認(rèn)識(shí)肺結(jié)核課件

認(rèn)識(shí)肺結(jié)核結(jié)核病全球概況結(jié)核病是成人因感染癥死亡的首要原因全球約有三分之一人口受到結(jié)核菌感染，每年新發(fā)現(xiàn)病例近9百萬人，死亡數(shù)為3百萬人。全世界每3.5秒就有一新結(jié)核病患者，每小時(shí)有超過300人死于結(jié)核病。多重抗藥性結(jié)核病患者逐年增加xx地區(qū)的結(jié)核病現(xiàn)況

1947年，有18,553人死于結(jié)核病，死亡率為每十萬人口之294.44人，幾十年間一直都是十大死亡原因之一，1985年退出十大死亡原因，目前排名十三。在2001年，死于結(jié)核病的有1299人，死亡率為每十萬人口5.81人，新病例仍有14,486人目前每年約有15000個(gè)新發(fā)生的結(jié)核病人，其中五千多人具傳染性近年來，人口過度集中于都市，國(guó)際間交通頻繁、外籍勞工的引進(jìn)、高齡人口增加，以及結(jié)核病高危險(xiǎn)群的艾滋病散播等因素，結(jié)核病患者有增加的趨勢(shì)。通報(bào):疑似個(gè)案23,000～26,000確診：15,000～16,000Smearorculture(+):10,000～

12,000抹片陽性:5,800～

6,800多重抗藥性:300～800慢開:37~45結(jié)核病通報(bào)及確診個(gè)案數(shù)xx結(jié)核病個(gè)案年齡層分布,xxNote:51%TBcasesisabove65yearsold.AgeGroup(years)xx年xx地區(qū)結(jié)核病死亡年齡分布AgeGroup(years)xx結(jié)核病死亡率之地理分布,xxxx68xx75China71Phillipines171各國(guó)結(jié)核病發(fā)生率(xx)Malaysia61S.Korea79N.Korea188Singapore30Japan20Australia6Thailand89Indonesia121USA5Canada4UK13S.Africa628Vietnam113Every100,000peopleDataFrom：WHO:WorldTuberculosisReport2008India107Cambodia244Myanmar253xx年與美、日發(fā)生率、死亡率之比較發(fā)生率每十萬人口死亡率美國(guó)5.10.3(2002年)日本24.81.9xx66.675.8xx結(jié)核病近十年死亡趨勢(shì)圖1995年起至2003年連續(xù)九年死因排名第12位第13位結(jié)核病的演進(jìn)史

1840年：結(jié)核病療養(yǎng)院盛行，注重休息、營(yíng)養(yǎng)等，無藥可治，稱為﹝白色瘟疫﹞。1882年：柯霍(Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。3月24日：世界結(jié)核病防治日。1880年代后期：Forlanini發(fā)明塌陷治療–以去除空洞來降低結(jié)核菌傳播速度。1908年：發(fā)現(xiàn)BCG。結(jié)核病的演進(jìn)史1944年：諾貝爾獎(jiǎng)得主Waksman發(fā)現(xiàn)鏈霉素(Streptomycin)，開啟結(jié)核病化學(xué)治療的新紀(jì)元。1949年：確立合并使用多種抗結(jié)核藥物，以減少抗藥性的產(chǎn)生。1952年：發(fā)現(xiàn)Isoniazid(INH)。結(jié)核病的演進(jìn)史1956年：居家治療，以減少龐大住院治療費(fèi)用。1962年：間歇治療，每周2-3次。1966年：發(fā)現(xiàn)Rifampin，使得「短期療法」(六到九個(gè)月完治)成為可能。結(jié)核病的演進(jìn)史1980年代末期：開發(fā)中國(guó)家移民到已開發(fā)國(guó)家，造成肺結(jié)核的傳播。

「世紀(jì)黑死病」AIDS患者的出現(xiàn)與傳播，使得肺結(jié)核的感染率增加。1993年：DOTS「送藥到手，服藥入口，吞了再走」，由醫(yī)護(hù)人員或社會(huì)工作人員直接監(jiān)督病人治療，以保證病人的順服性，減少續(xù)發(fā)性抗藥性的發(fā)生。結(jié)核病十年減半計(jì)劃發(fā)現(xiàn)傳染性結(jié)核病人，并積極治療。都治計(jì)劃﹝DirectlyObservedTreatment,Shortcourse,DOTs﹞潛伏結(jié)核感染﹝latenttuberculosisinfection,LTBI﹞的預(yù)防性治療。新增病例降至7500人，發(fā)生率降至每十萬人口34例。DOTsCoverageRateforSmearPositiveTBPatientsundermanagement(Jul.2006~Dec.2007)都治涵蓋率計(jì)算至96年12月29日止xx年痰涂片陽性12個(gè)月世代追蹤治療結(jié)果(2006/4~10月)區(qū)別DOTSNon-DOTS新案數(shù)治療成功數(shù)治療成功率(%)新案數(shù)治療成功數(shù)治療成功率(%)xx2543182874.589844749.8xx區(qū)53839373.033618053.6北區(qū)31024177.7933638.7中區(qū)43132274.71519059.6南區(qū)42931773.9773444.2高屏區(qū)58745377.222310547.1東區(qū)15810264.618211.11注：1.xx年4月DOTS開始執(zhí)行2.追蹤世代：xx年4-10月xx結(jié)核病個(gè)案數(shù)下降情形比較期間發(fā)生個(gè)案數(shù)發(fā)生率(1/105)發(fā)生個(gè)案數(shù)降幅(%)死亡個(gè)案數(shù)死亡率(1/105)死亡個(gè)案數(shù)降幅(%)xx年16,47272.56.69704.314.6xx年15,37867.48323.6xx年1月-10月13,0647.170110.4xx年1月-10月12,133628接觸者追蹤暨LTBI治療

TST判讀陽性基準(zhǔn)TST判讀

用藥先前未接種BCG之補(bǔ)接種原則新生兒

(出生一個(gè)月內(nèi))10mm無論

TST判讀是否陽性皆要完成9個(gè)月預(yù)防性治療三個(gè)月后所做之

TST測(cè)驗(yàn)結(jié)果：1.TST為陰性，于9個(gè)月LTBI治療結(jié)束后，之前如未曾接種BCG，此時(shí)注射一劑BCG。2..TST為陽性，不需接種BCG。12歲(含)以下兒童(新生兒除外)10mm陽性接受9個(gè)月LTBI治療不再接種陰性開始預(yù)防性治療三個(gè)月后做TST測(cè)驗(yàn)陰性：則停止LTBI治療陽性：繼續(xù)LTBI治療至9個(gè)月三個(gè)月后所做之TST測(cè)驗(yàn)結(jié)果:TST為陰性，停止治療；之前如未曾接種BCG，此時(shí)注射一劑BCG。TST若為陽性，不需接種BCG?！佑|者小于等于12歲以下之兒童（含新生兒），皆要胸部X光檢查及TST測(cè)驗(yàn)何謂肺結(jié)核？肺結(jié)核是一種細(xì)菌產(chǎn)生的肺部感染。是一種慢性傳染病，不會(huì)遺傳。結(jié)核桿菌:直徑為0.2-0.5微米，長(zhǎng)度2-5微米。專一性嗜氧菌(obligate

aerobic)。最佳生長(zhǎng)溫度:相當(dāng)于人體體溫。侵害肺部最多，約占全部結(jié)核病的90%。肺結(jié)核傳染途徑直接傳染：直接吸入開放性肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏或談話時(shí)自口鼻噴出的飛沬，是最主要的傳染途徑。和開放性肺結(jié)核病人親密接觸。食用病人污染的食物，和病人一起使用餐具，這種傳染的機(jī)會(huì)較低。肺結(jié)核傳染途徑間接傳染：間接吸入漂浮于空氣中含有結(jié)核菌的飛沬，常發(fā)生在空氣不流通的室內(nèi)。間接吸入附著結(jié)核菌的塵埃。并不是每一個(gè)接觸肺結(jié)核的人都會(huì)得到肺結(jié)核，只有在人的身體抵抗力較差的時(shí)候，受到結(jié)核菌感染時(shí)才較容易發(fā)病。肺結(jié)核分類開放性肺結(jié)核：痰中有結(jié)核菌，具有傳染性。非開放性肺結(jié)核：痰中沒有結(jié)核菌，沒有傳染性。診斷痰結(jié)核菌檢查

胸部Ｘ光檢查臨床癥狀診斷結(jié)核菌檢查

痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。Ｘ線檢查

肺部Ｘ線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，可對(duì)病灶發(fā)展情況作出診斷且可做為追蹤的工具。

RULwithcavity臨床表現(xiàn)

全身性征象：最常見之癥狀為發(fā)燒，發(fā)生率達(dá)37~80%不等，且發(fā)燒之病患開始接受抗結(jié)核藥物治療后，34%之病患于一周內(nèi)退燒，64%于2周內(nèi)退燒。其他癥狀包括食欲不振、體重減輕、倦怠、夜間盜汗等。最常見之血液變化為末梢血液之白血球數(shù)增加及貧血，發(fā)生率接近10%，白血球增加為輕度。血鈉過低亦見于結(jié)核病，發(fā)生率可達(dá)10%，由于肺部產(chǎn)生anti-diuretichormone-likesubstance所引起。臨床表現(xiàn)

呼吸道征象：咳嗽是最常見之癥狀，特別是三周以上，初期無痰，接著開始有痰，痰檢體是細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)之關(guān)鍵標(biāo)本?？妊怀Ｒ?，通常是由于過去的結(jié)核病所引發(fā)，咳血并非表示一定是活動(dòng)性結(jié)核病。病灶接近肋膜可引起胸痛，呼吸困難不常見，但可見于散播性肺結(jié)核引起之呼吸衰竭。理學(xué)檢查通常幫助不大，偶可聽到囉音。實(shí)驗(yàn)室檢查

鏡檢涂片耐酸性染色

為臨床醫(yī)師診斷結(jié)核病之第一步。涂片染色可檢測(cè)到每mL標(biāo)本有5000至10000只細(xì)菌，相反地只需10至100只細(xì)菌即可培養(yǎng)出來，因此涂片染色陰性并不能排除結(jié)核病。涂片染色陽性但培養(yǎng)陰性之標(biāo)本低于1%。

結(jié)核桿菌抗酸性染色熒光染色實(shí)驗(yàn)室檢查

分枝桿菌培養(yǎng)及鑒定

培養(yǎng)比鏡檢更敏感，可偵測(cè)到每mL少于10只細(xì)菌分枝桿菌需作菌株之鑒定培養(yǎng)之結(jié)核菌需作藥物感受性試驗(yàn)培養(yǎng)之結(jié)核菌可作基因之分析，以作為流行病學(xué)及院內(nèi)感染、實(shí)驗(yàn)室交叉污染之比對(duì)傳統(tǒng)采用固體培養(yǎng)基約需4至8周才有結(jié)果，而自動(dòng)化液體培養(yǎng)基系統(tǒng)可在2周內(nèi)即可得到培養(yǎng)是否為陽性。藥物感受性試驗(yàn)

所有結(jié)核病患者第一次培養(yǎng)陽性菌株必須作藥物感受性試驗(yàn)病患接受治療5個(gè)月后仍為培養(yǎng)陽性或陰轉(zhuǎn)后再度培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者，其菌株亦必須作藥物感受性試驗(yàn)藥物感受性試驗(yàn)之結(jié)果必須盡快報(bào)告，最好直接通知其主治醫(yī)師結(jié)核病的治療

沒有治療，50%死亡，18%變慢性傳染原。以陽光、休息、營(yíng)養(yǎng)為主的療養(yǎng)時(shí)期以胸廓成形術(shù)、氣胸、氣腹或胸廓填充術(shù)等為主要方法的萎陷療法時(shí)期1944年以后，抗結(jié)核藥物相繼問世，結(jié)核病的治療進(jìn)入了藥物治療時(shí)代，抗結(jié)核菌藥物治療，使治愈率達(dá)95%以上，治療2個(gè)星期后，傳染的威脅就大大解除。達(dá)到治愈病人、預(yù)防復(fù)發(fā)及控制傳播結(jié)核病的治療并用多種抗結(jié)核藥物治療二個(gè)月將體內(nèi)大部份細(xì)菌殺死后，少數(shù)剩余細(xì)菌是(1)平常處于半休止?fàn)顟B(tài)間歇繁殖，及(2)巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境緩慢繁殖生長(zhǎng)的細(xì)菌。因當(dāng)細(xì)菌短暫繁殖生長(zhǎng)時(shí)，藥物才有殺菌作用，故抗結(jié)核藥物消滅這些細(xì)菌所需時(shí)間至少六個(gè)月合理的治療方案，必須包含對(duì)付快速繁殖菌群的殺菌藥物，及對(duì)付緩慢或間歇繁殖的滅菌藥物，以正確劑量，規(guī)則服用足夠長(zhǎng)的時(shí)間方能成功。結(jié)核病的治療對(duì)RMP、INH、EMB、SM等產(chǎn)生抗藥突變所需細(xì)菌數(shù)分別為108、106、105、106，故對(duì)RMP+INH共享產(chǎn)生抗藥所需細(xì)菌量約為1014，而RMP+INH+EMB聯(lián)用產(chǎn)生抗藥突變所需細(xì)菌量約為1019。殺菌作用最強(qiáng)藥物的順序?yàn)镮NH>SM>RMP>EMB當(dāng)病人大量排菌查痰陽性時(shí)，必須合理使用多種強(qiáng)力殺滅細(xì)菌的藥物，使抗藥細(xì)菌產(chǎn)生機(jī)率減少。結(jié)核病的藥物治療

目前常用的第一線抗結(jié)核用藥包括Isoniazid(INH)Rifampin(RMP)Pyrazinamide(PZA)Ethambutol(EMB)Streptomycin(SM)第二線抗結(jié)核藥物

Ofloxacin(OFLX)/Ciprofloxacin(Cipro)/

Levofloxacin(Levo)/Moxifloxacin(MXFX)Rifabutin(RBT)Kanamycin(KM)/Amikacin(AM)Prothionamide(T1321)/Ethionamide(T1314)Para-AminoSalicylate(PAS)Cycloserine(CS)固定成分復(fù)方制劑

Rifater(RFT)︰每一錠中含INH80mg、RMP120mg、PZA250mg成人依體重每十公斤服用一錠，每日最多五錠Rifinah(RFN)︰每一錠[RFN300]中含INH150mg、RMP300mg每一錠[RFN150]中含INH100mg、RMP150mg體重50公斤以上者每日服[RFN300]二錠，未滿50公斤者每日服[RFN150]三錠。治療六個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療方式：加強(qiáng)階段(Intensivephase)-前兩個(gè)月采[Rifater(INH+RMP+PZA)+EMB]持續(xù)階段(Continuousphase)-后四個(gè)月采[Rifinah(INH+RMP)+EMB]每日一次。九個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療方式：[Rifinah(INH+RMP)+EMB]每日一次。配合DOTS(DirectObservedTreatment,ShortCourse)，「送藥到手，服藥入口，吞了再走」，治愈率可達(dá)95%。結(jié)核病的藥物治療約20-30%的病人會(huì)有不正常肝功能檢驗(yàn)值，但大部份不具臨床癥狀，可繼續(xù)服用藥物，肝功能仍會(huì)恢復(fù)正常。約5%的病人會(huì)出現(xiàn)癥狀(如厭食、惡心、嘔吐、黃疸及肝功能降低)，此時(shí)應(yīng)立即停藥，且暫時(shí)或永久以其他藥物替代。其它常見的副作用包括皮膚過敏反應(yīng)，末梢神經(jīng)病變，血中尿酸增加，腸胃不適，視神經(jīng)炎，耳毒性及腎毒性等。結(jié)核病是可以治愈的，即使是開放性肺結(jié)核的病人在藥物治療兩周后，大多沒有傳染之虞。居家治療與住院治療的效果一樣好。Isoniazid(INH,H)

干擾結(jié)核菌脂質(zhì)及核酸的合成，對(duì)快速增殖的結(jié)核菌特別有效。成人每日劑量5mg/kg，最多300mg，一次口服。肝炎是INH的主要副作用，發(fā)生率和年齡有關(guān)。約10-20%的病人血中transaminase值會(huì)暫時(shí)輕微升高，多發(fā)生于用藥后4-6個(gè)月，通常不需停藥即會(huì)恢復(fù)正常，如肝功能上升超過正常的五倍時(shí)或有肝炎癥狀，則必須立即停藥。末梢神經(jīng)炎最常見的癥狀為對(duì)稱性肢端麻木或刺痛感高劑量INH會(huì)引起pyridoxine缺乏孕婦及成長(zhǎng)中兒童，或合并糖尿病、尿毒癥、癲癇，酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良之患者最好同時(shí)投予pyridoxineRifampin(RMP)

RMP可抑制結(jié)核菌RNA-polymerase的活性。RMP能穿透許多組織且達(dá)到相當(dāng)高濃度。（腦膜炎，吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌）成人每日劑量10mg/kg，最多600mg，通常在早飯前半小時(shí)一次口服。常見的副作用有食欲不振、惡心、嘔吐、胃痛、下痢、皮疹、肝炎。若劑量大于10mg/kg，偶有白血球低下、血小板減少、溶血性貧血及急性腎衰竭等副作用。同時(shí)服用口服避孕藥、Coumadin、口服糖尿病藥、副腎皮質(zhì)賀爾蒙、毛地黃制劑，RMP亦會(huì)減弱其作用。服用RMP時(shí)排尿、眼淚、咳痰均會(huì)著色而變紅。Pyrazinamide(PZA,Z)

PZA組織穿透力佳，對(duì)吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌最具殺菌力成人每日劑量15-30mg/kg，一次口服主要的副作用為肝毒性，發(fā)生率約為2-20%，在高劑量較常發(fā)生。與INH及RMP同時(shí)使用，會(huì)增加其發(fā)生肝毒性的機(jī)會(huì)。PZA會(huì)干擾尿酸代謝而導(dǎo)致高尿酸血癥，通常不需要藥物治療，急性痛風(fēng)則較少見。皮疹及胃腸不適。

Ethambutol(EMB,E)

作用機(jī)轉(zhuǎn)為抑制結(jié)核菌蛋白質(zhì)的合成和破壞細(xì)菌的代謝，因而阻斷細(xì)菌的增殖。(第一線藥物中唯一的抑菌性藥物)成人每日劑量15-25mg/kg，一次口服球后視神經(jīng)炎(retrobulbarneuritis)是常見的副作用和劑量有關(guān)，以每日15mg/kg的劑量其發(fā)生率小于1%，腎衰竭的病人較易發(fā)生癥狀包括視力模糊、中央盲點(diǎn)(centralscotoma)及紅綠色盲，可能發(fā)生于一側(cè)亦可能發(fā)生于雙側(cè)。應(yīng)預(yù)囑患者一旦發(fā)現(xiàn)視力有任何改變，須立即告知醫(yī)師八歲以下兒童不易監(jiān)測(cè)視力變化，宜避免使用Streptomycin(SM,S)

SM對(duì)堿性病灶中之結(jié)核菌具殺菌性，必須以肌注方式給藥。適合用于間歇性治療及對(duì)INH及RMP具抗藥性的結(jié)核菌感染。主要經(jīng)腎臟排泄。成人每日劑量15mg/kg，最多1gm，兒童每日劑量20mg/kg，一次肌注。常見的副作用為耳毒性、暈眩或聽力障礙。腎毒性偶亦發(fā)生。耳毒性或腎毒性較易發(fā)生在高齡病人，且與累積劑量及最高血中藥物濃度有關(guān)。累積劑量最好不超過120gm。治療中的評(píng)估

(1)痰結(jié)核菌檢查(2)X光影像顯示病變的穩(wěn)定吸收(3)癥狀的改善情形特殊情況下的治療方案

肝功能異常患者：急性肝炎患者，可延遲結(jié)核病之治療至急性肝炎問題解決。若在急性肝炎期必須治療結(jié)核病時(shí)，可使用SM+EMB+fluoroquinolone，及另一種第二線口服藥物，服用18~24個(gè)月。或待肝炎問題緩解，嘗試加上INH或RMP，繼續(xù)治療，總療程為12~18個(gè)月。不論何種方案，均應(yīng)繼續(xù)追蹤監(jiān)測(cè)肝功能。特殊情況下的治療方案腎功能異?；颊撸篒NH及RMP幾乎全由膽汁排出，因此腎功能失調(diào)的病人可以正常劑量使用此二藥。EMB80%是由腎臟排出，PZA雖由肝臟代謝但由腎臟排出，故二者均應(yīng)小心使用。SM不可使用。特殊情況下的治療方案孕婦：

孕婦罹患結(jié)核病未治療對(duì)胎兒及孕婦本身的害處，比治療可能產(chǎn)生的副作用大，故應(yīng)給予抗結(jié)核治療。INH，RMP及EMB對(duì)孕婦的使用是安全的，可全程服用SM對(duì)胎兒有毒性，懷孕時(shí)不能使用。WHO雖建議PZA亦可使用，但因資料尚不完整，在美國(guó)未被完全接受使用。特殊情況下的治療方案哺乳婦女：患結(jié)核的哺乳婦女應(yīng)接受全程的藥物治療第一線抗結(jié)核藥物對(duì)哺乳相當(dāng)安全服用INH之母親及嬰兒均應(yīng)補(bǔ)充維他命B6治療口服避孕藥婦女的治療：RMP與口服避孕藥可交互作用，有降低避孕效能的危險(xiǎn)，故接受RMP治療又希望避孕時(shí)，應(yīng)使用其他形式的避孕方式特殊情況下的治療方案類固醇在結(jié)核治療中的使用：

由于類固醇對(duì)免疫反應(yīng)有抑制作用，故可促使結(jié)核病擴(kuò)散或惡化，但若在有效的抗結(jié)核藥物治療下，類固醇的抗發(fā)炎作用，對(duì)結(jié)核病的治療可帶來改善癥狀、促進(jìn)病變吸收及減少纖維疤痕形成的顯著效果。臨床主要應(yīng)用在結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性肋膜炎、心包膜炎、腹膜炎、或粟粒結(jié)核等。通常使用Prednisolone每日40mg，然后每周減少10mg，約在一個(gè)月后停用。特殊情況下的治療方案糖尿病患者：

糖尿病病人容易感染結(jié)核病，糖尿病也可促使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核病又可加重糖尿病嚴(yán)重度，兩者之間存在著不利影響，必須同時(shí)對(duì)兩病進(jìn)行治療，必要時(shí)療程應(yīng)適度延長(zhǎng)。

肺結(jié)核的外科治療

肺切除手術(shù)：局部切除至全肺切除經(jīng)再次治療仍持續(xù)痰培養(yǎng)陽性，或預(yù)期治療失敗及可能再發(fā)之高危險(xiǎn)多重抗藥結(jié)核病結(jié)核性空洞，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療，未能閉合或明顯縮小，痰檢查不能陰轉(zhuǎn)結(jié)核瘤難以和肺癌鑒別治療中或后反覆咳血，或大咳血可能危及生命之內(nèi)科治療效果不佳患者治療失敗的原因

肺結(jié)核治療五個(gè)月后，痰結(jié)核菌檢查不能陰轉(zhuǎn)，及X光片顯示病灶不能穩(wěn)定吸收或甚至惡化，表示治療失敗。主要原因有：未按規(guī)定服藥或中斷治療藥物治療處方不合理病人診斷過遲。因病灶范圍大組織破壞嚴(yán)重，抵抗力差或有其他并存疾病抗藥細(xì)菌的存在抗藥性肺結(jié)核由于抗藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生，使得肺結(jié)核的治療，再度充滿許多困難。特別對(duì)目前最有效的兩種抗結(jié)核藥物Isoniazid(

INH)及Rifampin(RMP)同時(shí)具抗藥性的多重抗藥結(jié)核菌(multidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB)的產(chǎn)生，更令全世界憂心忡忡。抗藥性結(jié)核如何產(chǎn)生

結(jié)核菌產(chǎn)生抗藥性的原因是染色體上的基因產(chǎn)生突變所致。自然狀態(tài)下，產(chǎn)生突變的機(jī)率極低：如INH約為10-6，RMP約為10-8。同時(shí)，基因?qū)Σ煌幬锂a(chǎn)生抗藥性的突變機(jī)會(huì)為互不相干的獨(dú)立事件；要同時(shí)對(duì)INH及RMP產(chǎn)生抗藥性，須總菌量達(dá)1014

才會(huì)發(fā)生；但空洞性病灶的菌量約僅為108

，故病患若接受規(guī)則的至少含有INH及RMP的化學(xué)藥物治療，并不易因治療失敗而產(chǎn)生抗藥性菌株?？顾幮越Y(jié)核如何分類抗藥性可分為原發(fā)性及續(xù)發(fā)性。所謂「原發(fā)性抗藥性結(jié)核」指的是病患初次感染的結(jié)核菌即為抗藥菌。「續(xù)發(fā)性抗藥性結(jié)核」指的是病患原本罹患對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的結(jié)核菌株，但由于接受不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，而?dǎo)致抗藥性的產(chǎn)生。主要是因使用抗結(jié)核藥物數(shù)目不足，劑量不恰當(dāng)，或是不規(guī)則服藥所致。若有高比率的抗藥性結(jié)核存在于此地區(qū)，則表示現(xiàn)行防癆政策的不佳或無法落實(shí)。xx地區(qū)抗藥性結(jié)核嚴(yán)重嗎？初發(fā)性抗藥性結(jié)核菌株占12.3%，其中INH高達(dá)9.2%；遠(yuǎn)高于一般先進(jìn)國(guó)家；而過去所沒有的初發(fā)性多重抗藥性結(jié)核菌株，亦有1.2%。雖然不易正確評(píng)估續(xù)發(fā)性抗藥性結(jié)核的嚴(yán)重程度；但從(1)高比率原發(fā)性抗藥性結(jié)核菌株，(2)高達(dá)17.3%的多重抗藥性結(jié)核菌株(3)每年約300位多重抗藥性結(jié)核病患就醫(yī)觀之，xx地區(qū)續(xù)發(fā)性抗藥性結(jié)核的嚴(yán)重程度絕非我們所可忽視?？顾幮越Y(jié)核較不易治療嗎？INH抗藥菌株是臨床上最常遭遇的問題，雖然部分研究顯示仍可按標(biāo)準(zhǔn)的六個(gè)月治療方式治療，但一般認(rèn)為延長(zhǎng)治療時(shí)間或增加用藥，可能較為適當(dāng)。若能早期發(fā)現(xiàn)罹患INH抗藥菌株，并給予適度的延長(zhǎng)用藥時(shí)間，仍可達(dá)一般病患的治療結(jié)果。多重抗藥性結(jié)核的治療，則并不樂觀。治療成功率約僅有50%，復(fù)發(fā)率則約為10%。美國(guó)肺結(jié)核治療的重鎮(zhèn)NationalJewishCenter在1993年所發(fā)表的治療結(jié)果亦顯示：即使病患經(jīng)高達(dá)平均七個(gè)月的住院及后續(xù)門診治療，治療成功率亦僅約65%，復(fù)發(fā)率則仍約為10%?？顾幮越Y(jié)核較不易治療嗎？治療失敗的原因?yàn)椋?一)抗結(jié)核藥物的不足：目前的抗結(jié)核藥物僅有INH、RMP、EMB、PZA、TBN、PAS、SM、KM、enviomycin、ofloxacin及ciprofloxacin。欲治療多重抗藥性結(jié)核時(shí)，有效的藥物常僅有TBN、PAS、ofloxacin或ciprofloxacin、及SM、KM或enviomycin之一，廣泛的病灶，更顯藥物不足。(二)藥物的副作用：SM，KM或enviomycin須肌肉注射，造成病患的不便及痛苦；年長(zhǎng)病患，又須顧忌腎毒性及聽神經(jīng)的傷害。TBN及PAS常伴隨嚴(yán)重的惡心或嘔吐；且PAS一天所須的劑量又高達(dá)十六至二十顆，更增添服藥的困難?？顾幮越Y(jié)核較不易治療嗎？(三)服藥順從性不佳：通常會(huì)產(chǎn)生續(xù)發(fā)性多重抗藥性結(jié)核的病患其服藥順從性本已較一般結(jié)核病患為差；更由于病灶廣泛，治療常無法得到立即效果，且須時(shí)甚久，又常伴有副作用，則更易導(dǎo)致病患服藥順從性的不佳。(四)病患就醫(yī)的困難：xx地區(qū)擁有完整的第二線抗結(jié)核藥物且有能力治療多重抗藥性結(jié)核病患的醫(yī)療院所有限，更增添病患就醫(yī)的困難。廣泛抗藥性結(jié)核菌(Extensivelydrugresistanttuberculosis,XDR-TB)美國(guó)疾病管制中心和世界衛(wèi)生組織

于2006年初發(fā)出警告，一種全新、無法治愈和致命性高的廣泛抗藥性結(jié)核菌正在全球擴(kuò)散。(XDR-TB,定義為MDR-TB中對(duì)六種二線抗結(jié)核藥物中的至少三種出現(xiàn)抗藥性)XDR-TB的出現(xiàn)使結(jié)核病防治上更加困難，不但抗藥性更強(qiáng)，治療上比MDR-TB更為棘手，一旦被感染極有可能致命，目前更成為全球公共衛(wèi)生的急切課題。2006年8月在加拿大多倫多舉行的「國(guó)際世界艾滋病會(huì)議」中，與會(huì)人士報(bào)告了南非東南部省分納塔爾發(fā)生53例XDR-TB病人中，有52人平均在二十五天內(nèi)死亡。廣泛抗藥性結(jié)核菌(Extensivelydrugresistanttuberculosis,XDR-TB)世界衛(wèi)生組織于2006年10月對(duì)XDR-TB提出建議：加強(qiáng)結(jié)核病與艾滋病控制來預(yù)防XDR-TB在艾滋病盛行地區(qū)管理疑似XDR-TB患者對(duì)XDR-TB規(guī)劃管理與艾滋病毒陽性治療設(shè)計(jì)在艾滋病高盛行地區(qū)加強(qiáng)感染管制及保護(hù)醫(yī)療照護(hù)工作者立即展開對(duì)XDR-TB監(jiān)測(cè)活動(dòng)展開對(duì)XDR-TB倡導(dǎo)、交流及社會(huì)活動(dòng)如何預(yù)防結(jié)核病接種卡介苗：嬰兒出生二十四小時(shí)以后，體重在2500公克以上，且無發(fā)燒、感冒等異狀者，即可接種卡介苗。國(guó)小一年級(jí)兒童：無疤者先作結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)，陰性反應(yīng)者補(bǔ)種。如何預(yù)防結(jié)核病定期胸部X光檢查良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及居住環(huán)境生活規(guī)律、飲食適宜、睡眠充足及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與休息。住宅光線充足、空氣流通，并避免到通風(fēng)不良的公共場(chǎng)所。注意個(gè)人咳嗽及吐痰的衛(wèi)生習(xí)慣。校園結(jié)核病防治北部某大學(xué)學(xué)生肺結(jié)核患病率(%)年0.047.270246810414447505356596265687174778083868992校園結(jié)核病新聞11月底三玉國(guó)小例行健康檢查，證實(shí)有一名老師罹患開放性肺結(jié)核，疾管局緊急對(duì)鄰近三個(gè)班級(jí)的學(xué)生進(jìn)行篩檢，結(jié)果有4人呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。學(xué)務(wù)主任王景坤：「經(jīng)過復(fù)檢之后三名學(xué)生沒有問題，醫(yī)生的判讀是ok沒有問題，其中有一名還不明顯，要再留痰做進(jìn)一步的化驗(yàn)。」校方表示，一切做法均依照疾管局的指示，不對(duì)外作公布是為了保護(hù)當(dāng)事人，避免造成恐慌，只是肺結(jié)核是屬于法定傳染病讓自己的小孩在危險(xiǎn)的環(huán)境里上課，作家長(zhǎng)的誰也難以接受。

嘉義高工13人染結(jié)核病

【2003/12/30聯(lián)合報(bào)】國(guó)立嘉義高工爆發(fā)學(xué)生疑似群聚感染肺結(jié)核，已知有十三名學(xué)生是確定病例，其中七人集中在本月中旬以后被篩檢出來，都已住進(jìn)署立臺(tái)南胸腔病醫(yī)院隔離治療。衛(wèi)生署疾管局結(jié)核病防治代組長(zhǎng)吳怡君說，目前嘉義高工的防疫重點(diǎn)在于調(diào)查患者的接觸者，把具傳染力的患者隔離治療，而且追蹤患者家屬，并未出現(xiàn)其他病例，學(xué)校不需要停課，也不需要全校師生服藥。

嘉義市衛(wèi)生局長(zhǎng)吳素菊表示，由于染病學(xué)生可能接觸校外學(xué)生，衛(wèi)生局考慮對(duì)全市學(xué)生做篩檢。北海道中學(xué)驚傳感染肺結(jié)核六十余人獲確認(rèn)

【】

傳出感染確認(rèn)的是位于北海道富良野市的一所中學(xué)，總計(jì)有六十三名學(xué)生感染肺結(jié)核。

此間媒體引述富良野市衛(wèi)生保健單位的說法指出，同一所中學(xué)的五十歲教師，在今年三月中旬發(fā)病，隨即被安排住進(jìn)隔離病房。

另一方面，同校的一百九十名學(xué)生和二十八名教職員及家族成員也接受胸部Ｘ光、肺結(jié)核菌檢體等相關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)。

檢驗(yàn)結(jié)果今天出爐，九十四名呈菌體陽性反應(yīng)的學(xué)生中，多達(dá)六十三人確認(rèn)感染肺結(jié)核。學(xué)校結(jié)核病防治原則1.校園里作息起居環(huán)境宜盡量避免過度擁擠，維持空氣流通、陽光充足。2.規(guī)律生活、適度運(yùn)動(dòng)、充分休息、均衡飲食、減少壓力以增強(qiáng)體力。3.接種卡介苗可以預(yù)防結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核，國(guó)內(nèi)規(guī)定嬰兒出生24小時(shí)以后，體重在2500公克以上，應(yīng)接種一劑卡介苗。學(xué)校結(jié)核病防治原則4.疑似病患的處理：若有長(zhǎng)期咳嗽超過3周、發(fā)燒、體重減輕、咳血等癥狀，應(yīng)至醫(yī)院做詳細(xì)檢查。5.治療結(jié)核病，須遵照醫(yī)師指示規(guī)則服藥至少6個(gè)月以上。要定期返院檢查，假如擅自停藥，會(huì)使病情更加重甚至引起抗藥性，最后將不容易治愈。如果是傳染性肺結(jié)核，在開始的治療2星期內(nèi)宜避免外出，如須外出或與人接觸時(shí)，應(yīng)戴上一般口罩。學(xué)校結(jié)核病的防治工作（1）學(xué)校教職員工即使無癥狀，也應(yīng)在就任時(shí)作肺結(jié)核檢查，以后則定期(至少每3年，四十歲以上者至少每年)接受胸部X光檢查。（2）發(fā)現(xiàn)疑似個(gè)案時(shí)，應(yīng)先請(qǐng)他戴一般口罩，通知緊急聯(lián)絡(luò)人，協(xié)助就醫(yī)，保護(hù)個(gè)人隱私，并通報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)關(guān)。確定個(gè)案應(yīng)依醫(yī)囑接受抗結(jié)核藥物治療，治療期間，校方應(yīng)全程追蹤管理，輔導(dǎo)其規(guī)則服藥及依約回診，最好能直接觀察病人服藥入口吞下，并給予心理輔導(dǎo)。若是傳染性肺結(jié)核，應(yīng)勸導(dǎo)其住院接受隔離治療或做好適當(dāng)防護(hù)措施居家規(guī)則治療滿2周后，再回復(fù)正常作息。學(xué)校結(jié)核病的防治工作（3）接觸者之檢查：敘述于后。衛(wèi)生局所將追蹤檢查結(jié)果。（4）辦理疫情防治說明及情緒安撫工作。（5）每年衛(wèi)生局定期針對(duì)國(guó)小一年級(jí)學(xué)童檢查卡介苗疤；無疤者作結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)；反應(yīng)陰性者補(bǔ)種卡介苗，校方須配合辦理。

接觸者檢查

涂片陽性個(gè)案檢查對(duì)象1.導(dǎo)師1.班級(jí)學(xué)生、辦公室同事2.學(xué)生2.個(gè)案之同班同學(xué)、及該班導(dǎo)師（但不含科任老師）3.大學(xué)以上學(xué)生3.同系同班同學(xué)。社團(tuán)活動(dòng)、選修課班級(jí)等其他非長(zhǎng)時(shí)間接觸者不列在第一次接觸者檢查范圍。涂片陽性個(gè)案檢查對(duì)象4.科任老師、職員、工友4.限有固定工作場(chǎng)所、且工作處所系屬室內(nèi)空間者，不含學(xué)生。以同辦公室同仁為限本項(xiàng)檢查進(jìn)行之前，衛(wèi)生局人員會(huì)先與個(gè)案訪談，在個(gè)案充分了解并接受辦理同工作處所同仁篩檢工作，且個(gè)案之隱私權(quán)能得到確切保護(hù)之前提下，始進(jìn)行檢查工作。

接觸者檢查涂片陽性個(gè)案檢查對(duì)象5.住宿學(xué)校宿舍之教職員工、學(xué)生

5.住宿同一間宿舍者。

接觸者檢查

接觸者檢查1.小學(xué)（含）以下學(xué)生，先以結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)篩檢：（1）無卡介苗疤痕者：結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)反應(yīng)陰性（硬結(jié)＜10mm）者接種卡介苗；反應(yīng)陽性（硬結(jié)≧10mm）者請(qǐng)家長(zhǎng)攜學(xué)生至醫(yī)院接受胸部Ⅹ光檢查。（2）有卡介苗疤痕者：結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)反應(yīng)陰性（硬結(jié)＜18mm）者不需處理；反應(yīng)≧18mm者，反應(yīng)陽性（硬結(jié)≧18mm）者請(qǐng)家長(zhǎng)攜學(xué)生至醫(yī)院接受胸部Ⅹ光檢查。

接觸者檢查2.國(guó)中（含）以上學(xué)生及成人直接以胸部Ⅹ光篩檢：（不宜安排結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)），疾病管制局可派Ｘ光車到校檢查。各地慢性病防治所或至一般醫(yī)療院所免費(fèi)Ｘ光檢查。

接觸者檢查3.前述接觸者檢查作業(yè)如新發(fā)現(xiàn)確診結(jié)核病個(gè)案，應(yīng)依次擴(kuò)大範(fàn)圍辦理接觸者檢查，由同班擴(kuò)及同樓層；如同樓層接檢再發(fā)現(xiàn)確診新個(gè)案，則應(yīng)擴(kuò)及到整棟建筑全部檢查。4.應(yīng)接受Ｘ光檢查者如半年內(nèi)曾照胸部Ｘ光，并能提出診斷正常之證明者，可不必再作檢查。相關(guān)法規(guī)1.依傳染病防治法第三條及第四十條，結(jié)核病屬第三類傳染病，學(xué)校應(yīng)于二十四小時(shí)通知當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)。2.依傳染病防治法第十二條，對(duì)結(jié)核病患不得拒絕其就學(xué)、就業(yè)或于其他不公平之待遇。3.依傳染病防治法第六十六條第一項(xiàng)第一款規(guī)定，違反第十二條規(guī)定者，處新臺(tái)幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰；必要時(shí)，并得限期令其改善，屆期未改善者，連續(xù)處罰之。4.依傳染病防治法第六十六條第一項(xiàng)第二款規(guī)定，未依第四十條規(guī)定通知者，處新臺(tái)幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰；必要時(shí)，并得限期令其改善，屆期未改善者，連續(xù)處罰之。衛(wèi)生所通報(bào)新生體檢定期胸部X光檢查返家建議返家休養(yǎng)2周（服藥后）聯(lián)系戶籍所在地之衛(wèi)生所校內(nèi)通報(bào)(與業(yè)務(wù)相關(guān)之單位)結(jié)案1.完成藥物治療期程2.畢業(yè)3.退、休學(xué)確診為肺結(jié)核個(gè)案接觸者調(diào)查列管追蹤定期追蹤疑似個(gè)案

結(jié)核病管理流程圖確立診斷個(gè)案管理發(fā)現(xiàn)個(gè)案開放性結(jié)核病個(gè)案緊急處理案xx市校園肺結(jié)核防治方案本方案有關(guān)肺結(jié)核防治之法令規(guī)定，參考傳染病防治法、傳染病危險(xiǎn)群及特定對(duì)象檢查（篩檢）辦法等辦理。校園肺結(jié)核防治的因應(yīng)措施，包括(一)預(yù)防篩檢--及早發(fā)現(xiàn)。

(二)經(jīng)常性防治措施。(三)成立項(xiàng)目處理。預(yù)防篩檢--及早發(fā)現(xiàn)

各項(xiàng)篩檢經(jīng)費(fèi)各主辦單位依權(quán)責(zé)編入年度預(yù)算執(zhí)行。篩檢系指一般性疾病之初步檢測(cè)，因此，倘經(jīng)篩檢發(fā)現(xiàn)需要追蹤檢查者，則并入公共衛(wèi)生政策由衛(wèi)生局或全民健康保險(xiǎn)給付。各校經(jīng)篩檢發(fā)現(xiàn)需要復(fù)檢、追蹤者，學(xué)校健康中心應(yīng)列入項(xiàng)目追蹤及輔導(dǎo)。校園經(jīng)常性防治措施加強(qiáng)辦理校園環(huán)境衛(wèi)生：各校應(yīng)加強(qiáng)倡導(dǎo)并輔導(dǎo)教室及辦公室保持通風(fēng)良好，避免陰暗、潮濕。校園衛(wèi)生教育倡導(dǎo)：各校應(yīng)不定期辦理結(jié)核病防治倡導(dǎo)，相關(guān)倡導(dǎo)內(nèi)容可參閱傳染疾病防治、教育倡導(dǎo)網(wǎng)站：建立校園師生健康咨詢站：學(xué)校健康中心應(yīng)將「師生健康咨詢」列入經(jīng)常性工作，提供身體健康咨詢，并應(yīng)適時(shí)輔導(dǎo)、關(guān)注需要轉(zhuǎn)介醫(yī)療的師生。成立項(xiàng)