《特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估門診與轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范》

ICS

T/CAV

中國(guó)疫苗行業(yè)協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CAV2023—××××

特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估門診與轉(zhuǎn)

診系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范

Technicalspecificationfortheestablishmentofvaccinationassessmentclinicsfor

childrenwithspecialhealthconditions

標(biāo)準(zhǔn)草案

××××-××-××發(fā)布××××-××-××實(shí)施

中國(guó)疫苗行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布

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特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估門診與轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估門診（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)估門診”）建設(shè)

的資質(zhì)條件、場(chǎng)所設(shè)置、設(shè)施設(shè)備、人員配置、工作內(nèi)容與流程和門診質(zhì)量管理，并對(duì)

評(píng)估門診建設(shè)的信息化評(píng)估轉(zhuǎn)診流程、功能模塊進(jìn)行說(shuō)明。

本文件適用于承擔(dān)特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診建設(shè)和管

理。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1特殊健康狀態(tài)兒童childrenwithspecialhealthcareneeds

從疫苗接種的角度,特殊健康狀態(tài)兒童可定義為正處于或曾處于某種生理或病理狀態(tài)，

可能增加罹患疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)或危重程度，對(duì)接種特定疫苗的安全性和有效性可能

產(chǎn)生影響，需要進(jìn)行評(píng)估以給予接種建議的18周歲以下人群。

3.2兒童預(yù)防接種評(píng)估門診childvaccinationassessmentclinic

設(shè)置在符合條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備兒科或兒童保健診療科目，為18周歲以下人群

進(jìn)行個(gè)體健康狀態(tài)評(píng)估并提供疫苗接種建議的門診。應(yīng)具備的基本功能包括：健康狀態(tài)評(píng)

估、接種建議出具、評(píng)估后的隨訪管理。

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3.3疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)adverseeventfollowingimmunization（AEFI）

在預(yù)防接種后發(fā)生的懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)或事件。按發(fā)生原因分為不良反應(yīng)、

疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥、心因性反應(yīng)。

3.4預(yù)防接種評(píng)估服務(wù)vaccinationandevaluationservices

評(píng)估醫(yī)生根據(jù)兒童診療情況（包含血制品使用情況、手術(shù)情況、藥物治療史等）、既

往過(guò)敏史、家族史、疫苗接種史和輔助檢查結(jié)果等信息，評(píng)估兒童當(dāng)前健康狀況，結(jié)合兒

童預(yù)防接種需求，提供個(gè)性化疫苗接種建議。

3.5多學(xué)科評(píng)估m(xù)ulti-disciplinarytreatment（MDT）

針對(duì)一類特殊健康狀態(tài)，對(duì)于基礎(chǔ)疾病同時(shí)涉及多個(gè)?？频膹?fù)雜情況，可以通過(guò)多學(xué)

科平臺(tái)，采用“多對(duì)一”的診查模式，顯著縮短轉(zhuǎn)診至各個(gè)專科評(píng)估的時(shí)間，避免了醫(yī)師個(gè)

人的主觀片面性，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣懻?，增加了評(píng)估的準(zhǔn)確性，結(jié)合各專家意見制定個(gè)體

化的免疫接種方案，使及時(shí)免疫接種／補(bǔ)種成為可能。

3.6預(yù)防接種綜合服務(wù)管理信息系統(tǒng)integratedvaccinationservicemanagement

informationsystem

指將計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于預(yù)防接種服務(wù)與管理、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、交換和利用的

綜合信息系統(tǒng)。

3.7預(yù)防接種評(píng)估信息vaccinationevaluationinformation

評(píng)估醫(yī)生在評(píng)估登記模塊中應(yīng)錄入基本信息、既往病史、就診信息、輔助檢查結(jié)果和

接種建議等，打印《兒童預(yù)防接種評(píng)估報(bào)告單》（附錄A）交至兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人。兒童

家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人根據(jù)接種建議至預(yù)防接種單位接受后續(xù)疫苗接種服務(wù)。

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4資質(zhì)條件

評(píng)估門診應(yīng)設(shè)置在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備兒科或兒童保

健診療科目，參照特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估門診建設(shè)驗(yàn)收表自查并全部符合要求后，

向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政主管部門提交評(píng)估門診開設(shè)申請(qǐng)，應(yīng)取得屬地衛(wèi)生健康行政主管部門

審核通過(guò)，并向社會(huì)公示。

5場(chǎng)所設(shè)置

5.1選址

評(píng)估門診原則上應(yīng)設(shè)置在一樓或二樓清潔區(qū)，如設(shè)置在三樓及以上須配備電梯。評(píng)估

門診應(yīng)避免與臨床科室共處在同一樓面，嚴(yán)禁與腸道門診、發(fā)熱門診、內(nèi)科門診、注射室、

病房、放射、檢驗(yàn)等存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的科室共用出入口及通道。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將

評(píng)估門診設(shè)置在獨(dú)立區(qū)域。

5.2分區(qū)與布局

5.2.1分區(qū)

評(píng)估門診應(yīng)有獨(dú)立的診室，可根據(jù)實(shí)際需要設(shè)置候診區(qū)、檢查區(qū)、檔案資料室（區(qū)）

等。

提供疫苗接種服務(wù)的評(píng)估門診所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備接種門診資質(zhì)，應(yīng)按照《預(yù)防接

種規(guī)范》要求設(shè)置候種區(qū)、預(yù)檢及登記區(qū)、接種區(qū)、留觀區(qū)和冷鏈區(qū)，進(jìn)行疫苗接種時(shí)，

按照候種、預(yù)檢、登記、接種、留觀的先后順序布局，確保受種者單向行進(jìn)，避免交叉往

返。

區(qū)域間應(yīng)分隔清晰、流程合理、導(dǎo)向標(biāo)識(shí)明顯，為就診者提供方便。

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5.2.2評(píng)估診室設(shè)置要求

評(píng)估門診除具備一般診室的要求外，應(yīng)固定、獨(dú)立、標(biāo)識(shí)明確，通風(fēng)良好、清潔明亮。

評(píng)估門診的診室面積不少于10m2。

5.2.3接種室設(shè)置要求

提供疫苗接種服務(wù)的評(píng)估門診接種室設(shè)置的候種區(qū)、預(yù)檢及登記區(qū)、留觀區(qū)、冷鏈區(qū)

面積應(yīng)滿足安全接種和接種服務(wù)管理工作的需要，并與接種區(qū)面積相適應(yīng)。

候種、預(yù)檢及登記區(qū)合計(jì)不少于25m2，留觀區(qū)不少于20m2，冷鏈區(qū)不少于9m2，接種

量大于90人次/日的應(yīng)按比例擴(kuò)大。

接種區(qū)應(yīng)由1個(gè)及以上接種單元組成。接種單元是1名接種工作人員進(jìn)行接種服務(wù)的

工作區(qū)域，單個(gè)面積應(yīng)不小于5m2，其中包括接種臺(tái)、桌面冰箱、電腦及其他必需設(shè)施和

設(shè)備，并有方便受種者活動(dòng)的空間。接種單元間應(yīng)相對(duì)隔斷以減少噪音和保護(hù)受種者隱私。

留觀區(qū)原則上應(yīng)與候種區(qū)分開，場(chǎng)地受限制時(shí)可將兩者安排在同一區(qū)域，但必須設(shè)置

顯著標(biāo)識(shí)以便區(qū)分，確保留觀受種者管理安全、有序。

6設(shè)施設(shè)備

6.1基本設(shè)施設(shè)備

評(píng)估門診診室內(nèi)應(yīng)配有辦公桌、座椅、診查床、隔離簾、電腦、打印機(jī)、網(wǎng)絡(luò)接口等

設(shè)備，配有聽診器、血壓計(jì)等器械。配備降溫防寒、空氣消毒及手衛(wèi)生設(shè)施。

評(píng)估門診的接種室應(yīng)按照預(yù)防接種規(guī)范要求配置登記臺(tái)、接種臺(tái)、工作椅、空調(diào)、洗

手設(shè)備、資料柜、紫外線消毒燈等。

6.2冷鏈設(shè)施設(shè)備

評(píng)估門診的接種室應(yīng)配置醫(yī)用冷藏冰箱、醫(yī)用低溫冰箱、桌面冰箱和冷藏箱包等。冷

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鏈設(shè)施設(shè)備應(yīng)分別配備專用接地插座，不得與其他設(shè)備或電器共用。后補(bǔ)式冷庫(kù)、醫(yī)用冷

藏冰箱、醫(yī)用低溫冰箱應(yīng)配置溫度自動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)。

6.3藥品、藥械等耗材

評(píng)估門診的接種室應(yīng)配置75%乙醇、鑷子、棉球杯、無(wú)菌干棉球或棉簽、治療盤、體

溫計(jì)、聽診器、壓舌板、血壓計(jì)、污物桶、安全盒等。接種門診必須備有1:900腎上腺素

等急救藥品和器械。

6.4信息化設(shè)施設(shè)備

評(píng)估門診應(yīng)配置電腦、打印機(jī)，并根據(jù)需要配備條碼掃描器、身份證讀卡器等設(shè)備。

門診應(yīng)連接網(wǎng)絡(luò)，確保就診數(shù)據(jù)的及時(shí)上傳與下載。評(píng)估門診的接種室可根據(jù)需要配備數(shù)

字化門診系統(tǒng)，方便受種者排隊(duì)等候、留觀提醒等。

7人員配置

評(píng)估門診應(yīng)有明確的責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)評(píng)估門診的正常管理和運(yùn)行工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、輻射范圍和服務(wù)人口配備相應(yīng)數(shù)量的評(píng)估醫(yī)務(wù)人員。

評(píng)估門診的醫(yī)生應(yīng)具有兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱，并掌握兒

童疫苗接種的健康教育、健康狀況評(píng)估、疫苗接種和相關(guān)疾病防治知識(shí)，具有兒科學(xué)、免

疫學(xué)、傳染病學(xué)等相關(guān)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，在崗工作年限不少于10年。醫(yī)生應(yīng)定期進(jìn)行特殊健康狀

態(tài)兒童疫苗接種相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和考核，實(shí)時(shí)更新相關(guān)知識(shí)。

建議設(shè)置專人進(jìn)行檔案管理，如涉及評(píng)估-接種一體化，還應(yīng)按相關(guān)要求配備預(yù)防接種

工作人員。

有條件的評(píng)估門診可配備專科護(hù)士，從事導(dǎo)醫(yī)、宣傳教育等門診工作。

門診所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)需組建“特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估”MDT團(tuán)隊(duì)。

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8工作內(nèi)容與流程

8.1初診（建檔）

兒童就診時(shí)，評(píng)估門診的醫(yī)生根據(jù)就診兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的基本信息手工錄入或

匹配系統(tǒng)中已有的檔案完成建檔，基本信息包括兒童過(guò)敏史、出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育

史、家族史、現(xiàn)病史、既往史、疫苗接種史等。

8.2檢查

如特殊健康狀態(tài)兒童病歷資料尚不足以評(píng)估，由評(píng)估門診的醫(yī)生指導(dǎo)其進(jìn)一步完善相

關(guān)體格檢查和檢驗(yàn)資料，可根據(jù)就診兒童身體狀況開具關(guān)于免疫狀況等方面的檢查單進(jìn)行

檢查。也可在其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

8.3出具接種意見

評(píng)估門診的醫(yī)生根據(jù)就診兒童的診療情況（包含血制品使用情況、手術(shù)情況、藥物治

療史等）、既往過(guò)敏史、家族史、疫苗接種史和輔助檢查結(jié)果等信息，評(píng)估就診兒童當(dāng)前

健康狀況，結(jié)合兒童預(yù)防接種需求，提供個(gè)性化疫苗接種建議。如遇疑難病例，可由“特

殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種評(píng)估”MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。

8.4接種

8.4.1評(píng)估門診內(nèi)一體化接種

就診兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人愿意在提供預(yù)防接種服務(wù)的評(píng)估門診所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接種

單位接種疫苗的，應(yīng)安排工作人員按照接種意見為就診兒童開展預(yù)防接種服務(wù)。

8.4.2評(píng)估門診-接種門診轉(zhuǎn)診模式

如果就診兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人由于異地等原因不能在預(yù)防接種評(píng)估門診所在的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)內(nèi)接種單位內(nèi)接種疫苗，則由就診兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人拿著評(píng)估門診出具的接種意見單前

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往其他接種門診接受預(yù)防接種。其他接種特殊健康狀態(tài)兒童的接種門診需要做好接種銜接

工作。

8.5接種后隨訪和效果評(píng)估

安排醫(yī)務(wù)人員定期對(duì)就診兒童接種疫苗后情況進(jìn)行跟蹤隨訪和效果評(píng)估，收集AEFI

報(bào)告信息。對(duì)情況穩(wěn)定自愿回原門診接種的兒童，主動(dòng)監(jiān)測(cè)隨訪至完成全程免疫規(guī)劃疫苗

接種。對(duì)情況不穩(wěn)定暫緩接種的兒童，根據(jù)專家評(píng)估指導(dǎo)意見，不定期進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)隨訪。

做好特殊健康狀態(tài)兒童接種后的隨訪監(jiān)測(cè)記錄，納入兒童個(gè)人檔案管理。

必要時(shí)，在知情同意的情況下，邀請(qǐng)就診兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人參加相應(yīng)的疫苗臨床試驗(yàn)，

以綜合評(píng)價(jià)特殊健康狀態(tài)兒童接種疫苗的安全性和有效性。

8.6服務(wù)流程

兒童預(yù)防接種轉(zhuǎn)診評(píng)估服務(wù)流程（附錄B）。

9門診質(zhì)量管理

9.1門診開設(shè)時(shí)間

每周固定工作時(shí)間開診，每周至少半日。

9.2信息公示

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置明顯的評(píng)估門診指示標(biāo)識(shí)，并標(biāo)明評(píng)估門診的具體位置以及服務(wù)時(shí)間。

評(píng)估門診的接種室應(yīng)在醒目處公示疫苗種類和接種程序、接種流程、接種方法、作用、禁

忌、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、接種前后的注意事項(xiàng)、預(yù)防接種相關(guān)政策和規(guī)章制度等，非免

疫規(guī)劃疫苗還應(yīng)公示預(yù)防接種服務(wù)價(jià)格等信息。

9.3資料收集與歸檔

評(píng)估門診自評(píng)表、內(nèi)部質(zhì)控材料、培訓(xùn)記錄、工作人員培訓(xùn)合格證、AEFI報(bào)告卡及兒

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童預(yù)防接種評(píng)估轉(zhuǎn)診單等資料定期整理并歸檔。信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)資料需定期備份。接種評(píng)

估門診和接種門診工作人員對(duì)所管理的預(yù)防接種檔案負(fù)有安全管理和隱私保護(hù)責(zé)任。

9.4人員培訓(xùn)要求

每年接受屬地衛(wèi)生健康主管部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括疫苗免疫原理、免疫

程序、預(yù)防接種相關(guān)法規(guī)政策及評(píng)估管理工作相關(guān)要求。

9.5質(zhì)量控制要求

9.5.1質(zhì)量自查與整改

每季度開展評(píng)估門診質(zhì)量自查，內(nèi)容包含轉(zhuǎn)診情況，評(píng)估系統(tǒng)信息錄入完整程度等，

形成自查報(bào)告并及時(shí)整改并歸檔。

9.5.2滿意度調(diào)查與整改

每年向服務(wù)對(duì)象開展?jié)M意度調(diào)查，包括評(píng)估服務(wù)情況等，針對(duì)反饋意見分析整改。

10轉(zhuǎn)診系統(tǒng)評(píng)估模塊及說(shuō)明

10.1ICD10疾病維護(hù)

ICD10疾病庫(kù)的管理維護(hù)，ICD10疾病庫(kù)用于評(píng)估醫(yī)生在對(duì)特需兒童給出的評(píng)估結(jié)論

中為臨床診斷提供的選擇項(xiàng)、選擇依據(jù)。

10.2轉(zhuǎn)診登記

社區(qū)門診醫(yī)生為特需兒童開具并打印轉(zhuǎn)診單功能，在開具轉(zhuǎn)診單時(shí)，社區(qū)門診醫(yī)生登

記需評(píng)估的疾病及相關(guān)描述、AEFI信息等，供評(píng)估醫(yī)生在臨床診斷時(shí)進(jìn)行參考。打印的紙

質(zhì)轉(zhuǎn)診單格式詳見：附錄C《兒童預(yù)防接種評(píng)估轉(zhuǎn)診單》。

10.3評(píng)估登記

用于評(píng)估醫(yī)生為前來(lái)評(píng)估的特需兒童，登記每一次評(píng)估的詳細(xì)信息，并為特需兒童開

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具、打印預(yù)防接種評(píng)估報(bào)告單。主要功能包括：創(chuàng)建兒童檔案、登記AEFI信息、登記就

診信息、錄入評(píng)估結(jié)論、打印評(píng)估報(bào)告單等。

創(chuàng)建兒童檔案支持多種方式，對(duì)本區(qū)域轉(zhuǎn)診兒童，評(píng)估醫(yī)生可以通過(guò)轉(zhuǎn)診單快速創(chuàng)建

兒童檔案；對(duì)本區(qū)域非轉(zhuǎn)診兒童，評(píng)估醫(yī)生可通過(guò)掃描該兒童預(yù)防接種證上的條形碼或使

用兒童檔案關(guān)鍵變量（如姓名、出生日期、母親姓名等）方式在江蘇省預(yù)防接種綜合服務(wù)

管理信息系統(tǒng)檢索后調(diào)取兒童基本信息完成快速建檔，如無(wú)法檢索到該兒童，可通過(guò)手工

錄入完成建檔；外區(qū)域兒童就診時(shí)，評(píng)估醫(yī)生通過(guò)轉(zhuǎn)診評(píng)估系統(tǒng)根據(jù)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提

供的基本信息手工錄入完成建檔。

評(píng)估醫(yī)生登記的評(píng)估信息，包括特需兒童的基本信息、既往病史、本次就診情況、評(píng)

估結(jié)果及建議等。打印的預(yù)防接種評(píng)估報(bào)告單具體格式詳見：附錄A《兒童預(yù)防接種評(píng)估

報(bào)告單》。

10.4評(píng)估跟蹤隨訪

特需兒童在特需門診評(píng)估后，疾控或社區(qū)管理人員對(duì)每一次的評(píng)估記錄進(jìn)行詳細(xì)跟蹤，

了解轄區(qū)內(nèi)特需兒童評(píng)估的詳細(xì)信息，并對(duì)其進(jìn)行電話跟蹤隨訪，并登記隨訪日期、隨訪

結(jié)果等。

10.5評(píng)估記錄查詢

用于特需門診醫(yī)生掌握本單位內(nèi)登記過(guò)的歷次評(píng)估記錄的詳細(xì)信息。詳細(xì)信息包括：

兒童的基本信息、既往病史、本次就診情況、評(píng)估結(jié)果及建議、AEFI信息等。

10.6區(qū)域人員檔案檢索

用于疾控管理人員掌握轄區(qū)內(nèi)的兒童評(píng)估檔案信息，包括：兒童的基本信息、轉(zhuǎn)診記

錄、AEFI信息、評(píng)估記錄等信息。其中評(píng)估記錄信息包括：既往病史、本次就診情況、評(píng)

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估結(jié)果及建議等。

10.7區(qū)域轉(zhuǎn)診情況統(tǒng)計(jì)

用于疾控管理人員從時(shí)間維度掌握轄區(qū)內(nèi)的特需兒童轉(zhuǎn)診的情況，統(tǒng)計(jì)維度包括：轉(zhuǎn)

診人數(shù)、轉(zhuǎn)診人次數(shù)、接收轉(zhuǎn)診人次數(shù)、轉(zhuǎn)診到位率、每種疾病的轉(zhuǎn)診人數(shù)。

10.8區(qū)域評(píng)估情況統(tǒng)計(jì)

用于疾控管理人員從時(shí)間維度掌握轄區(qū)內(nèi)的特需兒童評(píng)估的情況，統(tǒng)計(jì)的維度包括：

評(píng)估人次數(shù)、接收轉(zhuǎn)診人次數(shù)、轉(zhuǎn)診率、評(píng)估完成人數(shù)、評(píng)估完成率、評(píng)估結(jié)論分布情況。

10.9區(qū)域副反應(yīng)情況統(tǒng)計(jì)

用于疾控管理人員從時(shí)間、疫苗種類等維度掌握轄區(qū)內(nèi)的特需兒童副反應(yīng)的情況，統(tǒng)

計(jì)的維度包括：兒童人次數(shù)、各副反應(yīng)針狀的人次數(shù)、各疫苗種類的人次數(shù)、各年齡段兒

童的人次數(shù)。

10.10區(qū)域評(píng)估記錄查詢

用于疾控管理人員掌握本轄區(qū)內(nèi)登記過(guò)的歷次評(píng)估記錄的詳細(xì)信息。具體詳細(xì)信息包

括：兒童的基本信息、既往病史、本次就診情況、評(píng)估結(jié)果及建議、AEFI信息等。

10.11區(qū)域隨訪情況統(tǒng)計(jì)

用于疾控管理人員掌握本轄區(qū)內(nèi)特需兒童評(píng)估后的隨訪進(jìn)度。統(tǒng)計(jì)的維度包括：可隨

訪人次數(shù)、已隨訪人次數(shù)、隨訪完成率、隨訪結(jié)果分布情況、AEFI人次數(shù)。

10.12區(qū)域轉(zhuǎn)診記錄查詢

用于疾控管理人員掌握本轄區(qū)內(nèi)登記過(guò)的歷次轉(zhuǎn)診記錄信息、該次轉(zhuǎn)診的評(píng)估進(jìn)度、

評(píng)估結(jié)論。具體詳細(xì)信息包括：兒童的基本信息、需評(píng)估疾病、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、評(píng)估進(jìn)度、評(píng)

估醫(yī)院、評(píng)估結(jié)論等。

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參考文獻(xiàn)

[1]《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》（中華人民共和國(guó)主席令第三十號(hào)）

[2]《預(yù)防接種工作規(guī)范（2023年版）》（國(guó)疾控綜衛(wèi)免發(fā)〔2023〕17號(hào)）

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（規(guī)范性）

兒童預(yù)防接種評(píng)估報(bào)告單

初評(píng)￡復(fù)評(píng)￡

一、基本信息

姓名：性別：出生日期：

父親姓名：母親姓名：聯(lián)系方式：

兒童來(lái)源：門診號(hào)：就診日期：

預(yù)防接種單位名稱：

二、既往病史

1.過(guò)敏史：

2.家族疾病史：

3.先天性疾?。?/p>

4.疫苗接種后有無(wú)不適：

三、本次就診情況

1.需評(píng)估疾病或癥狀：

具體描述：

現(xiàn)病史：

2.診治情況：

①含抗體的血制品使用情況：

②手術(shù)治療：

③藥物治療：

④其他治療：

⑤轉(zhuǎn)歸及復(fù)診建議：

3.輔助檢查：

①已有實(shí)驗(yàn)室檢查：

②結(jié)果描述：

四、評(píng)估結(jié)果及建議

臨床診斷：

評(píng)估建議：

禁忌疫苗：

備注：

醫(yī)院(蓋章）：

醫(yī)生簽章：

評(píng)估日期：年月日

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打印日期：年月日

注意事項(xiàng)：一個(gè)月內(nèi)需將此評(píng)估單反饋至預(yù)防接種單位。

（規(guī)范性）

兒童預(yù)防接種轉(zhuǎn)診評(píng)估服務(wù)流程

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（規(guī)范性）

兒童預(yù)防接種評(píng)估轉(zhuǎn)診單