒娩出后肌注。

PGE2陰道栓劑6B產(chǎn)后出血

（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是人工合成的PGF2α的類(lèi)似物。在胎兒娩出后，用250μg肌肉注射，必要時(shí)還可在90分鐘后重復(fù)注射。15-甲基PGF2α：125μg在胎兒娩出后肌肉注射，能夠減少產(chǎn)后出血，并能治療嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血?？ㄇ傲邢偌柞ニǎㄔ兴?、PG05）：是前列腺素F2α衍生物，它的生物活性比天然PG強(qiáng)20倍左右，克服了許多天然PG的副作用；對(duì)子宮平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用。用1mgPG05在第三產(chǎn)程陰道或直腸給藥?？ㄇ傲邢偌柞ズ寒?dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦舌下含服。6B產(chǎn)后出血

組別例數(shù)第3產(chǎn)程時(shí)間(min)產(chǎn)后2小時(shí)出血量(ml)

試驗(yàn)組

陰道給藥組1307.7±3.4146.4±66.0

直腸給藥組1308.4±3.3134.2±43.7

對(duì)照組

肌內(nèi)注射組5012.5±3.4267.9±69.6

靜脈注射組509.8±3.9210.6±61.3卡孕栓第3產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)出血量（x±s）1994.6-1995.96B產(chǎn)后出血各組第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)出血量（x±s）組別例數(shù)第三產(chǎn)程時(shí)間（min）產(chǎn)后2小時(shí)出血量（ml）口含片組（1）307.5±1.9107.3±27.6直腸栓劑組（2）307.7±2.0121.1±26.5縮宮素組（3）3012.1±3.8209.1±54.0（1）與（2）相比，P>0.05（1）與（3）相比，P<0.01（2）與（3）相比，P<0.01

1999.1~1999.126B產(chǎn)后出血

4.早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后用手指或電動(dòng)振動(dòng)器刺激雙側(cè)乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭30分鐘當(dāng)哺乳或刺激乳頭的時(shí)候，這種強(qiáng)效的刺激因素，可反射性興奮下丘腦的神經(jīng)核而促使垂體后葉Oxytocin的釋放；從而縮短第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率；

Oxytocin又能使乳腺的肌上皮細(xì)胞收縮而促進(jìn)乳汁從腺泡及導(dǎo)管排出，又有利于母乳喂養(yǎng)。6B產(chǎn)后出血4.早吸吮和乳頭刺激

據(jù)對(duì)1992年8月至1992年12月在遼寧省彰武縣正常分娩、非高危妊娠的300例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的前瞻性研究。其中200例為實(shí)驗(yàn)組，當(dāng)胎兒前肩娩出后刺激雙側(cè)乳頭以增強(qiáng)子宮收縮；另選條件相似的100例產(chǎn)婦為對(duì)照，不作任何干預(yù)，對(duì)比第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)和產(chǎn)后24小時(shí)的出血量結(jié)果證明：胎兒前肩娩出后刺激乳頭能減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，對(duì)照組產(chǎn)后出血發(fā)生率為20%，刺激乳頭組產(chǎn)后出血率僅為10.51%，二組差異顯著，P<0.05。6B產(chǎn)后出血5.補(bǔ)充鈣劑機(jī)理：子宮收縮靠收縮蛋白，收縮蛋白由肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合而成，其結(jié)合靠肌凝蛋白輕鏈激酶，它由鈣激活，從而導(dǎo)致肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合。方法：在使用宮縮劑的同時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。6B產(chǎn)后出血6.一氧化氮合酶（NOS）抑制劑

機(jī)理：

NO是血管舒張因子，NO和NOS的增高與子宮平滑肌收縮弛緩呈正相關(guān)方法：

地塞米松10mgiv6B產(chǎn)后出血

七、處理（

management

）

治療原則：

1.補(bǔ)充血容量及糾正休克

2.制止出血

3.預(yù)防感染治療方法：6B產(chǎn)后出血（一）補(bǔ)充血容量及糾正休克

保持靜脈通路補(bǔ)充新鮮血補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺糾正酸中毒6B產(chǎn)后出血

（二）制止出血方法

針對(duì)出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤(pán)因素：

3.軟產(chǎn)道損傷：

4.凝血機(jī)制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：6B產(chǎn)后出血1.子宮收縮乏力

手法按摩子宮

應(yīng)用宮縮劑

宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)

纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞

子宮切除6B產(chǎn)后出血（1）手法按摩子宮6B產(chǎn)后出血

（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體im前列腺素的應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇6B產(chǎn)后出血

宮腔紗布填塞術(shù)（3）6B產(chǎn)后出血

（4）血管結(jié)扎術(shù)

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)6B產(chǎn)后出血

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

6B產(chǎn)后出血

子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)

6B產(chǎn)后出血

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)6B產(chǎn)后出血

（5）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機(jī)理：模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段而起作用的一種現(xiàn)代生物產(chǎn)品，當(dāng)各成分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在ⅩⅢ因子、Ca2+的作用下聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體作用：生物止血、封閉組織創(chuàng)面方法：快速?lài)娮⑷雽m腔，并將噴有FG的濕紗布迅速填塞宮腔6B產(chǎn)后出血（6）選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)（髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能，還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來(lái)治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。6B產(chǎn)后出血

定義

應(yīng)用導(dǎo)管等器材在血管內(nèi)實(shí)施一系列的治療措施，如藥物灌注、血管栓塞等從而對(duì)疾病進(jìn)行治療的一種方法。

Seldinger于1953年所創(chuàng)立的經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)是現(xiàn)代血管性介入診療技術(shù)的基石。6B產(chǎn)后出血

適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無(wú)效者各種原因引起的難治性產(chǎn)后出血婦科惡性腫瘤所致出血及放療后并發(fā)出血宮頸妊娠所致妊娠病灶出血婦科手術(shù)后出血、外傷出血6B產(chǎn)后出血

禁忌證

穿刺部位感染嚴(yán)重凝血機(jī)制異常婦科急、慢性炎癥未能控制心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重功能障礙惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等6B產(chǎn)后出血

術(shù)式

經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙卵巢動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)6B產(chǎn)后出血

栓塞劑的種類(lèi)短效栓塞劑：在48小時(shí)內(nèi)吸收，如自體凝血塊、自體組織（肌肉，皮下組織等）。中效栓塞劑：在48小時(shí)-1個(gè)月內(nèi)吸收，如明膠海綿等。長(zhǎng)效栓塞劑：在1個(gè)月以上吸收，如聚乙烯醇、不銹鋼圈、碘油乳劑等。6B產(chǎn)后出血經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影6B產(chǎn)后出血經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞6B產(chǎn)后出血經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞6B產(chǎn)后出血6B產(chǎn)后出血

（7）子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切6B產(chǎn)后出血2.胎盤(pán)因素

若胎盤(pán)已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)取出。胎盤(pán)剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤(pán)胎盤(pán)胎膜殘留，清宮胎盤(pán)嵌頓，麻醉后取出胎盤(pán)胎盤(pán)植入，切除子宮6B產(chǎn)后出血3.軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷6B產(chǎn)后出血4.凝血機(jī)制障礙

妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：積極治療祛除病因分娩期：1.針對(duì)病因治療：成分輸血

2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原

3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

6B產(chǎn)后出血5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布血管結(jié)扎